（優選）腸內營養支持及并發癥的防護本文檔共45頁；當前第1頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養（EnteralNutrition,EN）定義：經胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養基質及其它各種營養素。

本文檔共45頁；當前第2頁；編輯于星期六\15點30分EN的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進行管飼;1901年Einborn發明十二指腸管;1918年Anderson/1942年Bisgard經胃造瘺置管至空腸;1957年Greenstein等為宇航員開發要素腸內營養液;1973年Delany介紹空腸造瘺;1979年，Ponsky和Gauderer首次報道經皮內鏡下胃造口術近年來，出現腹腔鏡下空腸造口術本文檔共45頁；當前第3頁；編輯于星期六\15點30分內毒素及細菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害）

內毒素&細菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結局的影響：費用↑住院時間↑GALT本文檔共45頁；當前第4頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養的優點保護腸粘膜屏障本文檔共45頁；當前第5頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養的優點符合生理易于消化吸收抗原性弱營養全面價格低安全并發癥少方法簡便本文檔共45頁；當前第6頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養適應癥

高代謝疾病:燒傷/創傷、感染吞咽和咀嚼困難、意識障礙或昏迷消化道瘺短腸綜合癥炎性腸道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病糾正和預防手術前后營養不良其它特殊疾病：肝功能不全、腎衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病等本文檔共45頁；當前第7頁；編輯于星期六\15點30分燒傷營養的必要性◆燒傷病人代謝率相當于正常人的2-2.5倍◆大于70%燒傷靜息能量消耗（REE）為正常人的2倍◆70%燒傷24h蒸發熱1392kcal◆尿氮排出增加2-3倍（正常成人每天排出尿氮10g左右）◆創面失氮（可按尿氮1/3估計)燒傷病人的營養需要本文檔共45頁；當前第8頁；編輯于星期六\15點30分成人燒傷能量攝人公式創傷病人營養支持實用處理指南指出：燒傷面積超過20％一30％的病人，可以用任何現有的公式來估計患者的基本能量需求在國內，第三軍醫大學提供的公式較接近靜態能量消耗值，有一定臨床指導價值。燒傷成人能量攝入(KJ／d)=4184×體表面積（㎡）＋104.6×TBSA%本文檔共45頁；當前第9頁；編輯于星期六\15點30分燒傷病人營養支持的目標

1.改善營養狀況

2.促進創面愈合

3.二周正氮平衡

4.六周恢復體重本文檔共45頁；當前第10頁；編輯于星期六\15點30分治療手段—胃腸內營養為主胃腸外營養為輔營養途徑的合理選擇平均每天胃腸內營養獲熱2500Kcal和19g氮占全天營養量的三分之二

燒傷病人的營養需要本文檔共45頁；當前第11頁；編輯于星期六\15點30分本文檔共45頁；當前第12頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養禁忌癥由于衰竭、嚴重感染及手術后消化道麻痹所致的腸功能障礙完全性腸梗阻無法經腸道給予營養，如高流量的小腸瘺各種腸內營養入徑（鼻—胃—腸、胃—空腸造口等）的特殊禁忌存在違背倫理學的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者本文檔共45頁；當前第13頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養制劑要素膳無需消化，易吸收，無渣。如氨基酸為氮源的愛倫多，維沃；短肽為氮源的百普素、百普力非要素膳用于胃腸功能較好，優選膳食纖維制劑。如勻漿膳；整蛋白為氮源：含牛奶配方，無乳糖配方，含膳食纖維配方（能全力，瑞先）組件膳以彌補完全膳食對個體差異的不足，如蛋白質組件；脂肪組件；糖類組；維生素組件；礦物質組件特殊膳糖尿病用膳食：瑞代、益力佳；免疫增強型膳食：瑞能（腫瘤病人）；高能量整蛋白：瑞高本文檔共45頁；當前第14頁；編輯于星期六\15點30分本文檔共45頁；當前第15頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養并發癥胃腸道并發癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、便秘、胃潴留代謝并發癥：脫水、高血糖、低血糖、高血鉀、低血鉀、維生素及微量元素缺乏、肝功能異常感染并發癥：吸入性肺炎（預防、治療），管飼污染、輸液器械管道污染、造口旁皮膚污染機械并發癥：鼻、咽及食管損傷、喂養管阻塞、喂養管拔出困難、造口并發癥精神心理并發癥：焦慮、消極態度本文檔共45頁；當前第16頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養并發癥之一管飼預防堵管的護理本文檔共45頁；當前第17頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養有創置管技術根據創傷大小，再分為微創(內鏡協助，如PEG、PEJ)和外科手術下的各類造口技術無創置管技術主要指經鼻胃途徑放置導管,根據病情需要，導管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中管飼途徑

