術(shù)前術(shù)后的護(hù)理

曹中嶺

內(nèi)容術(shù)前護(hù)理術(shù)后即刻護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后常見并發(fā)癥護(hù)理手術(shù)類型手術(shù)的類型大致分三大類：①急癥手術(shù)：需在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要準(zhǔn)備后迅速實(shí)施手術(shù)，如外傷性肝脾破裂和腸破裂；②限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間選擇有一定的時(shí)限，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如各種惡性腫瘤的切除手術(shù)；③擇期手術(shù)：可在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)；一、術(shù)前護(hù)理完善輔助檢查，提高手術(shù)耐受性心理護(hù)理手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備心血管系統(tǒng)準(zhǔn)備充分休息，保證良好睡眠根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備手術(shù)用物術(shù)晨護(hù)理（一）完善輔助檢查，提高手術(shù)耐受性

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能2．血液生化包括肝、腎功能、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血糖、HIV若血清白蛋白低于30g／L，需輸注血漿、人體白蛋白及營(yíng)養(yǎng)支持。

3．定血型、備血、輸血全套4．肺功能5．心電圖6．影像學(xué)x線、B超、CT、MRI

（二）心理護(hù)理解釋疾病及手術(shù)治療的必要性和重要性；介紹術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后注意點(diǎn)；建立良好的護(hù)患關(guān)系是緩解和消除病人及家屬焦慮／恐懼的最佳方法；充分估計(jì)病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、對(duì)手術(shù)和社會(huì)支持系統(tǒng)的期望值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)。

（三）手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日洗頭、理發(fā)、剪指(趾)甲（去除指甲油）、沐浴(舒膚佳)及更換清潔衣褲術(shù)前備皮：是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)。重點(diǎn)是充分清潔手術(shù)野皮膚和剃除毛發(fā)若切口不涉及頭、面部、腋毛、陰毛，且切口周圍毛發(fā)比較短少時(shí)，可不必剃除毛發(fā)。備皮時(shí)間以術(shù)前2小時(shí)為宜，皮膚準(zhǔn)備的時(shí)間若超過24小時(shí)，應(yīng)重新準(zhǔn)備。取下貴重物品及假牙、首飾、發(fā)夾、眼鏡、手表等交家人保管附普外科常見手術(shù)備皮范圍乳房手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂1／3和腋毛。腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋中線，下至恥骨聯(lián)合，并剃除陰毛腹股溝區(qū)手術(shù)：上起劍突下，兩側(cè)至腋中線，下至大腿上1／3，并剃除陰毛會(huì)陰及肛周手術(shù)：剃除陰毛四肢手術(shù)：以切口為中心、上下20cm以上，一般多準(zhǔn)備患側(cè)整個(gè)肢體。

（四）胃腸道準(zhǔn)備禁食、禁水擇期手術(shù)病人于術(shù)前12時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水，急診病人即刻禁食、禁水局麻患者遵醫(yī)囑灌腸（腹部手術(shù)）術(shù)前一日晚用0．1％～0．2％肥皂水灌腸結(jié)、直腸疾病術(shù)前腸道準(zhǔn)備

術(shù)前1—2天進(jìn)食少渣食物，待做好充分的腸道準(zhǔn)備后，方可手術(shù)。

（五）呼吸道準(zhǔn)備根據(jù)病人不同的手術(shù)部位,進(jìn)行深呼吸和有效排痰法的鍛練即在排痰前，先輕輕咳幾次，使痰松動(dòng)，再深吸一口氣后，用力咳嗽，使痰順利排出。術(shù)前2周戒煙,以減少氣道內(nèi)分泌物（六）心血管系統(tǒng)準(zhǔn)備血壓過高的病人術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不一定要求將至正常?；颊咝穆实陀?0次/分時(shí)，術(shù)前應(yīng)使用心臟臨時(shí)起搏器。（七）充分休息，保證良好睡眠創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，做好陪客管理提供放松技術(shù)，如緩慢深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂等自我調(diào)節(jié)方法必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜安眠藥

