ICD的重要功能。VF時對低振幅T波或噪音信號，是ICD必不可少的功能。這些功能在起搏器系統中由于固定的增益感知而難以實現。所有ICD脈沖發生器都是通過自動調整感知閾值VF腔內圖信號，以防止在低感知靈敏度時出現漏感知；同時在感知心室腔內圖信號后，ICD會自動恢復到相對低感知靈敏度狀態，T波過感知（8.14）。治療）ICD裝置。通常，在基礎心律（如竇性心律或心房顫動）R5mVVF時ICDVF感知。，0.15mV皮下植入裝置可進一步增加感知靈敏度。感知靈敏度最大時于膈肌或胸肌的肌電位可引起不恰當的ICD放電治療。這個問題在心更為常見。通常，如果之前出現過患者咳嗽或肌肉拉伸導致ICD的做刺激手法如用力的握手、Valsava動作或深呼吸時，觀察心室腔內電圖來證實。防止ICD過感知有一系列的策略，包括降低脈沖發生器的最大感知靈敏度、降低心動過緩的起搏頻率、增加傳導時間感知算法的過于激進，T波過感知而引起的雙重計數是現代脈沖發生，55的更清楚的腔內電圖的來源對心律失常尤其是不合理的治功能的腔內電圖見圖8.16。雙腔ICD中，心房信號的記錄可簡化心律失常的鑒別（8.17）。ICDICD機殼之間記錄的ICD是如何理解這些信號的。VS代表心室感知活動。雙腔ICD右室起搏/感知導線斷裂后的腔內電圖*代表近場通道Atip-ring：心房近場通道；AP：心房起搏；AS：心房感知；FS：VF區心室感知；RVtip-ring：右室近場雙極信號；VP：心室起搏；ICD能有效感知自身心腔內電活動并ICD要求，必須里出現一定比例（75%）RR間期短于室顫識別間期（圖速的誤識別和治療。事實上，最近有研究表明，延長ICD的識別時CRT-D顯示的多形性室速伴有分離的雙腔腔內電圖，機器給予（VS）的雙室起搏伴室性早搏。第二個BV（BV/VS）較第一個BV（來源：SwerdlowCD,HayesDL,ZipesDP.Cardiacpacemakersandcardioverter-defibrillators.InBraunwald’sHeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine,9thEdition,BonowRO,LibbyP,MannDL,ZipesDPandBraunwaldE,eds.Philadelphia:ElsevierSaunders,2013.ReproducedwithpermissionofElsevier.）ICD（FVT200-250ms），心房和高電壓腔內電圖（右室線圈和機ATPTP標記）。抗心動過速起搏之后，心動過速心率加速并變為多形性。機器重新識別為VF，并開始進行電容器充電（VF，放電治療）。在中間快結束時，ICD充電完成，以紅色框中VF，但之后又終止。此時SwerdlowCD,HayesDL,ZipesDP.Cardiacpacemakersandcardioverter-defibrillators.InBraunwald’sHeartDisease:ATextbookCardiovascularMedicine,9thEdition,BonowRO,LibbyP,MannDL,ZipesDPandBraunwaldE,eds.Philadelphia:ElsevierSaunders,Reproducedwithpermissionof行。Theyapplyoverarangeofparameter,theSVTlimit.SVT-VT的鑒別算法根據感知的間期關系和感知到的心室腔VTSVTICD中相應算法實施的具體細節。5-9為雙腔ICD中根據關系所設定的算法。算法10為雙腔ICD心室腔內電圖形態學鑒別算法認為，SVT腔內圖形態特點和ICDVT的腔內圖形態則有明顯不同這是單腔ICD中唯一能正確區分所有SVT的算法，包括突發且規律1:1傳導的SVT或心房撲動。因此，這種鑒別ICDICD單心腔鑒別算法的基石，同時也是2、將的模板構建量化標準并在ICD中8、最終根據腔內心電圖與模板的匹配程度來確定心動過速是SVT還VT38EGM來源、信號濾過方法和時間校正方式以及量化方式的具體細節的不同而不同。圖8.21為上述鑒別診斷ICDEGMICDEGM的EGMEGM形態的微小改變不敏感。通常，EGM的頂峰常作為校正的基準線。校EGM無法與模0%，那么說明有校正錯誤存在。 SVT和VT的鑒別算V=A（ 率）（頻率+室速頻率＞170bpm+VV（穩定性房顫（節律不穩定 整VV突發 鑒別室速（發作突然）和竇（發作頻率逐漸增加心室腔內圖形態鑒別室速與室上速（基礎心律腔內圖不同鑒別室速和室上速（

