安全防護用具、機械設備、施工機具及配件進場查驗登記表工程名稱：型號序號 名稱規格

施工單位:許可數量 合格證號 檢驗報告結論 驗收人 驗收日期證號工程負責人： 專職安全員： 專 業 監 理 :填表人：

填表日期：

年月日工程部選購、租賃的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件，應當具有生產〔制造〕附后，以備查驗。BBAQY2

塔式起重機根底驗收表工程名稱施工單位 工程負責人分包單位

檢查〔測〕工程

分包負責人檢查〔測〕結果 結論塔吊有根底設計方案有根底設計圖，按圖紙放線定位路基允許承載力 kN/m2鋼筋、預埋件是否符合設計要求隱蔽驗收記錄是否齊全預埋件〔螺栓〕定位尺寸，誤差： -1+1樁驗收記錄，地基持力層狀況是否與方案全都根底平臺平坦度根底平臺尺寸暗溝、防空洞、坑〔有、無〕排水溝〔有、無〕高壓線〔有、無〕混凝土強度〔附試驗報告〕強度等級是否符合要求根底頂面標咼是否符合要求根底水平度誤差，L%0驗收結論：年月 日使用〔施工、總包〕單位

產權單位 安裝單位單位技術負責人：工程技術負責人：工程經理：監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日建設單位意見：建設單位工程負責人：BBAQY3塔式起重機安裝驗收表年月日工程名稱施工單位工程負責人安裝單位安裝資格狀況檢測單位檢測報告編號設備名稱規格型號 編號安裝冋度m回轉半徑 m 最大起重量安裝時間年月 日 驗收時間年月日檢查項目

檢查內容與要求起重機械根底〔隱蔽工程〕驗收記錄

實測實量實查

驗收結果-一-

塔式起重機垂直度測量記錄資料部經審批的安裝〔撤除〕方案分 有健全的安全治理制度和崗位責任制有荷載警示標志牌，限載標志牌，操作規程牌，驗收合格牌司機、指揮人貝已承受技術交底、持證上岡資料各構造防腐好，主要受力構件斷面腐蝕深度應不大于原尺寸的10%;各部連接螺栓、銷、軸緊固牢靠-二二 安全防護裝置安裝齊全分1/1000,舊機偏差不大于3/1000，根底無積水減速機構無明響、無漏油，各剎車裝置靈敏牢靠

聯軸器無裂紋，聯結牢靠，運行無異響三 各滑輪、滾輪完好，無過度磨損分鋼絲繩潤滑良好，符合國家安全使用規定吊鉤不得有裂紋，不得焊補，磨損和變形不得超標準安全距塔機金屬構造任何部位與架空輸電線的安全距離應符合規定，否則應有牢靠的離防護防護四路安全五裝置檢測結論驗收結論

塔機設專用電箱，由專用電纜供電，進線端設斷路器，垂直輸送電纜應按規定間隔固定；避雷線的接地符合標準要求；主電路、掌握電路的絕緣電阻符合標準要求力矩限制器、起重量限制器、回轉限位靈敏牢靠起上升度限位器、變幅小車行程限位器靈敏牢靠吊鉤防脫鉤保險裝置和卷筒保險裝置完整牢靠〔附檢測報告〕驗收人 施工〔使用〕單位 產權單位 安裝單位簽名 單位技術負責人： 單位技術負責人：監理單位意見：

年月 日

年 月 日 年 月 日建設單位意見：工程總監理工程師：BBAQY4

年 月 日 工程負責人： 年 月 日起重吊裝安裝驗收表工程名稱施工單位分包單位安裝單位

工程負責人分包負責人安裝資格狀況檢測單位序號 檢查檢查內容與要求工程施工單位有專業資質，作業人貝持證上岡資料部分有施工方案，針對性強，審批手續完備有安全操作規程及安全技術交底記錄

