血透病人心力衰竭護理查房主講人：XXX時間：20XX年X月病歷匯報相關知識護理問題健康教育目錄CONTENTS概念：心力衰竭：心力衰竭是由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征相關知識急性容量負荷透析間期體重增長過多是糖尿病腎病患者的一項危險因素。慢性容量負荷其他原因持續的高血壓心力衰竭是維持性血液透析患者常見的并發癥，對于糖尿病腎病的患者是最常見的并發癥，也是死亡的主要原因透析病人心衰的原因患者透析期間，因體重增加過多，一次透析脫水不能達到干體重，長期累積，導致體重增加。患者干體重掌握不準確，如換季時衣服增減，患者長胖或消瘦，都會影響患者干體重的準確性。其他原因脫水不能達到干體重，如心臟原因，高齡患者，低血壓患者等。慢性容量負荷干體重掌握不準確尿毒癥患者因肌酐尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析間期攝入過多，而本身又多為無尿或少尿，體重突然增加，導致容量負荷加重誘發急性左心衰竭急性容量負荷過重攝入過多高血壓是血透患者心血管疾病發生率和死亡率增高的最主要的危險因素之一。血液透析患者血壓普遍偏高。持續的高血壓患者服用降壓藥效果不佳，沒及時調整情緒波動，睡眠不佳透析不充分，水鈉潴留010203誘發急性左心衰嚴重的貧血失血感染等原因，透析中大量輸血，輸液造成循環血量增加蛋白質攝入不足或其他慢性疾病導致蛋白質丟失，引起低蛋白血癥伴有心臟器質性病變動靜脈內瘺流量過大，回心血量增加患者情緒不穩定，煩躁，緊張，激動其他原因早期心衰:心衰早期癥狀不明顯，如病人有水腫逐漸加重及體重增加，心率加快，血壓升高，脈壓差大，咳嗽尤以夜間明顯，夜間睡眠不好或憋醒及陣發性胸前發悶等癥狀發生時，應考慮為早期心衰左心衰的典型癥狀：主要表現為血透患者突然感到胸悶，氣促，端坐呼吸，煩躁不安，大汗淋漓，面色蒼白，嚴重時咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及大量濕羅音，心臟聽診可聞及舒張期奔馬律.左心衰竭的臨床表現患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少回心血流量。對誘發原因進行及時了解，穩定患者情緒，防止墜床和導管脫落高流量吸氧，必要時給予20%-30%乙醇濕化吸氧立即給予單純超濾，排除體內水分血流量控制在150-200ml/分，以免增加心臟負擔根據醫囑給予強心和血管擴張藥向患者做好解釋工作，減輕患者的恐懼和焦慮情緒，減輕心臟負擔，降低心肌和耗氧量充分血液透析，嚴格控制水分，對有營養不良和低蛋白血癥的患者應鼓勵其攝入高蛋質飲食心力衰竭的處理防止限制液體過量嚴格限制水鈉攝入，每日飲水量等于前一日的尿量+500ml，保持干體重，對患者說明控制干體重的重要性，使患者自覺監測自己的體重，讓患者充分認識限制水鈉的重要性，使其自覺控制水鈉，透析期間體重增加以不超過干體重的5%為宜重新調整干體重維持性血液透析患者的體重變化受多種因素的影響，因此每次透析時，不要只看重數字的增減，應該認真觀察患者容貌，皮膚皺紋，精神狀態的變化及衣著增減情況，詳細掌握水分出入，尿量多少，食欲，運動量及有無發熱，便秘，腹瀉，嘔吐等具體情況，結合具體情況調整干體重，以免體重下降而超濾不足導致液體過多而心衰

