偏癱治療程序吉林省中醫藥院老年病研究所

李建偉醫生患者信任回饋康復醫生患者臨床醫生協同采集引導

是指因腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤等原因所導致的以半側肢體功能障礙為主要表現的一種常見的殘疾，同時伴有失語、失認、情緒低落和視物不全等癥狀。偏癱

腦卒中是怎樣的一種疾病？

腦卒中是一種嚴重威脅人類健康和生命的中老年常見病，是我國城市老年人的第二號殺手。中國發病率約為120-180/10萬，死亡率超過30%，年死亡率為60-120/10萬，致殘率40-86.5%,25%-33%的患者在2-5年內復發。評估綜合功能:Brunnstrom6級/上田敏12級平衡功能：F-M14分ADL：改良Barthel指數100分協調： 指鼻、跟膝脛試驗肌力：肌張力：改良Ashworth感覺：深、淺10M

坐-站-行單腿站立時間偏癱常見的康復問題偏癱側肢體無力上肢伸直困難，挎籃動作下肢邁步困難，畫圈步態上肢失去控制，手失去精細活動坐、站不穩生活不能自理說話、理解困難，影響交往喝水嗆咳，吞咽困難偏癱后為什么要進行早期康復？腦卒中是一種高致死率、高致殘率的疾病。據統計，腦卒中的致死率超過30%，致殘率可達到86.5%。早期、正確的康復干預可以大大地降低腦卒中的致殘率，減少各種并發癥的發生，促進患者早日達到生活自理，回歸社會。康復的治療作用康復的治療作用歸納如下：調動機體的內部潛力，促進神經功能的重組和功能再現，改善癱瘓肢體的功能，以達到最大程度的功能恢復；防治可能出現的各種并發癥和繼發損害；對功能恢復極不理想的患者，采取合適的輔助裝置或替代技術，以恢復其自主能力；減少殘疾給患者功能活動帶來的不利影響，使他們盡最大可能的達到生活自理；上肢功能的預后約有75%的病人有不同程度的上肢功能障礙下肢功能的預后約有70%的病人中風后6個月內能行走。ADL功能的預后到發病后一年時，約有60%的患者在ADL活動中不需要幫助。臨床常用的促進技術：Rood技術Bobath技術Brunnstrom技術本體促進技術（PNF）Vojta技術等偏癱早期康復治療誤區臥床休息----絕對制動過度強調他人護理關節活動不當（范圍、頻率掌握不當）過早下床強行行走手健身圈捏握和腳心按摩與刺激偏癱各個時期的治療————————————————————————————

軟癱期痙攣期恢復期————————————————————————————神經肌肉促進體位感覺刺激對抗痙攣模式運動學習輸中樞性促進建立正常運動反應入肌力訓練健側肢體為主上肢伸肌、下肢四日常活動中頭肌、脛前肌的肌力訓練醫療體操初級操健側為中級操雙側進行高級操患側主為主肌肉牽伸手法輕被動：上肢屈肌主動牽伸下肢伸肌平衡訓練坐位1級坐位2-3級站位2-3級站位1級步行/轉移床上下肢控制步態訓練實際步行翻身、抬臀床椅轉移支具保護抗痙攣功能替代————————————————————————————按個體發育順序的8個運動模式仰臥回縮,也稱仰臥屈曲轉體俯臥位頭頸后伸頸協同收縮(迷路反射)肘支撐位(是脊柱伸展的一種形式)四肢著地支撐位站立:包括單腿支撐轉移重心行走正常個體發育規律運動控制能力的發育：屈曲先于伸展內收先于外展尺側偏斜先于橈側偏斜最后是旋轉正常個體發育規律整體控制能力：仰臥位屈曲—轉體—俯臥位伸展—頸肌協同收縮—俯臥位屈肘—手膝位支撐—站立—行走。正常個體發育規律近端—遠端控制能力：近端固定—遠端活動↓遠端固定—近端活動↓近端固定—遠端活動技巧。偏癱----運動控制障礙表現:肌張力異常異常反射異常運動模式運動協調控制不能平衡功能異常偏癱康復的直列式程序實用步行Ⅱ