本文檔共45頁；當前第18頁；編輯于星期六\15點30分本文檔共45頁；當前第19頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養管飼的選擇原則

滿足腸內營養需要

1置管方式盡量簡單、方便

2盡量減少對患者損害

3患者舒適和有利于長期帶管

4LOGO本文檔共45頁；當前第20頁；編輯于星期六\15點30分導管堵塞的原因原因外露段扭曲折疊、腸內段反折宣教不到位、未及時巡視、缺少臨床經驗輸入速度過慢、經管給予不適當的藥物、膳食殘渣和粉碎不全的藥片碎片未按時沖管導管固定不牢、異位喂養管內徑小、營養液過于粘稠本文檔共45頁；當前第21頁；編輯于星期六\15點30分針對導管堵塞，防大于治,推薦意見1.使用腸內營養泵恒溫下以穩定、勻速輸入穩定濃度的營養液。2.逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/L。3.盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射。4.連續飼食時，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式沖管一次；藥物及飼管輸入前后應以10～30ml溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險。本文檔共45頁；當前第22頁；編輯于星期六\15點30分針對導管堵塞，防大于治,推薦意見5.一旦發現堵管，應及時用20ml注射器抽溫開水反復沖吸。6.妥善固定，定期更換喂養管可有效預防堵管的發生。本文檔共45頁；當前第23頁；編輯于星期六\15點30分本文檔共45頁；當前第24頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養并發癥之二誤吸的預防與護理本文檔共45頁；當前第25頁；編輯于星期六\15點30分誤吸之背景誤吸屬于感染性并發癥，是最嚴重的并發癥之一誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質從咽進入氣管的過程。這些物質可以是固體，如食物或異物；也可以是液體，如血液、唾液或胃腸內容物。嘔吐或反流是胃內容物誤吸的原因。本文檔共45頁；當前第26頁；編輯于星期六\15點30分誤吸之背景據報道，一般發生率為1%左右；氣管切開或插管病人可高達3%；鼻飼管使用不當導致的吸入性肺炎為10%-43%，誤吸導致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，一旦形成ARDS，病死率為40-50%。掌握誤吸發生的風險因素及護理對策，幫助患者做到安全喂養，可減少吸入性肺炎的發生，縮短病人的住院時間,節省病人的費用。本文檔共45頁；當前第27頁；編輯于星期六\15點30分預防誤吸之推薦意見1.意識障礙患者，尤其是神志不清以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發生率。2.推薦鼻飼時若病情允許應抬高床頭30°或更高，并在鼻飼后半小時內仍保持半臥位。3.選擇適宜管徑大小的胃管進行鼻飼：成人可選擇14號胃管。4.推薦延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端達到胃幽門后。本文檔共45頁；當前第28頁；編輯于星期六\15點30分預防誤吸之推薦意見5.推薦采取低流速、勻速喂養方式進行鼻飼。6.推薦通過加熱使營養制劑恒溫。7.每4小時測定胃內殘留量，胃殘余量大150ml，應延緩EN使用。8.優先選擇螺旋型鼻胃管的應用。9.檢查有無腹脹、反流等誤吸危險因素，聽診胃腸蠕動1次/4h。10.腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力。