（八）根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備手術(shù)用物術(shù)前用藥(>70歲者不用)胃管（腹部手術(shù)）術(shù)中用藥抗生素造影劑化療藥止血藥病歷、x片、cT片、MRI片、引流瓶等（九）術(shù)晨護(hù)理手術(shù)晨測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)病人有體溫、血壓升高或女性病人月經(jīng)來潮時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師，必要時(shí)延期手術(shù)；胃腸道及上腹部手術(shù)者，術(shù)前置胃管；若手術(shù)時(shí)間持續(xù)4小時(shí)以上及接受下腹部或盆腔內(nèi)手術(shù)時(shí)應(yīng)留置尿管并妥善固定。術(shù)前30分鐘醫(yī)囑注射術(shù)前用藥；病人入手術(shù)室前取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾等；排盡尿液，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或擬行盆腔手術(shù)者，應(yīng)留置導(dǎo)尿，使膀胱處于空虛狀態(tài)，以免術(shù)中誤傷；準(zhǔn)備接手術(shù)病人用物（輸液牌、氧氣、心電監(jiān)護(hù)、輸液泵、別針、橡皮筋、繩等）麻醉床

二、

術(shù)后即刻護(hù)理1、病人搬運(yùn)2、翻身檢查皮膚3、測(cè)P、R、BP，與麻醉師交接4、必要時(shí)給氧，心電監(jiān)護(hù)（全麻大手術(shù)）5、調(diào)節(jié)補(bǔ)液6、從上到下固定各種導(dǎo)管，檢查傷口敷料情況。7、安置好病人體位，整理床單位，蓋被保暖，放置床擋，寫輸液卡8、正確執(zhí)行醫(yī)囑9、給病人及家屬進(jìn)行宣教10、完成護(hù)理書寫三、

術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理生命體征的觀察體位切口護(hù)理引流管護(hù)理飲食活動(dòng)靜脈補(bǔ)液常見不適的護(hù)理

(一)一般護(hù)理護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人術(shù)中、術(shù)后的具體情況及出現(xiàn)不適的原因做好病人及家屬的解釋工作，并給予對(duì)癥護(hù)理；避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，做好針對(duì)性的心理疏導(dǎo)；創(chuàng)造安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，保證病人有足夠的休息和睡眠，以利于早日康復(fù)。

(三)體位全身麻醉尚未清醒者，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，全身麻醉清醒后，血壓平穩(wěn)改半臥位。蛛網(wǎng)膜下隙麻醉：去枕平臥12小時(shí)，防止腦脊液外滲只頭痛。硬脊膜外腔麻醉：取平臥位6小時(shí)。頸、胸手術(shù)：高半坐臥位，便于呼吸和引流。腹部手術(shù)：低半坐臥位和斜坡臥位，以減少腹壁張力。臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。

(二)生命體征的觀察1．血壓高血壓、低血壓2．體溫3．脈搏失血、失液4．呼吸檢查胸、腹帶的松緊度

(四)切口護(hù)理觀察切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及局部紅、腫、熱、痛等象。縫線拆除時(shí)間頭、面、頸部手術(shù)后3—5天拆線；胸部、上腹部、背部、臀部為7～9天；下腹部、會(huì)陰部為5～7天；四肢為10～12天(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng))，減張縫線為14天，必要時(shí)可間隔拆線。

(五)引流管護(hù)理保持引流管的通暢，防止堵塞及扭曲，妥善固定，以防滑入體腔及脫出。每天記錄引流液的量和性質(zhì)變化，根據(jù)引流量和病情決定拔除時(shí)間。每日更換引流袋。

(六)飲食非消化道手術(shù)：局部麻醉術(shù)后，術(shù)后即可進(jìn)食經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔麻醉術(shù)后6小時(shí)，病人清醒，無明顯惡心、嘔吐等不適可開始進(jìn)食消化道手術(shù)：術(shù)后48-72小時(shí)禁食，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣、胃管拔除后，開始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)和普食。(八)靜脈補(bǔ)液目的在于補(bǔ)充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)，若禁食時(shí)間較長(zhǎng)，需提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以促進(jìn)合成代謝。靜脈導(dǎo)管護(hù)理CVCPICC外周留置針(七)活動(dòng)早期活動(dòng)意義增加肺通氣量，有利于肺擴(kuò)張和分泌物的排出，預(yù)防肺部并發(fā)癥；促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成；促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增進(jìn)食欲，防止腹脹和腸粘連；有利于膀胱功能的恢復(fù)，預(yù)防尿潴留。

