（優選）常見急危重癥的識別與處理本文檔共66頁；當前第1頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院2急危重癥通常指病人的多臟器功能障礙或衰竭，衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。MODS指多器官功能障礙綜合癥(Multipleorgandysfunctionsyndrome)，是指在嚴重創傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者同時或者在短時間內相繼出現兩個以上器官系統的功能障礙以致機體內環境的穩定必須靠臨床干預才能維持的綜合征。1、急性腦功能衰竭：如感染、中毒、代謝等原因所致的昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。本文檔共66頁；當前第2頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院32、急性循環功能衰竭，各種休克：

由于各種原因所引起的循環功能衰竭，最終共同表現為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性等類型。病理生理分類：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、梗阻性休克。本文檔共66頁；當前第3頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院43、急性呼吸衰竭：呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征包括急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。本文檔共66頁；當前第4頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院54、急性心力衰竭：急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療。急性左心衰竭指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。本文檔共66頁；當前第5頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院65、急性肝功能衰竭：急性肝功能衰竭是原來無肝病者肝臟受損后短時間內發生的嚴重臨床綜合征，死亡率高。最常見的病因是病毒性肝炎，酒精或藥物中毒性肝病，妊娠期急性脂肪肝，MODS。腦水腫是最主要的致死原因。表現為意識障礙，消化功能異常，肝功異常，膽紅素升高，凝血功能障礙。除少數中毒引起者可用解毒藥外，目前無特效療法。原位肝移植是目前最有效的治療方法，生物人工肝支持系統和肝細胞移植治療急性肝功能衰竭處在研究早期階段，是很有前途的新方法

本文檔共66頁；當前第6頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院76、急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭是由多種病因引起的腎功能在短時間內急驟惡化，血肌酐（SCr）水平與日俱增，平均每日增加≥44.2～88.4μmol/L。急性腎衰竭綜合征可由腎前性、腎后性和腎實質性急性腎衰竭引起。其中腎實質性急性腎衰竭，包括有急進性腎炎、腎微細血管疾病、雙側腎大血管閉塞、急性間質性腎炎及急性腎小管壞死（ATN），因各種病因的治法不同，應予以仔細鑒別，盡早明確診斷，必要時需作腎活檢。急性腎衰竭綜合征中以ATN為最常見。ATN可分為少尿型（<400ml/d）和非少尿型（>400ml/d）。如果每日SCr上升>177μmol/L、血清鉀上升>1mmol/L、HCO3-下降>2mmol/L，則可擬為高分解代謝型ATN。若病情迅速惡化，應積極治療，達透析指標時，應積極采用透析療法搶救。

本文檔共66頁；當前第7頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院87、急性凝血功能障礙凝血功能障礙(coagulationdiaorders)是指凝血因子缺乏或功能異常所致的出血性疾病。2

臨床分類分為遺傳性和獲得性兩大類。1.遺傳性凝血功能障礙一般是單一凝血因子缺乏，多在嬰幼兒期即有出血癥狀，常有家族史。2.獲得性凝血功能障礙較為常見，患者往往有多種凝血因子缺乏，多發生在成年，臨床上除出血外尚伴有原發病的癥狀及體征。本文檔共66頁；當前第8頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院98、腸道功能障礙及衰竭歐洲重癥監護醫學協會年會

（ESICM）2012推薦意見：1.胃腸功能(gastrointestinalfunction)2.急性胃腸損傷3.喂養不耐受綜合征4.腹腔內高壓和腹腔間隔室綜合征5.胃腸道癥狀6.喂養方案7.AGI患者治療指南本文檔共66頁；當前第9頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院107、有生命危險的急危重癥五種表現A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）本文檔共66頁；當前第10頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院11二、急危重癥的快速識別

要點——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

本文檔共66頁；當前第11頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院12

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse本文檔共66頁；當前第12頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院13通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發熱，低于35℃稱為低體溫。本文檔共66頁；當前第13頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院142、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。本文檔共66頁；當前第14頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院154、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。本文檔共66頁；當前第15頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院16

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

本文檔共66頁；當前第16頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院175、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。本文檔共66頁；當前第17頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院186、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。本文檔共66頁；當前第18頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院198、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。本文檔共66頁；當前第19頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院20三、病情危重的評估

--“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環（Circulation）神經損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）本文檔共66頁；當前第20頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院21肺泡的通氣/血流比(V/Q)

RR：HR=1：5本文檔共66頁；當前第21頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院22氣道評估

(Airwayassessment)顏色意識狀態胸廓運動輔助呼吸肌運動本文檔共66頁；當前第22頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院23氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷頸椎損傷本文檔共66頁；當前第23頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院24氣道梗阻的體征打鼾 喘鳴吸氣性呼吸困難

譫妄（低氧）輔助呼吸肌運動胸廓反常呼吸發紺本文檔共66頁；當前第24頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院25呼吸評估