資質證號

驗收結果起-二 重二

起重機符合施工方案要求經檢測合格機超高限位器、力矩限制器、臂桿幅度指示器、吊鉤保險裝置符合要求應符合作業工藝要求規格尺寸通過設計計算確定，并經上級技術部門審批三 起重扒桿材料、尺寸及組裝形式符合設計并經檢測合格經1.2倍額定荷載試吊確認符合要求鋼絲繩、纜風繩、地錨等符合施工方案要求檢測結論 〔附檢測報告〕驗收結論總包單位 分包單位 出租單位 安裝單位驗收人簽名年月曰 年月曰 年月曰 年月曰監理單位意見:建設單位意見：BBAQY5工程名稱施工單位監理單位安裝單位機具安裝位置

專業監理工程師： 年 月 日工程負責人： 年 月 日施工機具安裝驗收表工程負責人工程總監安裝資格狀況驗收日期序號 檢查工程

檢查內容與要求

驗收實測實量實查結果平-一-刨

刀片和刀片螺絲的硬度、重量必需全都，刀架夾板必需平坦貼緊，合金刀片焊縫的高度不得超出刀頭，刀片緊固螺絲應按入刀片槽內，槽端離刀背不得小于10mm平刨必需單獨使用一臺電動機，不得與其他機械合用一臺電機漏電保護開頭靈敏、匹配，保護接零符合要求掛設安全技術操作規程牌鋸片必需平坦，不應有裂紋，鋸齒應鋒利，不得連續缺齒兩個鋸盤護罩、分料器〔鋸尾刀〕、防護擋板安全裝置齊全有效-二二 圓盤鋸傳動部位防護罩齊全結實操作必需用單向密封式電動開關漏電保護開關靈敏、匹配，保護接零下確牢靠掛設安全技術操作規程牌鋼筋機械包括：鋼筋切斷機、鋼筋彎曲機、鋼筋冷拉機、預應力鋼筋拉伸機、鋼筋調直機等鋼 機械的安裝必需穩固，保持水平位置三筋 傳動機構間隙符合要求，齒輪嚙合和滑動部位潤滑良好，運行無異響，外露傳三機械 動局部有防護罩室外安裝應有防雨棚，機旁應有存放材料、半成品的場地。場地兩端外側應有防護欄桿和警告標志漏電保護開關靈敏、匹配保護接零正確牢靠四 攪 機體安裝和作業平臺平穩，有防雨操作棚拌拌傳動部位有防護罩，離合器、制動器、鋼絲繩等符合規定機操作手柄有保險裝置料斗保險掛鉤齊全完好掛設安全技術操作規程應設置專用開關箱，保護接零正確牢靠，漏電保護器靈敏、匹配BBAQY5

施工機具安裝驗收表〔續表〕序號 檢查工程

檢查內容與要求

實測實量實查

驗收結果電焊機應設置專用開關箱，裝置隔離開關、自動開關、漏電保護開關，弧焊機防觸電保護器靈敏牢靠一次側電源線不應大于5m，進線處必需設置防護罩五 電焊機潛六 水泵

電焊機露天放置應有防雨棚焊把線接頭不得超過3處或絕緣老化保護接零正確、牢靠掛設安全技術操作規程潛水泵應絕緣牢靠設置專用開關箱。 漏電保護器額定漏電動作電流不大于15mA、動作時間0.1s并靈敏牢靠保護接零正確牢靠有產品質量合格證機組成員有安全培訓上崗證，操作手有特別工種證距離四周高壓線在安全操作距離內機械性能良好，符合說明書中技術指標打 機械修理保養準時并做到調整、緊固、潤滑、防腐、清潔好七 樁 安全防護裝置齊全有效機傳動部件連接牢靠，運行良好監測指示儀表警報器、照明燈完整無損超高限位裝置齊全牢靠打樁機應設專用電箱，漏電保護器靈敏匹配，接零保護正確掛設安全技術操作規程檢測結論驗收 總包單位 分包單位 產權〔出租〕單位 安裝單位主體 年月曰 年月曰 年月曰 年月曰簽名簽名監理單位意見：蓋章專業監理工程師：年月日建設單位意見：工程負責人：年月日BBAQY6

