2型糖尿病下肢血管病變患者中瘦素、白介素【摘要】目的：研究2型糖尿病下肢血管病變與瘦素,白細胞介素6,C反應蛋白(CRP)的關系.方法：對T2DM患者125例進行研究，其中病變組65例，糖尿病組60例，對照組50例，對下肢血管進行B超檢測，并測定相應生化指標，結合年齡、病程、踝肱指數(ABI)等進行分析.結果：①病變組病程、血清總膽固醇、載脂蛋白B明顯升高，與糖尿病(DM)組、對照組比較差異有統計學意義；病變組ABI明顯減低，與DM組比較差異有統計學意義.②病變組LEP,CRP明顯高于DM組；病變組,DM組IL6,CRP顯著高于對照組.結論：T2DM下肢血管病變患者存在素及炎癥因子的增高.對于T2DM病程長、血脂紊亂的患者應及早檢測ABI,CRP,IL6,LEP水平，以便早期預防T2DM下肢血管病的發生發展.

【關鍵詞】糖尿病，2型；下肢；糖尿病血管病變；瘦素；白細胞介素6；C反應蛋白

0引言

2型糖尿病下肢血管病變是糖尿病重要的并發癥之一，其發病率、致殘率高，但未引起足夠重視.DM下肢血管病變多發生于膝以下的脛、腓動脈，呈多部位節段性，病理改變為動脈硬化.近年來炎癥反應在DM發生、發展中的作用備受關注，越來越多的內分泌激素，如瘦素，炎癥標志物，如白介素6,C反應蛋白等都與DM及其并發癥相關聯.我們對T2DM下肢血管病變患者相關因子LEP,IL6,CRP進行檢測，旨在研究LEP,IL6,CRP與T2DM合并下肢血管病變的關系.

1對象和方法1對象選擇我院住院的T2DM下肢血管病變患者65例，為病變組，年齡36～75(平均±)歲，病程1～22(±)a.所有患者均有靜息痛、下肢冷感、間歇性跛行、足背動脈減弱或足部潰瘍等癥狀；做彩色多普勒超聲檢查確定所有患者下肢血管均有不同程度的病變，包括斑塊、內膜增厚、血管硬化、血管狹窄等.選擇同期住院做彩色多普勒超聲檢查確定無下肢血管病變的T2DM患者60例，為DM組，年齡39~70(平均±)歲，病程1~20(±)a，所有患者均無上述癥狀.上述所有入選對象均符合WHO1999年制定的DM診斷標準.對照組50例為健康人，年齡34~70(平均±)歲.三組間年齡、性別具有可比性.

方法

一般情況仔細詢問病史、詳細體格檢查，包括身高、體質量，計算體質量指數、血壓等.彩色脈沖多普勒檢查所有研究對象均進行下肢動脈血管血液動力學檢測.患者取仰臥位，雙下肢于同一水平，充分暴露足踝部，用食指指腹觸摸足背動脈部位.觀察足背動脈頻譜形態，并測定峰值血流速度,平均血流速度、阻力指數、搏動指數，測定上下肢動脈血壓，根據結果計算ABI.實驗室檢查所有研究對象均檢測空腹血糖、空腹血清胰島素(核工業國營西安262廠，FJ2008PS型γ免疫計數器)，根據結果計算胰島素抵抗指數［Homa-IR=FPG(mmol/L)×FIns(mU/L)/］；檢測LEP,IL6水平；檢測血總膽固醇,甘油三酯,高密度脂蛋白膽固醇,載脂蛋白A(ApoA),載脂蛋白B(ApoB),CRP；檢測糖化血紅蛋白.

統計學方法：應用統計軟件做統計學分析.計量資料以x±s表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；偏態分布變量取自然數對數值使正態化后再分析；與下肢血管病變相關的因素進行Pearson相關分析和Logistic回歸,為有統計學差異.

2結果

1一般資料和生化指標病變組病程明顯長于DM組.病變組、DM組TG,TC,FPG,ApoB,HomaIR,HbA1c均明顯高于對照組，HDLC明顯低于對照組；病變組TC,ApoB均明顯升高，與DM組比較差異有統計學意義；病變組,DM組間TG,HDLC,ApoA,FPG,HomaIR,HbA1c均差異無統計學意義.病變組,DM組IL6,CRP顯著高于對照組，病變組LEP,CRP明顯高于DM組，病變組與DM組間IL6差異無統計學意義

有無下肢血管病變的血流變學指標比較病變組ABI明顯減低，與DM組、對照組比較差異有統計學意義；病變組Vmax明顯升高，與對照組比較差異有統計學意義；三組間皮溫,Vmean,RI,PI均差異無統計學意義，表2.

表22型DM患者有無下肢血管病變的血液流變學指標

3T2DM合并下肢血管病變相關的因素進行Pearson相關分析ABI與年齡、病程呈負相關；ABI與Vmean呈正相關.ABI與LEP,IL6,CRP無關性.

合并下肢血管病變的多因素回歸分析以有無下肢血管病變為因變量進行多因素Logistic回歸分析發現，年齡,TC是T2DM患者合并下肢血管病變的獨立危險因素.