防止及護理對策高血壓也是維持性血液透患者的常見并發癥之一，其主要原因是水鈉潴留，透析不充分，腎素-血管緊張素系統激活及服用降壓藥相對不足等。患者血壓長期處于較高水平，心臟負荷增加，易誘發急性心力衰竭。目前認為控制血壓是降低慢性腎病患者心血管危險的最重要得措施。積極控制高血壓腎性貧血主要是促紅細胞生成素生成減少，缺乏鐵及血液丟失所致，它可增加心臟負擔，如果長期處于貧血狀態亦可導致心衰的發生。在透析護理中，要盡量避免溶血，血液透析溫度小于38°C，透析結束時使用鹽水回血要干凈，盡量減少管路及透析器中血液丟失。另外促紅細胞生成素是目前治療腎性貧血的最有效的方法之一，可減少因反復輸血對患者造成的血液性傳播疾病。及時糾正腎性貧血盧XX，男52歲，由于4年前，因頭暈，納差，乏力，眼瞼浮腫，在本院就診，化驗尿蛋白++++。紅細胞++.Hb:90g/L,測血壓150/90mmHg，初步診斷慢性腎炎。隨在南京區總醫院住院診治。確診為多囊腎伴慢性腎衰。給予藥物保守治療，之后肌酐進行性升高，近期肌酐達800多。病情簡介神清，自動體位，面灰暗。慢性病容，貧血貌。全身無皮疹，各淺表淋巴結無腫大。眼瞼輕度浮腫。雙瞳孔等大等圓。直徑4mm，對光反射敏感。無鼻塞，鼻溝及口角對稱。伸舌居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。HR:80次/分，律齊，無明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛，脊柱無畸形，四肢肌力對稱，活動自如。雙下肢內外踝處呈凹陷性水腫。T:36.8℃P:80次/分R:22次/分BP：140/90mmhg體格檢查相關檢查慢性腎功能衰竭（CKD5期）冠心病腎性高血壓臨床診斷降壓藥：硝苯地平緩釋片20mg美托洛爾25mgPOBid促紅素：3000uihtiw左卡尼丁：1.0givtiw藥物使用情況氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血及不能咳嗽咳痰有關體液過多：與水鈉潴留，低蛋白血癥有關活動無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和心排血量下降有關營養失調：低于機體需要量，與疾病消耗，貧血有關有感染的危險：與機體免疫力低下，臨時導管置入有關潛在并發癥：水電解質，酸堿平衡失調有關護理問題護理目標：患者呼吸困難改善，能平臥安穩入睡護理措施：協助患者取端坐臥位根據病人缺氧程度遵醫囑給予吸氧絕對臥床休息，生活由他人照料，減少耗氧量遵醫囑正確設置超率量，充分透析合理控制干體重，減少體液過多護理評價：病人呼吸困難減輕氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血及不能咳嗽咳痰有關護理目標：控制合理的干體重，呼吸困難有所改善護理措施：囑患者臥床休息，增加腎血流量和尿量每天液體入量不應超過前一天24小時尿量加上不顯性失水量（約500ml），可給予優質蛋白質，牛奶，雞蛋等，不宜給予高蛋白飲食，每天攝入熱量不應低于126KJ(kg.d),注意補充各種維生素監測24小時液體出入量及尿量變化護理評價：患者體內水分減少，患者呼吸困難較前緩解體液過多：與水鈉潴留，低蛋白血癥有關護理目標：患者活動能力增加護理措施：患者有無呼吸困難，指導患者控制適當活動協助患者取舒適臥位根據心功能決定活動量，逐漸增加活動量護理評價：患者活動后未出現心慌胸悶活動無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和心排血量下降有關護理目標：加強健康宣教，給予營養指導。護理措施：飲食原則：優質蛋白，低鹽，低鉀、低磷飲食。如牛奶，雞蛋白，瘦肉，魚等。避免食用高磷食物如：動物內臟，豆類，堅果類以及加工食品等，避免食用高鉀食物如橘子，香蕉等，不食用腌制品。嚴格控制水分的攝取，避免進食過甜或油膩食物注意補充維生素及水份和鈉鹽平衡，以滿足機體修復的需要。遵醫囑使用促紅細胞生成素糾正貧血。檢測體重：以兩次透析間每天體重增加0.5千克為宜，即最多不超過干體重的4%。護理評價：體重得到控制，抵抗力提升。機體血容量有所增加，貧血得到改善。營養失調：低于機體需要量，與疾病消耗，貧血有關護理目標：患者未發生感染護理措施：患者留置的臨時導管周圍皮膚無紅腫及滲液等感染加強營養支持，鼓勵患者進食優質蛋白，高熱量，高維生素清淡食物保持皮膚的清潔，溫水擦浴，防抓傷，勤剪指甲，防皮膚抓傷感染預防外源性感染，保持室內清潔，空氣流通護理評價：患者機體免疫力有所提高有感染的危險：與機體免疫力低下及留置臨時導管有關護理目標：患者未出現電解質紊亂護理措施：囑病人臥床休息減少腎臟負擔維持與檢測水平衡，嚴密觀察患者有無體液過多表現監測并及時處理電解質，酸解平衡失調護理評價：患者精神狀況好，食欲正常潛在并發癥：水電解質，酸堿平衡失調有關健康教育健康教育尿毒癥患者依賴血液透析生存，需要親人及醫護人員的關心和支持，使患者在心理上受到積極的鼓勵，加強自我管理和預防保健，提高生活質量，增強信心和勇氣，實現自我價值。幫助患者了解疾病的含義及充分透析的長期性和必要性，按時規律透析，可以適當的身體鍛煉，按時服藥，定期復查相關化驗，了解病情變化。堅持在家里自我測量血壓每天2~3次，檢查下肢及足踝部是否有水腫，稱量體重并做好記錄，及時和主管醫生溝通心理指導血液透析病人的營養問題直接影響病人的長期存活及生存質量，因此要加強飲食指導，合理調配飲食。飲食指導蛋白質：選用優質蛋白（動物蛋白），每周2次透析患者蛋白質攝入量按每天每公斤體重1.0～1.2克計算，每周3次透析患者按每天每公斤體重1.2～1.5克計算。限制蛋黃（含磷較高）攝入，少吃海鮮、動物內臟。限鈉鹽：鈉鹽每天攝入1～2克，可以減少口渴的發生，低鈉鹽含鉀較高。限鉀鹽：每天攝入1～2克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。限磷補鈣：限制磷的攝入，但不宜盲目補鈣，防止血鈣過高。控制液體入量：每天總進液體量（包括：水、牛奶、豆漿、湯、固體中的水分）限制在1000毫升，每天體重增加最好保持在1公斤以內，且兩次透析之間體重的增加應控制在2～2.5公斤為宜，即最多不超過干體重的4%。體重增加過多會增加心、腦血管發生意外的概率。謝謝觀看血液透析個案護理xx1病例