移動式鋼平臺驗收記錄工程名稱重慶百吉四興機械廠食堂及倒班樓工程施工單位重慶順祿建筑工程負責人江泓監理單位重慶海發監理建設工程總監段華強施工執行標準及編號安裝驗收部位：序號檢查工程 檢查內容與要求 實測實量實查 驗收結果施工-一-萬案

卸料平臺有無設計計算和審批方案平臺的型鋼材質與焊接必需符合設計要求鋼管及扣件有出廠質量合格證，無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕-二二材質

制作平臺的吊環，夾具，鋼絲繩是否符合要求制作平臺的吊環，夾具，鋼絲繩是否符合要求平臺竹跳板的鋪設是否符合要求三 安裝

卸料平臺兩側搭設不低于 1.2m高的防護欄桿和擋腳板是否按規定懸掛限重標牌驗收結論:體

施工單位意見： 監理單位意見： 建設單位意見：章BBAQY7

專業監理工程師：年月曰 年月 懸挑式腳手架驗收表

年月 日工程名稱施工單位監理單位施工執行標準及編號驗收部位：

工程負責人工程總監搭設高度： m 材質型號：序號檢查工程

檢查內容與要求

實測實量實查

驗收結果施工單位有專業資質，架子工經培訓持證上岡架-二 體二 穩

有施工方案，具體和指導性強有設計計算書，審批手續完備腳手架分段搭設分段驗收，資料齊全有安全操作規程及安全技術交底記錄外挑桿件與建筑構造連接米用焊接或螺栓連接， 不得米用扣件連接懸挑梁安裝符合設計要求定 立桿底部結實架體與建筑構造拉接，垂直不大于二步，水平不大于三跨1.218cm高的擋腳板三

架體外側用密目式安全網嚴密封閉腳手板滿鋪、結實，不得有探頭板作業層下用平網嚴密防護四四何載腳手架荷載不得超過規定驗收結論：年月日施工單位意見：監理單位意見：建設單位意見：驗收主體簽名蓋章監理工程師：工程負責人：年月日年月日年月日BBAQY8

吊籃腳手架驗收表驗收部位：序號

工程名稱施工單位

檢查內容與要求

m 材質型號：實測實項目負責人 驗收結果安裝單位施工單位有專業資質，架子工經培訓持證上岡

工程負責人資料部-一-分

，有設計計算書，審批手續完備格提升和作業前有安全技術交底記錄

工程總監有安全操作規程-二二

挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置有效安全裝吊籃組裝符合設計要求置 電動〔手動〕葫蘆使用合格產品，保險卡有效，吊鉤有保險吊籃保險繩有效腳手板材質符合要求，滿鋪，不得有探頭板三

吊籃外側立網封閉護 吊籃平臺寬0.8~1m，長度不宜超過6m,吊籃與建筑構造有緊固措施單片吊籃升降兩端有防護兩片吊籃連在一起同時升降有同步裝置多層作業有防護頂板多層作業有防護頂板四荷載施工何載符合設計規疋吊藍使用前經荷載試驗合格驗收結論年月日安裝單位施工單位監理單位建設單位企業技術負責人：工程經理：工程總監：工程負責人：驗收主體簽名專職安全員：專職安全員：年月日年月日年月日年月日BBAQY9

模板工程驗收表工程名稱施工單位監理單位施工執行標準及編號

工程負責人工程總監驗收部位:序號 檢查工程安全-一-施工

層咼: m 安裝日期:檢查內容與要求模板工程專項安全施工方案〔或設計〕審批手續完備有效并依據混凝土輸送方法制定有針對性安全措施水平混凝土構件模板支撐系統咼度超過 8米，或跨度超過18米，施工總荷載大于 10KN/M2，或集中線何載大于15KN/M的模板支撐系統已組織專家論證。支架模板的立柱材料符合方案要求