(九)常見不適的護(hù)理疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留疼痛術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛最為劇烈，2～3天后逐漸緩解。若疼痛呈持續(xù)性或減輕后又加劇，需警惕切口感染的可能。注射止痛劑前，應(yīng)評(píng)估：①疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度②測(cè)量血壓，血壓偏低者止痛劑應(yīng)減量③膀胱是否充盈，病人是否已能自行解尿④是否腹脹疼痛緩解術(shù)后疼痛的措施：①手術(shù)后，可遵醫(yī)囑給予病人口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物，必要時(shí)肌注哌替啶等，可有效控制切口疼痛。②大手術(shù)后1-2天內(nèi)，可持續(xù)使用病人自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛。③協(xié)助患者取舒適體位，有利于減輕疼痛，指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身時(shí)用手按壓切口部位，以減少對(duì)切口的張力性刺激。④耐心的解釋、安慰，或分散注意力，以減輕對(duì)疼痛的敏感性。術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥(一)惡心、嘔吐(二)呼吸抑制(三)皮膚瘙癢嚴(yán)重者可以用納洛酮對(duì)抗。(四)尿潴留發(fā)熱由于手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，術(shù)后病人的體溫可略升高，變化幅度在0.5—1C,稱之為外科手術(shù)熱，于術(shù)后1-2日體溫逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的體溫過高（＞39C），常為代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng)等。術(shù)后3-6日的發(fā)熱降至正常后在度發(fā)熱，則要警惕繼發(fā)感染的可能。對(duì)于發(fā)熱病人，除用退燒藥物或物理降溫外，還應(yīng)結(jié)合病史進(jìn)行如血、尿常規(guī)、X線胸片、B超、創(chuàng)口分泌物涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢查，以尋找病因進(jìn)行針對(duì)性治療。惡心、嘔吐早期的惡心、嘔吐常常是麻醉反應(yīng)所致，待麻醉作用消失后自然消失。病人嘔吐時(shí)，將其頭偏向一側(cè)，并及時(shí)清除嘔吐物。其次為顱內(nèi)壓升高、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等所致。腹部手術(shù)后病人出現(xiàn)頻繁嘔吐，應(yīng)警惕急性胃擴(kuò)張或腸梗阻。若持續(xù)性嘔吐，應(yīng)查明原因，進(jìn)行相應(yīng)的處理。部分病人需給予鎮(zhèn)靜、止吐藥物以減輕癥狀。

腹脹胃腸道功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過多無法排除所致。隨著胃腸道功能的恢復(fù)，肛門排氣后癥狀可緩解。若手術(shù)數(shù)日扔無排氣，腹脹明顯伴有腸梗阻癥狀，應(yīng)作進(jìn)一步的檢查和處理。除采用胃腸減壓、肛門排氣或低壓灌腸外，更應(yīng)注意是否存在腹膜炎或腸粘連等原因，經(jīng)非手術(shù)治療不能改善者，需做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。

呃逆可能為神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致。如果上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端瘺導(dǎo)致的膈下感染，可做超聲檢查。術(shù)后早期發(fā)生者，可壓迫眶上緣，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，給予解痙或鎮(zhèn)靜藥物等措施。尿潴留若病人術(shù)后6～8小時(shí)尚未排尿或雖排尿但尿量少、次數(shù)頻繁者，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留。如明確為尿潴留時(shí)，先穩(wěn)定病人情緒，采用下腹部熱敷、輕柔按摩膀胱區(qū)及聽流水聲等多種方法誘導(dǎo)排尿，若無禁忌，可協(xié)助病人坐起或立起排尿。根據(jù)醫(yī)囑用藥解除切口疼痛促使膀胱壁肌肉收縮，以使病人自行排尿。如上述措施無效則要考慮留置導(dǎo)尿，一次放尿不超過1000毫升。如骶前神經(jīng)損傷、前列腺肥大者等需留置導(dǎo)尿。