VTVTVT+ + 度ICD）

頻率比 V>AVT診斷成立（雙腔算法的心房感知不良或遠場R波 基石 感知會干擾判+分 分離常提示室 室速1：1室房逆傳；房顫++模 鑒別基于 形態的室速1:1心動過速可能誤 +

鑒別基于突變的心室率與AV間基礎心律為心室起搏時可

識別錯

起搏別依賴 間期模式的

有致心律失常作 形態學算法的鑒別流程。A圖：竇性心律時的電擊通道（線圈-機殼B圖：室性心動過速（VT）C圖：室上性心動過速（SVT）。詳細內容見A圖，該算法工作原理：比較心動過速時和在ICD中竇性心律VT時則有顯著差異。B圖，ICD通過比8VT。（來源：RhythmID,BostonScientificCorporation.ReproducedwithpermissionofBostonEGM（如ICD植入后導線周圍膿變，出現新的束支阻滯）、模板時存EGM截尾當記錄的EGM振幅超過可記錄的EGM的增益范圍便會出現EGM截尾（切峰），這通常是由于患者的改變所致。EGM最高頂點校正形態特征錯誤通常發生于心動過速EGM的某個形態特征與模EGMEGM與形EGM0%。ICDEGMSVTICD有可能在快心房電擊治療后，ICD會在數秒內重新確定心律是否為竇性，并恢復至EGM30s至數EGMICDSVT診斷為8.4原 解決措模 基礎EGM的改在室早二聯律或束支傳導阻滯時模EGM振幅切 振幅增益最大范圍不