驗收實測實量實查結果立-二 柱二 穩定三 水平拉桿

立柱根底必需結實，滿足立柱承載力要求立柱底部應鋪設木墊塊，鋼管立柱應承受底座構件立柱間距、接頭符合標準和方案要求立柱與支撐模板的木坊或鋼坊要有牢靠連接符合標準和方案要求與剪刀撐支撐主梁的立柱必需按方案〔設計書〕中確定和加密間距搭設，并在立柱的兩側邊設置剪刀撐。四 附著支承

模板上承受的荷載不得超過設計規定值。機構 模板上的物料必需均勻擺放模板及其系統在安裝過程中，必需設置防傾覆的固定設施五作業環境高支模施工現場應搭設工作梯、作業人員不得爬支模上下高支模上高空臨邊有足夠操作平臺和安全防護高支模上高空臨邊有足夠操作平臺和安全防護垂直穿插作業上下應有隔離防護措施六方案中的其他要求驗收結論：年月日施工單位監理單位專業監理工程師：建設單位工程經理：驗收主體簽名蓋章專職安全員：年月日年月日年月日BBAQY10

臨邊洞口防護驗收表工程名稱工程名稱施工單位工程負責人監理單位工程總監形象進度防護責任人檢查內容與要求實測實量實查驗收結果有臨邊和洞口防護方案，做到防護標準化、標準化、工具化-一-資料實際防護與圖紙或方案相冋電梯井口必需設防護欄桿或固定柵門電梯井內應每隔兩層并最多隔 10m設一道安全網-二洞口防二 護20~50cm洞口已用蓋板防護并固定50~150cm洞口周邊用鋼管做防護，或用混凝土中鋼150cm以上洞口已用鋼管做防護欄桿〔能承受1000N拉力〕，洞口用安全平網封閉防護欄桿應由上下兩道橫欄桿柱組成，上桿離地咼1.0~1.2m,,下桿距地高度0.5~0.6m基坑周邊固定時，鋼管插入地面50~70cm，鋼管離三臨邊防邊口距離大于50cm護在混凝土樓面、屋面或墻面固疋時，可用預埋件與鋼管或鋼筋焊牢欄桿下邊設置18cm擋腳板四防防護到位，沒有漏防并符合要求護護落實責任人，常常性檢查整改并有記錄質量欄桿柱的固定及其橫桿的連接，在桿件的任何局部都能承受任何方向的1000N外力驗收結論：年月日施工單位監理單位建設單位工程經理：工程總監：工程負責人：驗收主體簽名蓋章專職安全員：年月日年月日年月日BBAQY11

施工現場臨時用電驗收表施工執行標準及編號工程名稱施工單位監理單位

工程負責人工程總監檢查工程

檢查內容與要求

實測實量實查 驗收結果-一-

外電防護小于安全距離時，防護措施應符合要求，封閉嚴密TN—S系統，工作接地符合要求，專用保護零線的截面不小于工作零線的2.5mm2的絕緣多股銅線，且為綠/黃雙色線。保護零線與工作零線不混接-二線路架二 設

按施工平面設計布置，按規定架空敷設，架空線路最大弧垂與施工現場地面最小垂直距離 4m。制止與金屬物〔腳手架〕直接纏繞，無拖地現象，電纜米用五芯電纜，埋地符合要求線桿、橫擔設置結實，線間用絕緣隔開，作綁線。線徑合理，無破皮老化