本文檔共45頁；當前第29頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養并發癥之三腸內營養胃潴留的預防與護理本文檔共45頁；當前第30頁；編輯于星期六\15點30分胃潴留之背景胃潴留是指以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合癥，系胃張力減退，蠕動消失所致，表現為上腹飽脹，返酸噯氣，嘔吐膽汁及食物等。當患者遭受創傷、手術、嚴重感染等打擊以后，胃腸道首先受累，其蠕動減慢，排空延遲，消化吸收功能障礙，容易導致胃潴留.胃潴留后易引起返流、誤吸致吸入性肺炎而加重病情。本文檔共45頁；當前第31頁；編輯于星期六\15點30分預防胃潴留之推薦意見1.重癥患者在接受腸內營養（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到30-45度。2.在腸內營養開始，及達到全量前，應檢查有無腹脹，聽診胃腸蠕動1次/4~6h。3.經胃喂養的患者第1個48h內應每4h檢測胃殘留量，達到喂養的目標速度后或使用小口徑的胃腸管可每6-8h一次。4.胃內殘留量＞200ml，可應用促胃腸動力藥物。本文檔共45頁；當前第32頁；編輯于星期六\15點30分預防胃潴留之推薦意見5.可以考慮通過留置幽門后喂養管進行喂養。6.對重度顱腦創傷患者，宜選擇經空腸實施腸內營養。7.經幽門后喂養的患者出現胃潴留時，可同時經胃置管減壓，繼續腸內營養。8.氧供不足情況下腸道喂養則可加重腸粘膜缺血，血流動力學穩定，乳酸>2mmol/L時，應暫停EN。本文檔共45頁；當前第33頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養并發癥之四血糖調控與護理本文檔共45頁；當前第34頁；編輯于星期六\15點30分血糖調節之證據危重癥患者由于胰島素抵抗等因素常伴有應激性高血糖。腸內營養病人由于吸收不均衡等原因可導致血糖波動，高血糖及血糖差異度過大和病死率密切相關，合理的腸內營養支持結合血糖調控已成為改善腸內營養患者預后、提高生活質量的一個重要環節。本文檔共45頁；當前第35頁；編輯于星期六\15點30分血糖調節之推薦意見1.對應用腸內營養的患者，尤其是危重癥患者，應密切監測其血糖波動情況，控制目標血糖控制在6.1～10mmol/L范圍。2.危重患者使用持續靜脈胰島素治療優于皮下給藥。3.血糖的監測可采用動靜脈血糖和/或快速末梢血糖。4.腸內營養開始后的12～24h，在血糖控制于目標血糖之前必需每0.5～1h監測末梢血糖或動靜脈血糖。5.選擇低碳水化合物營養制劑可有效控制血糖。本文檔共45頁；當前第36頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養并發癥之五腹脹、腹瀉、腸蠕動亢進與管飼喂養有關與管飼喂養無關本文檔共45頁；當前第37頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養并發癥之五與管飼喂養有關的腹脹、腹瀉、腸蠕動亢進原因（1）纖維攝入不足（2）快速灌注（3）微生物污染（4）高滲配方（5）碳水化合物吸收不良（6）不耐受乳糖（7）脂肪吸收不良（8）胃排空迅速（9）冷的營養液本文檔共45頁；當前第38頁；編輯于星期六\15點30分腹脹、腹瀉、腸蠕動亢進之預防與處理

（1）應用含纖維配方（2）從小劑量及低濃度的腸內營養液開始實施，滴速由低到高（3）操作衛生、規范（4）盡可能用等滲配方或將營養液稀釋至等滲（5）應用水解程度高的營養液（6）應用不含乳糖的營養液（7）應用低脂營養液（8）將營養液稍加熱本文檔共45頁；當前第39頁；編輯于星期六\15點30分腸內營養并發癥之五與管飼喂養無關的腹脹、腹瀉、腸蠕動亢進原因（1）同時進行藥物治療，如抗生素濫用引起的腸道菌群紊亂，假膜性腸炎等（2）低蛋白血癥（血清蛋白低于30g/L），引起腸黏膜萎縮（3）胃腸道功能障礙或其他疾病本文檔共45頁；當前第40頁；編輯于星期六\15點30分腹脹、腹瀉、腸蠕動亢進之預防與處理

（1）停用可能引起腹瀉的藥物（2）靜脈補充白蛋白以糾正低蛋白血癥，同時從小劑量及低濃度的營養液開始進行腸內營養，使患者逐漸適應（3）必要時補充胰酶；改用要素配方；加用腸外營養直至充分耐受腸內營養本文檔共45頁；當前第