時間校正錯 校正程序發生錯 制定特異性的算法（參考

傳 快頻率時出現心室內傳導改

3/8）SVT電擊后不久出現SVT電擊后EGM形態改變 VT反復錯誤診斷，則程控其他的單腔鑒別單極性記錄分析形VTSVT

PR形態學算法鑒別不成功。A圖：時間校正錯誤。B圖：線圈-機殼電EGM態形態分析）VTVF。這種鑒EGMT波的過感知。。EGM過速和模板的EGM寬度。如果心動過速EGM寬度明顯寬于模EGM。VV間期規律性（VV間期穩定性或“穩定性”）的判定可以區別律失常藥物的情況下，VV間期規律性判斷可以鑒別出心室率小于IcVV間期不規律的單形性59,61，因為觸發室速的早搏不會像竇速起始時有一個從竇速區至室速區的加速過程。但單獨使用這種鑒別方式，對于在SVT發作期間出現的VT或突然出現起始頻率低于VT區的VT則無法有效識別。對于后者，ICD將誤認為該心動過速為逐漸加速到VT區的心律失ICDICD鑒別算法的基石，也是大部分ICD雖不是首選，但也將這種比較方式作為明確的子鑒別診斷ICDSVTVT算法中最薄弱的環節。A/V。和室性頻率相近的VT分離鑒別算法可以在任何SVT過程中識別VT的發作，但會誤將AF認為分離。關系的鑒別算法。以識別具有固定關系的心房和心室，同時還能識別2:1下傳的心房撲動心腔的算法通過辨別心動過速是于心房還是于心室來鑒別具有1:1關系的VT和SVT。植入ICD的患者，大部分結或折返性心動過速都可以進行消融治療。突發的SVT個進入VT區的心室之間出現的一個房性自身。相反，自發性VT的起始在上述間期內無心件雙腔ICD的突發性算（竇AV和VV621:1AVVTVT1:1VT。但問題是，如果基礎心律為心室起搏（如所有CRT-D），這種鑒別算法和單腔雙腔ICD中的心房算法雖然在單心室腔的鑒別算法中，心件之法中。然而，當房性快速性心律失常存在時，心房頻率（AA間期）VT的識別不良。由于心室房空白期（PVAB）的影響，SVT被誤診斷為VT。右90msPVAB內（標記通道內頂部的粗短黑線）。右邊頂部的圖顯VT，而后抗心動過速起搏（ATP）出現誤識別。下方的圖中*ICD正在充電，閃電的標識（HV）代表650-V的電擊。、RP波振幅相對較低或心室腔內電圖出現足夠晚PVABFFRW過感知在使用房室分離下傳比或心動過速的任意一種鑒別方式時，都可能FFRW的心房電極。、雙腔ICD中遠場R波過感知。右心耳的心房電極和的心室電FriedmanPA,RabinsteinAA.Prolongedrhythmmonitoringforthedetectionofoccultparoxysmalatrialfibrillationinischemicstrokeofunknowncause.Circulation2011;124:477-486.ReproducedwithpermissionofWoltersKluwerHealth）對側心腔的反應可以鑒別出具有1:1關系的心動過速性質“起ICD中。入ICDICDVT8.3。另外，主動鑒別診斷方式在將對該富有心律的鑒別診斷步驟見表8.3。雖然各鑒別方式的組合VTSVTVTAFVT進行（例如穩定性算法），SVT鑒別的特8.25（房率，ICDVT，那么便進行額外AFAF的AF鑒別其中，V=A的鑒別分支是先診斷1:1的頻率然后通“心動過速心腔（鑒別VT和突發的AT）兩種方法。使用單腔算法VT無法識別，但形態學鑒別算法可大大減少這一的發生，并能鑒別出單腔算法無法識別的小于20%VTV<A的鑒別分支是鑒別出房顫/VT形態學鑒別算法起著重要作用，并且可另外根據分離鑒別出2:1AF伴差異性傳導。A心房頻率是否否心房頻率＞200bpm 是是VTB雙腔ICD室上速(SVT)-室速(VT)鑒別算法的流程圖。A圖Boston源：A圖BostonScientific公司，已；B圖：St.JudeMedical公基于心動過速持續時間的安全保護措施如果心律失常達到一定的控的功能而治療。前提是VT持續滿足心室率的頻率標準，短陣VT區以下。。591310%SVT5-1067ICD中，上VTVF區，可單獨程控。但它的實際使用效果是SVT-VT的鑒別算法：性能和臨床意義ICD中的心動過速和超過SVT上限后不再進行鑒別診斷的心動ATP治療臨床你結果更加VTVT更SVT-VT54,68，但很難確定具體哪些差異導致最終的研究結論。在單腔形態學鑒別診斷方法出現之前，雙腔ICD鑒別方法較單腔能更好的鑒別SVT和VT，目的是為了減少不恰當的治療和避免VT的不識別。多種研究比較了單腔和雙腔鑒別SVT和VT的方法。 ICDSVT-VT（2）2009年一項隨機“benchtesting”對照研究顯示，使用先前已記SVT（AF），雙腔鑒別方式無明SVT69。此外，目前規范化使用β-SVT發作時的心室率。上述因素結合在一起，再加上形態學鑒別方式，選擇的一級預防的不太可能從雙腔SVT-VT鑒別方式中更加獲益。有稱，在二級預防中，尤其是存SVTVTVTSVTS。一些對比研究使上述結論更加復雜化，這些研68。ICDICD所不具備的功能，包括雙腔起搏算法（在竇房結病變中最小化右室起搏）、AFICD8.268.278.28。SVTVTSVTVTSVT不恰當治療的解決方式之一。器械方面包括合理程控心動過速頻率和持續時間。非器械方面包括β-電極。在慢頻率（VT）區，SVTVT鑒別方法應更具有特異性；8.5ICD

二級預 一級預策略 策略 策略程控的心室率VT170-170-167-次以上持續時間10-SVT-VT有ATP×2-有ATP×2-

電擊：最大療程控的心室率188-200-182-持續時間99SVT-VT鑒別診 ATP×1-

ATP×2-

ATP×1-

能量或根據能量或根據程控的心室率持續識別時間99SVT-VT否否否治 最大能量電

$如果最慢的VT頻率5SVT的3EGM會被VT，但根據EGM的匹配程度（最底部的圖中顯示其大于最EGM7個單形VTSVT。對心房率和心10VT（右圖底部）。EGMEGM明顯不同。B圖顯示中等程度的右束支差異性傳導使得形態匹配度介于40%-60%，70%的最低匹配閾值。ICDICD裝置通常由電生理醫生植入，一般不需在手術室全麻進行。隨是全身麻醉還是局部麻醉，基本的ICD手術程序都是相同的。術中ICD時應使用監護器監測患者電生理參數、心律、血壓及呼ICD裝置和電極導線。脈