制止使用金屬裸線米用三級配電二級漏電保護， 末級開關箱有漏電保護，且漏電保護參數匹配，實行一機一閘一漏一箱開關箱、鎖、防雨、安全標志、編號齊全，安裝位置恰當、整齊，便利操作，四周無雜物三關箱箱內電器設施完整、有效，參數與設備匹配，配電布置合理，并有標記箱體米用金屬箱，底板用絕緣板或金屬板，不允許用木箱保險絲參數適當，嚴禁用銅〔鐵〕線代替四四現場昭照明與動力線路分開，有專用回路，有漏電保護八、、明燈具金屬外殼作接零保護，室內線路及燈具安裝高度大于有專項臨時用電施工組織設計，內容齊全。有施工用電定期用電五檢杳及電工巡察檢杳，有修理、檢杳記錄治理 有接地、防雷接地電阻測試記錄，參數符合要求六設備用電設備完好，線路、開關等和接地接零，符合安全技術要求驗收結論：年月日施工單位監理單位建設單位工程經理：驗收主體工程負責人：簽名蓋章專職安全員：專業監理工程師：年月日年月日年月日BBAQY12

基坑、人工挖孔樁防護驗收表工程名稱工程名稱施工單位工程負責人監理單位工程總監序號檢杳項檢查內容與要求實測實量實杳驗收結果目根底施工有經審批的專項支護方案資有日常氣體測試記錄-一-有潛水泵修理保養及絕緣檢測記錄料各工種安全操作規程齊全有班組安全活動記錄特種作業人員持證上崗臨邊防護符合要求；上下通道符合要求基坑防-二二基坑施工設置有效排水措施護變形監測積土、料具堆放距槽邊距離符合設計規定按規定進展基坑支護變形監測三每一護壁高出地面25cm及以上井孔周邊有防護欄桿并符合要求部周邊成孔后有蓋孔板防護井內有上下梯，上下聯絡信號明確四送風5m，施工過程堅持送風五井內作井內作業，井上有人監護業井內作業人員必需戴安全帽，系安全帶井內抽水，作業人員必需脫離水面井內抽水，作業人員必需脫離水面已備性能良好的氣體檢測儀器和照明設備六電路配電系統符合標準要求，電箱配置正確機具/、卷揚機應設超高限位保險裝置，并靈敏牢靠施工機具性能完好，并有牢靠的保護接零七設備傳動部位有防護并符合要求安裝符合標準要求驗收結論：年月日施工單位監理單位建設單位工程經理：專業監理工程師：工程負責人：專職安全員：年月日年月日年月日BBAQY13

附看式升降腳手架〔整體提升架或爬架〕驗收表工程名稱工程名稱施工單位工程負責人安裝單位工程負責人施工執行標準及編號驗收部位：搭設高度：m材質型號：序號檢查工程檢查內容與要求實測實量實查驗收結果安裝單位應取得附著升降腳手架搭設專業資質，架子工經培訓持證上崗腳手架搭設前必需編制施工方案，有設計計算書和審批手續-一-資料部有安全操作規程及安全技術交底記錄分各種材料、設備、工具合格證、材質證明防墜裝置有特地的檢查方法和治理措施，并附試驗報告架體高度不應大于5倍層高，架體寬度不大于 1.2m架體支承跨度直線布置不大于5.4m

8m，折線或曲線布置不大于-二架體幾何二 尺寸

架體全高與支承跨度的乘積不大于

110m2架體懸臂高度不大于 6m和2/5架體高度整體架架體懸挑長度不大于1/4受力主框架承受焊接或螺栓連接

3m1/2，單片架不大于水平支架體水平梁米用焊接或螺栓連接的桁架式構造，局部米用扣件腳手架桿件時，長度不大 2m三構

架體各節點桿軸線應匯交于一點；按要求設置剪刀撐架體在吊拉點、附著支承點、升降機設置處、防傾、防墜裝置設置處、架體轉角和斷開處應實行牢靠的加強措施卸料平臺荷載應傳遞到建筑構造上四

