微創腔內隔絕術治療降主動脈病變【摘要】目的總結微創腔內隔絕術治療降主動脈病變的經驗及近中期效果。方法分析總結本院2004年4月至2008年11月行腔內隔絕術27例患者的臨床資料，其中急性Stanford“B”型夾層分離16例，降主動脈假性動脈瘤l1例(包括5例外傷性降主動脈假性動脈瘤、5例降主動脈穿透性潰瘍及1例感染性降主動脈假性動脈瘤)。結果26例患者手術獲得成功,1例外傷性降主動脈完全斷裂患者，因導絲無法進入升主動脈真腔，微創手術失敗，轉開胸手術行降主動脈替換。腔內隔絕術成功26例，術后降主動脈破口均立刻消失,真腔擴大。術后早期死亡1例(于術后2周死于胃潰瘍大出血)；發生Ⅰ型內漏2例，Ⅱ型內漏1例；無術后截癱、感染、遠端血管損傷栓塞等并發癥。腔內隔絕術成功26例患者中25例治愈出院。術后隨訪1個月～4年，覆膜支架通暢，無移位，真腔擴大，假腔縮小或消失。術后3個月CT復查，2例Ⅰ型內漏中1例內漏完全消失，1例內漏減輕(繼續隨訪中)，1例Ⅱ型內漏無變化。結論腔內隔絕術治療Stanford“B”型夾層動脈瘤及降主動脈假性動脈瘤創傷小，安全可靠,近中期療效確切。

【關鍵詞】降主動脈瘤B型夾層假性動脈瘤腔內隔絕術

【Abstract】ObjectiveTodiscusstheearlyandmiddleresultsandpracticalexperienceofthetreatmentofdescendingaorticaneurysmbyendovasculargraftexclusion(EVGE)withdigitalsubtractionangiography(DSA).MethodsFromApril2004toNovember2008,27patientswereunderwenttheprocedureofEVGEwithDSA.16casessufferedfromacuteStanfordBaorticdissectionand11oneswithdesendingaorticfalseaneurysm.In11cases,5werewithtraumaticfalseaneurysm,5withpenetratingaorticulcer,onewithinfectivefalseaneurysm.ResultTheprocedurewastechnicallysuccessfulin26patients,1casewasturnedtoimplantartificialvesselduetodescendingaortacompleterupture.26patientsrecoveredanddischargeinonetotwoweeksafteroperation,onediedduetohemorrhagegastriculcerafter2weeks.Postoperation,therewasnoseverecomplicationoccurred,Ⅰtypeleakageoccurredin2cases,Ⅱtypeleakagein1case.Theywerefolloweduponemonthtofouryears.TheⅠtypeleakagewasdisappearedinonecase,decreasedinanotherone.TherewasnochangeinthepatientwithⅡtypeleakage.Therealcavityofallcaseswasenlargedandthepseudo-cavitywasdecreasedordisappeared.ConclusionEVGEiseffectiveandsafeforthepatientswithdescendingaorticaneurysm.EarlyandmiddleresultsofEVGEintreatmentofdescendingaorticaneurysmaresatisfactory.

【Keywords】DescendingaorticaneurysmStanfordBdissectinganeurysmFalseaneurysmEndovasculargraftexclusion降主動脈病變,尤其是Stanford“B”型夾層動脈瘤的治療一直是心血管外科的一個難題,因為這類疾病往往發生于老年人、高血壓患者,患者的手術耐受力一般都比較差。傳統的手術方式死亡率較高,而且術后截癱發生率也很高。腔內隔絕術(endovascuargraftexclusion,EVGE)是通過介入的手段,在血管腔內植入人造血管將裂口封閉。由于腔內隔絕術不需要解剖和切開主動脈,簡化了手術步驟,并具有出血小、創傷小、患者易于耐受、恢復快等優點。本院2004年4月至2008年11月，共進行腔內隔絕術治療降主動脈病變27例,26例獲得成功。現報告如下。

1臨床資料

一般資料2004年4月至2008年11月，行腔內隔絕術的降主動脈病變患者27例，其中男19例,女8例，年齡17～72歲。急性Stanford“B”型夾層分離16例，均有高血壓史,其中1例合并慢性腎炎、腎功能衰竭；降主動脈假性動脈瘤11例，包括5例外傷性降主動脈假性動脈瘤和5例降主動脈穿透性潰瘍及1例感染性降主動脈假性動脈瘤。術前均經螺旋CT胸部增強掃描明確診斷，1例外傷性降主動脈假性動脈瘤,術前同時經主動脈造影明確診斷。