3討論

T2DM下肢血管病變是DM常見并發癥之一，可通過血管造影、磁共振等技術檢測.這些手段結果可靠，但大多數

患者因有創、和/或花費大不愿接受，因此造成許多下肢血管病變不能及早做出診斷，延誤治療.研究認為ABI是較好反映下肢血管病變的指標［1］，當下肢血管出現狹窄時，ABI,Vmax均可出現異常.動脈硬化是T2DM下肢血管病變的病理基礎，并隨年齡增長、病程延長、血脂紊亂逐漸加重,是T2DM致殘、致死的主要原因.本研究結果顯示T2DM下肢血管病變患者TC,ApoB明顯升高；病變組DM病程顯著長于DM組，ABI與年齡、病程呈負相關.多元回歸分析顯示年齡及高TC是T2DM下肢血管病變的獨立危險因素.ApoB是低密度脂蛋白膽固醇(LDL)的主要載脂蛋白，可反映LDL水平，LDL是發生動脈粥樣硬化的危險因素.有研究證實，T2DM患者ApoB糖基化程度較高，其可能進一步導致LDL清除障礙；在DM狀態下，血糖升高、胰島素抵抗可使游離脂肪酸升高，脂蛋白脂酶、卵磷脂膽固醇轉酰酶活性降低，肝酯酶活性增高，從而出現脂代謝紊亂.血漿中增多的脂質以LDL形式經動脈壁內膜侵入內皮下，導致T2DM下肢血管動脈粥樣硬化發生、發展.同時在病程進展過程中，長期高糖狀態使糖基化終末產物生成增加，增強氧化應激，促進炎癥發生，從而促進動脈硬化產生、發展.

LEP是由脂肪細胞合成并分泌入血，與LEP受體結合后發揮作用.研究表明LEP與糖脂代謝異常、胰島素抵抗密切相關，并且T2DM患者存在“LEP抵抗”現象.國內文獻報道瘦素與T2DM下肢血管病變無相關性［2］.本研究結果顯示T2DM下血管病變患者LEP水平明顯高于單純DM患者及健康人.現有研究發現，LEP引起血管病理改變的可能機制為：①直接收縮血管［3］；②通過增加一氧化氮釋放、增加內皮NO合酶的磷酸化，使胰島素對依賴LEP的血管收縮作用增強［4］；③促增生作用，可使血管內膜基質增厚［5］；④通過激活磷脂酰肌醇激酶3、促分裂原活化蛋白激酶，增強血管平滑肌細胞移行和增殖［6］；⑤促血凝作用，通過血小板LEP受體發揮作用［7］；⑥當血管受損后，可增加內皮再生［8］；⑦長期高LEP血癥可引起反應性過氧化物增加，對氧磷酶1活性下降，激活氧化應激反應［9］，進一步加重T2DM下肢血管病變的發生、發展.

IL6由免疫活性細胞、脂肪和肌肉細胞產生.研究發現IL6可使血漿纖維蛋白原、PAI1和CRP濃度增加.高糖狀態下，IL6升高可刺激血管內皮因子釋放，使平滑肌細胞過度增生，內皮通透性增強，血管受損，促進動脈硬化的發生發展.國內文獻報道［10-11］在T2DM患者中IL6水平顯著高于正常人，我們的研究結果也與此相同.廖鐵軍等［10］研究發現合并大血管病變患者IL6明顯高于未合并者，但此研究中合并下肢病變病例數較少.本研究結果未發現T2DM合并下肢血管病變患者IL6水平與單純T2DM患者有差異，提示IL6與T2DM發病相關，但在合并下肢血管病變進程中可能作用不大，這一點還需要進一步研究.

CRP是機體急性炎癥反應標志物，由肝細胞合成.研究發現慢性低度炎癥狀態，尤其是CRP水平持續輕度升高與T2DM血管并發癥發生、發展密切相關.它可以通過以下途徑導致動脈硬化：①激活補體系統；②刺激單核細胞產生組織因子；③降低內皮細胞血管活性物質的反應性；④減少內皮型NO合成酶的表達和NO的產生；⑤誘導PAI1mRNA表達和PAI1的產生；⑥促進LDLC氧化和巨噬細胞攝取氧化型LDL［12-13］.國內對T2DM合并高血壓時CRP水平研究較多，未見對T2DM合并下肢血管病變患者的研究.本研究結果顯示T2DM合并下肢血管病變患者CRP水平顯著高于無下肢病變患者及健康人，提示在并發下肢血管病變的過程中，持續存在著輕度慢性炎癥.

總之，T2DM患者存在多種代謝紊亂，隨著年齡增長患下肢血管病變的危險性增加；LEP,IL6,CRP在下肢血管病變發生、發展過程中起著重要的作用，但他們之間并無內在關聯.彩色脈沖多普勒檢測無創、客觀、有效、費用低廉，對T2DM下肢血管病變診斷具有重要意義.在臨床工作中對T2DM病程長、年齡大、高TC，高ApoB的患者要早期及時進行下肢血管檢查，尤其對ABI下降明顯，同時伴有Vmax明顯減低,LEP,IL6,CRP水平出現異常者，應盡早加強對足部的護理，一旦出現潰瘍不可避免的將會導致截肢.

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