穿墻螺栓使用雙螺母，螺紋露出螺母不少于 3扣機構 在升降和使用工況下，每一架體豎向主框架能夠承受該跨全防傾五

部設計荷載的附著支承構造不少于冋一豎向平面內防傾裝置不少于1/3

2套2套，支承點間距不小于架裝置 每架體豎向主框必需設置一個防墜裝置，防墜裝置與提升設備必需分別設置在兩套附著支承構造上提升設備工作性能滿足使用要求。升降吊點超過兩點不得使用手拉葫蘆升降過程平穩牢靠，具有超載各欠載報警停機功能提升裝可分別進展整體和局部提升和下降操作，能有效掌握和高速提升設備的同步性六置相鄰提升點的咼差不大于30mm,整體架的咼差不大于80mm電動升降腳手架掌握系統電源、電纜及掌握柜應符合用電安全要求架體外側用密目安全網封閉安全架體底層滿鋪腳手板并用平網或密目安全網兜底，并設置可折起的翻板七防護作業層外側必需設置1.2m高，上、下兩道欄桿，并設檔腳板架體開口和斷開處必需有牢靠的防止人員和物品墜落措施工程總工程總企業技項驗項收人專職安專簽名年日驗收結論:BBAQY14

施工電梯根底驗收表工程名稱工程名稱施工單位工程負責人驗收工程及標準要求實測數據驗收結論地基的承載力量不小于kN/m2土的干密度g/cm3根底混凝土強度〔并附試驗報告〕根底四周有地排水設施根底地下有無暗溝、孔洞〔附釬探資料〕混凝土根底尺寸〔預埋件尺寸〕和地腳螺栓數量、規格是否符合圖紙及說明書要求混凝土根底外表平坦狀況驗收結論：驗收結論：驗收時間：年月日施工單位安裝單位監理單位建設單位企業技術負責人工程總監：工程負責人：工程經理：驗收人簽專職安全員：名專職安全員：年月日年月日年月曰年月日BBAQY15

施工電梯安裝驗收表工程名稱工程名稱施工單位工程負責人安裝單位安全牛產許可證檢測單位資質證號設備名稱規格型號出廠編號自編號擬安裝咼度m本次安裝咼度m轎廂T人安裝時間年月日驗收時間年月日驗收檢查內容與要求實測實量實查結果起重機械根底〔隱蔽〕驗收記錄施工電梯垂直度測量記錄經審批后的安裝〔撤除〕方案-一-分有健全的安全治理制度和崗位責任制荷載標志牌，操作規程牌，機長、司機、定人定機牌，驗收安全警示牌、驗收合格牌齊全司機已承受技術交底進廠教育準時經培訓，持證上岡資料司機已承受技術交底進廠教育準時經培訓，持證上岡資料各構造防腐好，受力桿件無嚴峻腐蝕各部連接螺栓結實牢靠-二二結構部附墻件安裝間距不大于9m,預埋件、附墻桿件連接結實牢靠分本機要求自由高度應符合要求架體的垂直度偏差不得超過5%o根底平坦，無積水且有排水措施鋼絲繩符合安全使用規定、且繩卡數量不少于3個，有雞心環，滑鞍放置正確，且結實牢靠mm,且無過度磨損三機械部驅動齒輪副嚙隙規定為分 減速機構無異響，無漏油導輪、滾輪調整間隙及磨損符合規定剎車裝置靈敏牢靠電纜是否有破損老化，起升下降是否有死卡現象四電氣部操作盤儀表信號裝置是否齊全完好分防雷接地連接應符合規定，接地電阻不大于10Q電氣設備與金屬構造作保護接零，重復接地電阻小于4Q序號檢查工程序號檢查工程驗收檢查內容與要求實測實量實查結果上下行程限位裝置安裝符合要求，靈敏度牢靠限速器安裝正常，斷電靈敏電磁摩擦片間隙磨損符合規定要求箱籠門、底籠門各電氣機械連鎖開關應齊全，靈敏牢靠門欄開啟五置與安全正常防護底層進出口處有安全防護網，并符合防護要求各樓層通道口，必需裝設防護門及防護圍欄，且須結實，敏捷可靠上下聯絡信號齊備有效，載重量指示器，敏捷牢靠電氣系統、聯鎖裝置、操作系統