患者XXX，女，XX歲，2年前查體血肌酐144umol/L，無肉眼血尿，排尿不適，未進一步檢查及治療。1年前查血肌酐結果為508umol/L，2周前無明顯誘因出現水腫，胸悶氣短，活動后明顯。5天前上述癥狀明顯加重，漸出現夜間不能平臥，伴咳嗽，咳少量白痰，在威海市口腔醫院考慮“呼吸道感染”，給予頭孢類藥物靜滴5天，血肌酐由540umol/L上升至890umol/L。為進一步治療以慢性腎衰竭（CKD5期）糖尿病腎病？1病例

予XXXX年X月XX日收治入院，既往史：糖尿病史6年，血壓升高2年。入院后給予二級護理，低鹽低脂優質低蛋白糖尿病飲食。患者于XXXX年X月XX日16：00局麻下行右側股靜脈置管，進行第一次血液透析，單超2小時，超濾量2800ml，肝素用量15.5mg，透析前T36℃,P96次/分，R20次/分，BP152/90mmHg,透析后T36℃,P99次/分，R20次/分，BP129/87mmHg.患者于XX月X日更換頸內靜脈置管，進行規律透析。1

目前治療

1、觀察尿量，避免應用腎損害藥物2、利尿消腫降糖1異常檢查

葡萄糖18.4mmol/L，尿素氮32.33mmol/L，血肌酐1025.1umol/L，尿酸760.8umol/L，鈉132.8mol/L。1血透是什么血透有什么作用?1