Ⅲ┓

步行訓練

ⅠⅡⅢ┓

立位平衡

ⅠⅡⅢ┓

坐位?立位┓單膝立位平衡

ⅠⅡⅢ┓

雙膝立位平衡

ⅠⅡⅢ┓

臥位?坐位┓

坐位平衡

ⅠⅡⅢ直列式程序理論依據:正常人類運動發育模式代表人物:Bobath

步行平衡

Ⅰ為平行杠內步行Ⅰ為靜態平衡

Ⅱ為持杖步行Ⅱ為自動態平衡

Ⅲ為棄杖步行Ⅲ為他動態平衡制定計劃按：問題→原因→解決方法→課題→短期目標→長期目標訓練計劃課題是按照運動發育順序:

從近端位→遠端位粗糙動作→精細動作單一運動→復雜運動運動功能生活自理能力社會適應能力康復輔助用具偏癱康復訓練內容康復治療分期臨床上分為5期即：早期、軟癱期、痙攣期、相對恢復期和后遺癥期。時間不同，治療的原則和所要達到的目標也不同。早期治療定義——腦卒中的早期是指發病的頭幾天，即急性期的頭幾天治療原則在早期任何康復醫療措施，都必須待患者生命體征穩定后，以不影響臨床搶救，不造成病情惡化為前提。（盡管有些病人根本未出現昏迷，也要采取一定的措施，避免病情發展、惡化）。治療目的是以預防繼發性（二次）損害為主，為主動的功能訓練做好準備。康復的內容主要是在發病后，確定合適的體位，定時翻身（2小時）拍背、排痰，保持氣道通暢，加強感覺輸入及被動的關節活動等各種體位的特點及操作：以對抗痙攣模式為前提觸覺刺激—快速擦刷、扣擊、敲打、擠壓痛覺刺激—針刺、捏擠、拍打產生疼痛感溫度刺激—強冷、熱刺激特殊感覺刺激—快節奏、高頻率、高強度加強感覺刺激軟癱期定義：是指在發病的數日~2周，即BrunnstromI期。主要問題肌肉松弛肌張力低下無自主性運動康復目的使患者獨立完成各種床上的早期訓練，達到坐位I級平衡治療原則強調軀干肌的訓練，通過軀干肌的活動，利用聯合反應、共同運動、姿勢反射等手段，促使肩胛帶和骨盆等的功能恢復，對痙攣進行預防性康復。訓練目標預防肌肉痙攣的出現預防關節攣縮畸形預防并發癥及繼發性損害加強患側肢體的控制能力誘發正常的運動模式訓練計劃良好肢位的保持床上體位轉移訓練關節被動運動患側肢體主動運動軟癱期的治療神經肌肉促進：Rood技術、PNF技術（從被動助力主動抗阻完成）、

Brunnstrom技術（利用聯合反應、共同運動誘發患肢運動）、體位感覺刺激、中樞性促進肌力訓練軀干肌、健側肢體為主醫療體操初級操健側為主肌肉牽伸手法輕平衡訓練坐位1級步行/轉移床上下肢控制、翻身、抬臀支具保護痙攣期的康復治療定義：指相當于發病后3周~3個月左右的一段時間，相當于Brunnstrom2~4期。主要問題肌肉痙攣腱反射亢進異常的姿勢反射異常的運動模式偏癱的痙攣模式肢體痙攣肌群痙攣模式上肢（屈肌型）肩胛骨后撤、下掣肌群、肩內收肌、內旋肌，肘屈肌，前臂旋前肌，腕指屈肌肩胛帶下沉、后撤，肩關節內收、內旋，肘關節屈曲，前臂旋前，腕關節掌屈尺偏，手指屈曲下肢（伸展型）骨盆后撤肌，髖關節內收肌、內旋肌，髖、膝關節伸肌，踝關節跖屈內翻肌，足趾屈肌骨盆后撤，髖關節內收、內旋，髖、膝關節伸展，踝關節跖屈內翻，足趾屈曲。定義痙攣是肌張力增高的一種形式，常由上位運動神經元損傷后所致。廣泛接受的痙攣定義為：是一種由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射逾常為特征的運動障礙。所謂痙攣的速度依賴即為伴隨肌肉牽伸速度的增加，痙攣肌的阻力（痙攣的程度）也增高。