四術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察護(hù)理

術(shù)后出血術(shù)后感染切口裂開深靜脈血栓形成

(一)術(shù)后出血若覆蓋切口的輔料被血液滲濕、疑有手術(shù)切口出血時(shí)，應(yīng)打開輔料檢查切口以明確出血情況和原因。了解各引流管內(nèi)各引流液的性狀、量和色澤有助于判斷體腔內(nèi)出血。未放置引流管者，可通過密切的臨床觀察，評(píng)估有無低血容量性休克的早期表現(xiàn)，如煩躁、脈率持續(xù)增快、脈壓減小和尿量少等。處理：少量出血時(shí)，一般經(jīng)更換輔料、加壓包扎或全身使用止血?jiǎng)┘纯芍寡怀鲅看髸r(shí)，應(yīng)加快輸液，同時(shí)可輸血或血漿，擴(kuò)充血容量，并做好再次手術(shù)止血的術(shù)前準(zhǔn)備。（二）術(shù)后感染1）肺炎和肺不張呼吸系統(tǒng)感染2）泌尿系統(tǒng)感染3）切口感染1）肺炎和肺不張等呼吸系統(tǒng)感染常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長(zhǎng)期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者。表現(xiàn)為術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率加快，繼發(fā)感染時(shí)，體溫升高明顯，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。胸部x線檢查見典型肺不張征象。處理：術(shù)后臥床期間鼓勵(lì)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，幫助多翻身、叩背，促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物排出，盡快解除氣道阻塞。教會(huì)病人保護(hù)切口和進(jìn)行有效咳痰的方法：用雙手按住季肋部或切口兩側(cè)，限制胸部或腹部活動(dòng)的幅度已保護(hù)切口，在深吸氣后用力咳痰，并作間斷深呼吸。痰液粘稠不易咳出者，囑病人每日攝入充足的水分；將抗菌要或糜蛋白酶經(jīng)霧化吸入的方法稀釋痰液，每日2-3次；

2）泌尿系統(tǒng)感染誘發(fā)感染的最基本原因是尿潴留，感染常起自膀胱炎，上行感染可引起腎盂腎炎。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿或反復(fù)多次導(dǎo)尿亦引起尿路感染。急性膀胱炎的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)有排尿困難。一般無全身癥狀，尿液檢查有較多紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。急性腎盂腎炎多發(fā)生于女性，主要表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。處理：根據(jù)尿培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗菌藥物控制感染。多飲水或靜脈補(bǔ)液，維持充分的尿量（＞1500ml/d)，保持排尿通常。3）切口感染常發(fā)生于術(shù)后3～5天。病人主訴切口疼痛加重或減輕后又加重,伴體溫升高、脈搏有力血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。切口有紅、腫、熱、痛或波動(dòng)感等典型體征處理：感染早期給予局部熱敷或理療，使用抗菌藥，促使炎癥消散吸收。明顯感染或膿腫形成時(shí)，應(yīng)拆除局部縫線，用血管鉗充分敞開切口，清理切口后，放引流條引流分泌物，定期更換輔料。必要時(shí)取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。

(三)切口裂開

常發(fā)生于術(shù)后1周左右或拆除縫線后24小時(shí)內(nèi)、在突然增加腹壓，如起床、用力大、小便，咳嗽、嘔吐時(shí)，或關(guān)節(jié)伸屈幅度較大時(shí)病人自覺切口劇疼和松開感，隨即又淡紅色液體自切口溢出，浸濕敷料。處理：立即囑病人平臥休息，并安穩(wěn)和穩(wěn)定情緒，避免驚慌，告知勿咳嗽和禁食禁飲。用無菌生理鹽水覆蓋切口，并用腹帶輕輕包扎。若內(nèi)臟脫出，切勿盲目回納，以免造成腹腔感染，立即通知醫(yī)生。