手術器材選用美國Medtronic公司、國產維科及微創公司生產的Telent導入系統,移植物為Z型記憶合金自膨支架和超薄滌綸人工血管的復合體。均選用直型移植物，移植物兩端外徑為相應位置主動脈真腔內徑的15%～20%,選用移植物的長度為80～160mm。

手術方法手術在DSA(X線數字減影心血管造影)室進行,采用硬膜外麻醉或全麻,患者取仰臥位,背部粘貼不透X線的標記尺協助定位。常規消毒雙側腹股溝區皮膚,鋪無菌單。在腹股溝處做小切口,游離股動脈約3cm,上下端分別置止血控制帶，置入5F造影導管至升主動脈與主動脈弓交界處,行主動脈造影證實該管在真腔內,并判別夾層真假腔。測量左鎖骨下動脈開口至夾層內膜破口兩者間距離、瘤體近端正常主動脈最大直徑、瘤體最大直徑和擴張段主動脈長度,并與術前螺旋CT或MRI檢查結果對照,以便選用適當口徑和長度的移植物。然后置入超硬導絲,將Telent系統沿導絲經股動脈導入降主動脈。當移植物上緣到達左鎖骨下動脈開口處時,控制性降壓,使收縮壓降至80～90mmHg。固定內鞘管,緩慢退出外鞘管,裸支架自動張開,近端固定于左鎖骨下動脈開口,遠端固定于夾層內膜破口以下,如果移植物近端或遠端存在內漏,可再次置入另一移植物連接于原移植物近端或遠端,封閉內漏,使主動脈血流全部經移植物流入夾層真腔,完全封閉內膜破口。

2結果

26例患者腔內隔絕手術獲得成功,各植入1個覆膜支架；1例外傷性降主動脈完全斷裂患者，因導絲無法進入升主動脈真腔，微創手術失敗，轉開胸手術行降主動脈替換。完成腔內隔絕術的26例患者，術后降主動脈破口立刻消失,真腔擴大。術后發生早期死亡1例(于術后2周死于胃潰瘍大出血)；發生Ⅰ型內漏2例，Ⅱ型內漏1例；無術后截癱、感染、遠端血管損傷栓塞及腎功能衰竭等并發癥。完成腔內隔絕術的26例患者中25例治愈出院。術后隨訪1個月至4年，覆膜支架通暢，無移位，真腔擴大，假腔縮小或消失。術后3個月CT復查，2例Ⅰ型內漏中1例內漏完全消失，1例內漏減輕(繼續隨訪中)；1例Ⅱ型內漏無變化。

3討論

1991年,Parodi等［１］首次報道應用腔內隔絕術治療5例腹主動脈瘤,開創了動脈瘤腔內治療臨床應用的先河。1994年Dake等［2］率先將其應用于胸主動脈瘤及主動脈夾層動脈瘤的治療。在我國,上海長海醫院率先應用腔內隔絕術治療胸主動脈夾層動脈瘤。

近十幾年，覆膜支架腔內隔絕術由于其創傷小、術后并發癥少，已成為降主動脈病變首選的手術方法［3～5］。胸主動脈腔內隔絕術主要適應證包括：Stanford“B”型夾層動脈瘤；降主動脈壁穿透性潰瘍或壁內血腫；外傷性降主動脈破裂，假性動脈瘤形成；胸降主動脈真性動脈瘤。術前診斷方法，主要是胸部CT增強掃描，能清晰顯示瘤體大小、夾層分離范圍及遠端升主動脈情況，術前作為常規檢查。MRI對主動脈病變診斷價值大，但它不適用于危重的急性夾層病變患者。DSA主動脈造影術前不作為常規，術中作為常規。