痙攣與肌張力過強的聯系與區別非神經性因素則表現為結締組織的彈性成分和肌肉的粘彈性成分的改變，尤其是在肌肉處于拉伸或縮短位制動時。在中樞神經系統損傷后，可因神經性因素造成肢體處于異常位置，并由此導致非神經因素的繼發性改變。因此，中樞神經系統損傷后的肌張力過強（被動拉伸時阻力的增加）是神經性因素和非神經因素共同作用的結果。痙攣與肌張力過強的聯系與區別肌張力過強時的阻力包括動態成分和靜態成分.動態成分為肌肉被動拉伸時神經性（反射性的）因素和非神經性（生物力學的）因素所致的阻力.靜態成分則是肌肉從拉長狀態回復到正常靜息狀態的趨勢，為非神經性因素。神經性因素表現為肌肉運動單位的活動由于牽張反射高興奮性而增加，中樞神經系統損傷后的痙攣、折刀樣反射和陣攣皆屬此類.痙攣與其他限制關節活動因素的區別

痙攣應與如下癥狀體征相區別：肌肉或關節疾患造成的肌強直、肌肉攣縮、肌腱攣縮或關節囊緊張；外周神經或脊髓病變造成的痛性痙攣（即為一種陣發性的和自發性的、遷延一段時間、并伴有疼痛的單個或多個肌肉的收縮）、破傷風強直、搐搦；其他中樞神經系統疾患造成的僵硬、遲發性運動障礙等。改良Ashworth分級法評定標準

0級無肌張力的增加1級肌張力略微增加：受累部分被動屈伸時，在關節活動范圍之末時呈現最小阻力或出現突然卡住和釋放1+級肌張力輕度增加：在關節活動范圍后50%范圍內出現突然卡住，然后在關節活動范圍的后50%均呈現最小的阻力2級肌張力較明顯地增加：通過關節活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動3級肌張力嚴重增高：被動運動困難4級僵直：受累部分被動屈伸時呈僵直狀態，不能活動治療目的打破上肢的屈曲、內收痙攣模式和下肢的伸肌痙攣模式，促進各種隨意控制的分離運動，提高平衡能力，完成坐位站位的轉換，達到坐位Ⅱ級平衡或Ⅲ級平衡。

治療原則應在神經生理、病理學理論指導下，針對患者的具體情況，正確運用促進技術（神經生理學療法），盡可能的降低痙攣程度，使聯合反應、共同運動的異常模式向著分離運動、自主運動的大方向發展。訓練目標抑制痙攣抑制異常的運動模式促進關節分離運動，以正常的運動模式完成基本動作訓練計劃關節被動運動肌肉持續牽張訓練肢體負重訓練軀干控制訓練矯正異常姿勢痙攣期的治療神經肌肉促進：對抗痙攣模式，建立正常運動反應（Bobath、Rood、PNF）肌力訓練軀干肌、上肢伸肌、髖帶肌、下肢四頭肌、腘繩肌、脛前肌協調性訓練閉鏈訓練為主醫療體操中級操雙側為主肌肉牽伸上肢屈肌、下肢伸肌平衡訓練坐位2-3級、站位1級步行/轉移步態訓練、床椅轉移支具對抗痙攣控制關鍵點肩部頭頸部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾關鍵點平衡訓練相對恢復期康復定義：指發病后第4個月到相當于BrunnstromV

級以上.主要問題痙攣逐漸減輕關節出現分離運動協調性基本接近正常平衡性基本接近正常ADL的獨立性環境的適應性原則和目的逐步修正錯誤運動模式，建立正確的運動