血液透析（Hemodialysis①），簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術的一種。其利用半透膜原理，通過擴散、對流體內各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質移出體外，達到凈化血液的目的，并且達到糾正水電解質及酸堿平衡的目的。①注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis來自希臘語，意思是釋放出某些物質。1“人工腎”---替代腎臟

血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質，糾正體內電解質與維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。1排泄對機體有害的代謝產物維持水代謝平衡維持人體內環境酸堿度的平衡維持人體內環境電解質的平衡協助維持血壓產生促紅素影響Ca在骨胳上的沉積1排泄體內廢物1維持體內水平衡維持體內酸堿度的平衡維持體內電解質的平衡維持血壓平穩產生促紅素(EPO)影響體內鈣的吸收沉積

腎病患者患有鈣/磷不平衡會導致骨頭脫鈣繼而骨脆。因此腎病患者需要一個有計劃的飲食餐單，同時亦需要服用磷結合藥物及維生素D作補償。透析治療有助清除過多的磷腎臟的部分功能排泄對機體有害的代謝產物維持水代謝平衡維持人體內環境酸堿度的平衡維持人體內環境電解質的平衡協助維持血壓產生促紅素影響Ca在骨胳上的沉積如果腎臟出了問題1、急性2、慢性3、萎縮,壞死引起腎衰竭的原因

當腎功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去監測。當肌酸酐清除率下降時，血液中的肌酸酐濃度便會上升。當肌酸酐清除率減少至5毫升每分鐘時，便需要開始腎取代(血液透析)治療。護理問題及措施1、體液過多：與慢性腎衰竭時所致的腎小球濾過功能受損有關2、有感染的危險：與限制蛋白質飲食、透析、機體抵抗力降低有關3、營養失調：與病人食欲低下、限制飲食、原發疾病等因素有關4、焦慮5、常見并發癥：失衡綜合征、低血壓、血壓升高、心律失常、溶血、空氣栓塞、貧血、肌肉痙攣、惡心嘔吐護理措施1、體液過多的護理：控制入量，按需透析2、感染的護理：通風，空氣消毒，避免上感，嚴格無菌操作，避免感染。感染時應遵醫囑合理使用對腎臟毒性低的藥物3、營養失調的護理：優質蛋白攝入，酌情低鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物、高脂飲、緩解惡心嘔吐等癥狀，增進食欲.4、焦慮的護理：耐心溝通，與病人及其家屬議定合適的護理治療計劃觀察病人的心理變化，為其講述各項檢查及治療的進展信息，解除病人的恐懼，給予關懷和鼓勵，使病人樹立戰勝疾病的信心。透析過程中常見并發癥的護理失衡綜合癥輕者不必處理，重者可予50％蒲萄糖或3％氯化鈉40ml，也可輸白蛋白，必要時予鎮靜藥及其他對癥治療。低血壓迅速采取平臥，頭低腳高位，變慢血流量，變慢或暫停超濾。吸氧，必要時輸入生理鹽水100-200ml。癥狀重者加大補液量直至血壓上升，癥狀緩解。還可給予高滲鹽水、高滲蒲萄糖、白蛋白等，并應聯合病因，對癥處理。血壓升高1、透析間期避免水鹽攝入過多2、鎮靜,可予安定10mg。3、給予降壓藥心痛定10~15mg舌下含服15min不緩解可以再給予同等劑量。4、癥狀顯著時(高腎素型)減慢除水量,降低血流量。5、透析結束時收縮壓24kPa〈180mmHg)以上時,半小時后復測血壓,若仍高時給予降壓藥。肌肉痙攣輕者暫停超濾即可緩解，重者需輸注高滲蒲萄糖液或高滲鹽水。超濾設置要數量適宜、正確，并將透析液鈉濃度調至145mmol/L或更高。惡心嘔吐：避免低血壓減慢血流量按低血壓護理除外消化道疾患貧血:予透析后注射