Stanford“B”型夾層動脈瘤傳統手術方式的急診手術死亡率高達50%,并不優于內科保守治療。然而EVGE已使手術創傷變得很小,手術時間明顯縮短,并有效阻斷了病情的繼續惡化,理論上應該比內科保守治療更安全、更有效。因為胸主動脈夾層動脈瘤是胸主動脈的內膜撕裂和外膜擴張，而非腫瘤,其治療的目的是預防破裂而不是切除病變組織,只要使用人工血管將高速高壓的胸主動脈血流與病變的血管壁隔開,使血流不再經內膜破口進入夾層,而進入遠端主動脈,不再沖擊已擴張的胸主動脈外膜,就可以預防其破裂而達到治愈目的。文獻報道,腔內隔絕術治療Stanford“B”型夾層動脈瘤的適應證:內膜撕裂口最好距左鎖骨下動脈開口以上,這樣股動脈適合穿刺和導入支架；患者無造影劑過敏或腎功能不全。移植物的長度以完全堵住裂口的最短長度為宜。作者認為,內膜撕裂口距左鎖骨下動脈開口距離過近并不是EVGE的絕對禁忌,可以部分或全部堵閉左鎖骨下動脈開口,裸支架部分位于左頸總動脈開口,只要不影響左頸總動脈血流就行，因為絕大部分患者通過側支循環,不會出現左上肢缺血表現。若患者術后出現明顯左上肢缺血表現,則可行左頸總動脈至左鎖骨下動脈的旁路移植術。本組有3例左鎖骨下動脈開口被支架完全堵閉,術后并無左上肢缺血表現。對于腎功能衰竭患者,只要有透析條件,也非EVGE的絕對禁忌。本組有1例患者術前系慢性腎炎、腎功能衰竭,術后血透1次,恢復順利。關于遠端破口問題,有人主張另植入支架堵閉遠端破口，也有入主張不予處理。作者認為,帶膜支架堵閉夾層近端破口后,阻止了血液繼續流入假腔,絕大部分患者假腔內血栓形成,遠端破口自然閉合,故遠端破口可不予處理。對于那些夾層分離范圍廣、有重要血管由假腔供血者,更不能堵閉遠端破口,否則將造成重要臟器的缺血。本組1例患者，腹腔動脈、腸系膜上動脈及左腎動脈均由假腔供血,EVGE后造影證實上述血管通過遠端破口,血供良好。

B型夾層術前處理十分重要，其主要目的是降低術前夾層破裂的危險，阻止夾層分離的擴大。主要方法包括積極鎮痛、控制液體輸入量、β受體阻滯劑降低左室搏出、靜脈用硝普鈉降壓。術后處理要點：術后繼續控制血壓，1周內適當制動，防止覆膜支架移位；術后部分非感染性發熱患者，可適當應用激素治療；術后有內漏者，需螺旋CT增強掃描密切隨訪。

動脈腔內隔絕術不但適用于急性胸主動脈夾層動脈瘤,也適用于胸外傷引起的降主動脈破裂、假性動脈瘤形成、降主動脈穿透性潰瘍等，本組10例為此類病人，均獲得良好效果。對于假性動脈瘤腔內隔絕術治療目的是堵住破口，可盡可能選用較短的覆膜支架，以避免造成截癱。

腔內隔絕術手術時機選擇也很重要，作者遵從這樣的原則：外傷性主動脈破裂，急癥手術；急性Stanford“B”型夾層，盡可能控制血壓，度過2周急性期后手術，若出現胸腔積液等破裂先兆，則急癥手術；真性動脈瘤，擇期手術。

對于腔內隔絕術的并發癥,文獻報道比較常見的有:(1)內漏:主要為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型為移植物近端與血管之間漏血，Ⅱ型是非移植物相關型,主要與腰動脈、腸系膜下動脈、髂內動脈的回血有關，內漏的發生率10%～44%,如果內漏巨大或觀察3個月不能自行閉合,Ⅰ型內漏需要再次放入腔內移植物或轉開放手術，Ⅱ型內漏可通過介入的辦法行栓塞治療；(2)大動脈的損傷；(3)遠端肢體栓塞；(4)移植物移位。本組除3例發生內漏外，無其它并發癥發生。

總之,腔內隔絕術簡化了大動脈瘤的治療操作,對于部分患者特別是無法耐受傳統手術的高危患者來說,是一種有效的選擇，尤其適用于合并心、腦、肺、腎等疾病的高危患者或者高齡患者以及無法耐受傳統手術者，但此手術具有費用高、需要反復緊密隨訪、內漏的處理比較棘手等缺點,其遠期效果亦有待觀察,且需要嚴格把握其適應證。可以相信,隨著該項技術的發展,腔內隔絕術的適應證會逐漸擴大,應用會越來越廣。

【參考文獻】

1ParodiJC,PalmazJC,BaroneHD,etal.Transfemeralintr