吞咽障礙臨床有效康復治療吉林省中研醫院老年病研究所康復醫師李建偉LOGO

講座內容

1天壇會議最新的吞咽障礙的評估及最新治療方式。

2如何防止病人脫水,防止吸入性肺炎的產生,如何可以安全進口食以及攝食直接訓練而防止食物進入肺部及相關的營養知識。3介紹德國最新的吞咽治療儀治療模式及家庭治療方法。

正常與不正常吞咽介紹口腔準備階段口腔階段咽喉階段食道階段口腔準備階段口腔階段咽喉階段食道階段

參與吞咽的腦神經核團面神經－面肌三叉神經核－腦橋吞咽神經元舌骨上肌群、咀嚼肌疑核－咽喉肌迷走神經背核－喉內肌

吞咽器官的

構成軟骨－6塊肌肉－26塊器官－唇【口周圍肌環形肌－口輪匝肌張口、閉口、上下唇貼牙弓輻射狀肌－頰肌

口角向外，緊貼牙弓、頰、舌【舌內肌、舌外肌，形成凹槽－包裹食物向后推進舌根繼續向下推進

軟腭、咽、舌骨喉復合體、食管上括約肌肌群－喉上提肌群

口腔準備階段口腔肌肉敏感度,可以辨識食物食物在口中咀嚼和攪拌(口腔構造良好,有力量)適度的口水,將食物的黏稠度調的適當口腔肌肉配合良好,準備吞咽

口腔準備階段:不正常牙歯無法對齊無法將食物側移到兩側無法壓碎食物食物掉到側頰溝食物掉到口腔底部食團在口腔中四口腔階段:舌頭將食物后推至舌后啟動咽部期吞咽:不正常舌頭不靈活,吞時舌頭往前推食物留在唇溝,雙頰側溝食物留在口腔底部舌頭前后移動程度不足,舌根無力吞咽啟動延遲

臨床癥狀聲音有水聲流口水氣息聲有低溫體重減輕口中有殘物咀嚼困難呼吸短促反胃

臨床癥狀--2吃飯時嗆著吃飯后咳嗽不夠清醒吃太快吃飯后覺得仍有食物在喉頭要吞好幾次花很長時間才吃完

咽喉階段:不正常吞咽反應遲緩/無反應軟鍔咽閉合不足喉部上抬不足,呼吸道入口閉合不全會厭溪有殘余物梨狀竇有殘余物咽收縮肌不足

食道階段:不正常咽食道括約肌打不開/太緊/太松弛食道異長或狹窄,胃液逆流

吞咽困難的家庭治療治療方法食物改進（D）直接、間接方法(促通方法)代償性方法（D）胃腸營養（D）營養干預－nutritionsupplementation認知、心理干預（D）

經口進食的要求患者保持坐位/半坐位盡量自己進食對需要幫助喂食者，需對看護者進行喂食訓練：食物從中線提供每口量小于一口量識別真正吞咽動作掌握一定的吞咽策略：交互吞咽、點頭吞咽等提供給患者安靜的進餐環境有急救措施

吞咽困難的康復目的恢復經口進食保證營養減少誤吸及相關性肺炎恢復正常生活

吞咽障礙的恢復進行單純的肌力訓練“自然恢復”強化了原始、低級的運動模式妨礙了更高級水平運動恢復形成異常吞咽模式、構筑化

正常吞咽模式的恢復初期鼻飼2周－1月恢復經口進食

吞咽異常運動模式延髓梗死無吞咽康復治療初期鼻飼三年及自行恢復

減少食物流貭進到肺部吞咽治療慎重喂食

禁口食?禁口食并不能減少肺炎產生禁口食病人得不到適當口腔照顧一當不進口食后,你失去以后吃的機會

補償技巧巧不同身體的姿勢低下頭來頭往后仰頭轉向比較差的一邊

不同吃東西的技巧增加口部的感覺:利用不同的味道,酸,觸覺，壓力，來加強反應吞咽技巧:---用力吞下去---先深呼吸,屏住呼吸,用力吞下去,馬上咳嗽---聲門提高,用力吞,吞后保持聲門緊張度和高度二,三秒鐘

吞咽簡單家庭治療方法口腔階段的困難咽喉階段的困難食道階段的困難

口腔階段的困難家庭治療按摩眼輪肌及面肌，咬肌，練習患者咬合能力，可以用紗布包黃瓜練習，也可以練習腹式呼吸

咽喉階段的困難家庭治療練習舌肌的功能，及練習舌部上翹，下舔，左右舔嘴角，用棉球棒點舌肌練習力量。

食道階段的困難家庭治療聲門上吞咽也叫自主氣道保護方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關閉真聲帶。具體操作是在醫師指導下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術。Mendelsohn方法

稱為門德爾松方法，是用于吞咽時自主的延長并加強喉的上舉和前置運動來增強環咽肌打開程度的方法。最近的生物學分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時環咽肌打開程度最大。提示環咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結果。病人在指導下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時間治療原則針對性重點選擇異常部位治療措施唇閉合減弱唇練習面頰強度減弱姿勢(頭向健側傾斜)在弱的一側加壓舌運動范圍降低舌訓練；將食物放在舌的后部姿勢(頭后仰)咽反射延遲/缺乏冷刺激姿勢(頭向前傾)咽蠕動減弱多次吞咽改變食物粘度咽半側麻痹轉頭，咽肌訓練，重復吞咽，改良的瓦氏運動喉關閉不足喉內收練習聲門上吞咽喉提升不足聲門上吞咽，牽張和促通舌體上部肌肉康復方法

電刺激治療作用價值：可以立即獲得進食功能的改善，即食改善明顯，可作為綜合治療的重要組成部分。適應癥：神經性吞咽障礙Vocastim吞咽言語診斷治療新技術介紹該技術是由德國羅斯托克大學醫學部Pahn教授,漢諾威大學醫學院附屬醫院普托克教授，波鴻市伊麗莎白醫院拉吉奧醫生總結多年臨床經驗，將吞咽訓練與實時電刺激結合在一起，運用神經肌肉電聲刺激NMEPS，對吞咽困難與言語障礙起到評估治療作用

Vocastim-master包括：診斷治療語言訓練三個獨立的工作系統

治療系統把電極放置于患者的頸部，通過輸出中低頻電流，對喉返神經，舌下神經，舌咽神經等與吞咽言語功能相關的神經進行刺激，緩解神經元麻痹，促進麻痹受損的神經復蘇，從而加強吞咽肌群，構音肌群的運動，緩解肌廢用性萎縮，加強其功能，改善咽喉部血流，實現言語功能和吞咽反射弧的恢復與重建

言語治療儀在面癱(口腔期)的應用

電極放置位置:大電極板放置于兩側面頰IG50(脈沖電療)脈沖形狀:三角波T=脈沖時間3msR=釋放時間20ms刺激頻率:約12Hz刺激時間和刺激強度:根據儀器診斷結果

言語治療儀在吞咽反射延遲的應用

主要癥狀:口含食物,吞咽反射誘發困難或延遲治療:電極位置:負極(蘭色)-甲狀軟骨上,正極(紅色)-頸后T/RT=脈沖時間:1sR=釋放時間:3,5s,手動釋放鍵德國VocaSTIM?可以針對這些損傷提供較多的電流和參數的選擇。vocaSTIM?預設置了對不同適應癥和失神經等級的治療程序，在治療期間先進行診斷來評估。Voc