(Breathingassessment)氣流運動呼吸頻率本文檔共66頁；當前第25頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院26循環評估

（Circulationassessment）血壓心率毛細血管再充盈末梢溫度末梢顏色尿量本文檔共66頁；當前第26頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院27袖套肱動脈SBPDBP低血壓時，袖套式測量血壓已沒有準確性本文檔共66頁；當前第27頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院28快速而有效的判斷血壓顳淺動脈下頜面動脈頸動脈肱動脈股動脈腘動脈踝動脈足背動脈橈動脈橈動脈

SBP>80mmHg股動脈

SBP>70mmHg頸總動脈

SBP>60mmHg本文檔共66頁；當前第28頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院29DO2=血氧含量心輸出量血氧含量與[Hb]、SaO2

成正比

復蘇的A、B兩步主要針對SaO2

復蘇的C步針對心輸出量和Hb量

本文檔共66頁；當前第29頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院30失血量的估計創傷后的失血量常難以估計，尤其在鈍挫傷患者容易低估失血量。本文檔共66頁；當前第30頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院31失血部位及失血量估計61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折

500ml手掌大小傷口500ml本文檔共66頁；當前第31頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院32隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml本文檔共66頁；當前第32頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院33失血量的估計特別需要注意的是：嬰幼兒的頭皮血腫本文檔共66頁；當前第33頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院34時間（小時）

2468102029Hb15g%Hb的真實水平失血量的估計：Hb/HCT并不能及時準確的反應失血量本文檔共66頁；當前第34頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院35休克概念：

休克是指器官灌注不足和組織氧合不足.休克的診斷依據：

低血壓、心動過速、呼吸急促及低體溫、面色蒼白、四肢濕冷、毛細血管再充盈時間延長、尿量減少.本文檔共66頁；當前第35頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院36機體的“假死狀態”BPHR失血量（占總體血量的%）

1020

304050假死狀態死亡本文檔共66頁；當前第36頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院37嚴重的失血性休克（處于“假死狀態”）脊髓源性休克上述兩種情況不會出現心動過速本文檔共66頁；當前第37頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院38快速有效的判斷HbHb：9–12g%Hb：6–9g%Hb：5g%本文檔共66頁；當前第38頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院39神經功能障礙

Disability瞳孔意識清醒程度(AVPU)A(awake):

清醒V(verbalresponse):

有言語應答P(painfulresponse):疼痛刺激有反應U(unresponsive):無反應本文檔共66頁；當前第39頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院40全身檢查

Exposure去掉全身衣服，徹底檢查

防止低體溫

本文檔共66頁；當前第40頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院41進一步的檢查在初步檢查之后進行

ABC穩定時方可進行

全身從頭到腳徹底檢查

如病情惡化，立即重新評估

ABCDE情況本文檔共66頁；當前第41頁；編輯于星期一\16點40分創傷病人的“致命三聯癥”：低體溫酸中毒凝血障礙本文檔共66頁；當前第42頁；編輯于星期一\16點40分現代創傷病人治療的重要進展之一“損傷控制（DamageControl）”本文檔共66頁；當前第43頁；編輯于星期一\16點40分現代創傷病人治療的重要進展之一容量復蘇、保溫和鎮痛本文檔共66頁；當前第44頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院45四、急危重癥的處理技巧本文檔共66頁；當前第45頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院46急危重癥的醫學專業特點突發性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療本文檔共66頁；當前第46頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院471、最重要的專業思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規！本文檔共66頁；當前第47頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院48患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂危患者

有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者

非急診患者

本文檔共66頁；當前第48頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院49（1）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧本文檔共66頁；當前第49頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院50（2）先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血（Bleeding）—

立即徹底止血—

建立靜脈通路—

快速補液擴容本文檔共66頁；當前第50頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院51（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路本文檔共66頁；當前第51頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院52（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma）

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路本文檔共66頁；當前第52頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院53（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態（Dying）

—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復蘇—電擊除顫+復蘇藥物本文檔共66頁；當前第53頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院542、最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）本文檔共66頁；當前第54頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院55常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡——如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒本文檔共66頁；當前第55頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院563、廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續監測生命八征本文檔共66頁；當前第56頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院57A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質）第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監護脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程本文檔共66頁；當前第57頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院584、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復蘇——A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸C循環：胸外心臟按壓D電擊除顫+復蘇藥物（高級）本文檔共66頁；當前第58頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院595、現場急救“七大”基本技術：要求醫護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創傷急救有4項，它們分別是：本文檔共66頁；當前第59頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院60（1）基礎生命支持（BLS）：有關現場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術——

a.徒手心肺復蘇ABC--CABb.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復蘇藥物（及氣管插管）本文檔共66頁；當前第60頁；編輯于星期一\16點40分滕州市中醫醫院61（2）基礎創傷急救（BTLS）：有關創傷的現場急救基本操作技能共有4項，稱之為外傷的四大急救基本技術——