教學目的

熟悉圍術期體溫下降、升高的原因、防治了解低溫在麻醉中應用的適應癥、禁忌癥、實施方法、注意事項和并發癥的防治。了解降溫、復溫的方法、監測和管理。了解低溫的并發癥和常用的降溫方法。當前第1頁\共有36頁\編于星期一\17點恒溫中心溫度37°C體溫調節傳入信號中樞調節傳出反應傳入信號全身的溫度感知細胞（冷熱）中樞調節偏離中心溫度啟動調節傳出反應效應器的激活行為性調節效應器皮膚血管收縮效應器寒戰反應效應器非寒戰反應出汗當前第2頁\共有36頁\編于星期一\17點第一節圍術期體溫下降

一、圍術期體溫下降的原因

圍術期體溫低于36℃稱為體溫過低1.病人自身因素（1）老年：體溫調節功能差（肌肉變薄、肌張力低、BSA/BW大、皮膚血管收縮反應能力↓、心血管儲備功能低下）（2）早產兒、低體重兒：BSA/BW大、體溫調節中樞發育不完善

（3）危重病人，極度衰弱病人，嚴重燒傷當前第3頁\共有36頁\編于星期一\17點2.環境因素室溫21℃時，病人散熱增加病人熱量傳導到手術臺等物體空氣對流、輻射使熱量丟失3.麻醉因素（1）區域阻滯：肌肉松弛、血管擴張（2）全麻：下丘腦調節、血管運動、寒戰均抑制當前第4頁\共有36頁\編于星期一\17點4.手術及輸血、輸液等因素手術操作影響

消毒液、沖洗液、庫血TURP時膀胱沖洗肝移植時冷灌注液沖洗后的供肝的植入及輸血當前第5頁\共有36頁\編于星期一\17點二、圍術期保溫

術前評估和預熱手術期間是否有體溫下降的可能及其下降的程度并制定保溫措施體表加熱紅外線輻射器變溫毯壓力空氣加熱器輸入液體加溫40℃左右的加熱

當前第6頁\共有36頁\編于星期一\17點當前第7頁\共有36頁\編于星期一\17點當前第8頁\共有36頁\編于星期一\17點第二節圍術期體溫升高

一、圍術期體溫升高的原因

1、病人因素：嚴重感染、膿毒癥、脫水、甲亢、嗜絡細胞瘤2、環境因素：手術室溫度、濕度過高手術無菌單覆蓋過多夏季、手術燈長時間照射當前第9頁\共有36頁\編于星期一\17點3、麻醉：全麻-體溫調節中樞功能↓（1）室溫：>32℃（2）麻醉過淺：骨骼肌張力↑→肌肉活動增強→產熱↑（3）抗膽堿藥抑制腺體分泌→散熱↓（4）麻醉機活瓣失靈、鈉石灰失效→CO2蓄積當前第10頁\共有36頁\編于星期一\17點4、手術因素：骨水泥、下丘腦附近操作、輸血輸液反應5、保溫措施不當6、惡性高熱當前第11頁\共有36頁\編于星期一\17點二、圍術期體溫升高的防治

1、連續監測體溫：及早處理2、正確選擇抗膽堿藥物：年齡、病情、麻醉方式、麻醉用藥3、手術室合適的溫度和濕度：23~25℃60~70%4、維持循環、呼吸功能→避免缺O2、CO2蓄積5、適度加溫沖洗液、輸液、輸血6、一旦高熱→物理降溫（冰袋、冰帽、酒精）當前第12頁\共有36頁\編于星期一\17點第三節人工低溫

低溫特點代謝BT↓1℃基礎代謝率（BMR）↓6.7%32℃上腦氧耗少改變,31℃下明顯↓CNS意識和反射抑制BT↓1℃腦代謝（ICP）↓5.5%腦壓（CBF）↓6.7%減少麻醉藥用量當前第13頁\共有36頁\編于星期一\17點循環HR↓，心肌耗氧↓25℃為正常１／２.血液中低溫

凝血因子及纖維蛋白原↓凝血障礙抑制酶的活性和細菌的活力當前第14頁\共有36頁\編于星期一\17點bodytemperaturemindchanges

34℃神志清，記憶力減弱或消失

33~32℃開始嗜睡，對簡單命令有反應能隨意運動，但表達能力減退

32~31℃開始有麻醉作用，隨意運動失調

29℃對命令仍有反應，但隨意運動喪失

27℃反應遲鈍，命令無反應，不能說話

26~25℃瞳孔對光反射、嘔吐反射全消失

20~18℃意識完全消失當前第15頁\共有36頁\編于星期一\17點一、低溫的適應證：1、心血管手術：（1）心臟手術：房缺、室缺修補術，肺A瓣狹窄切開術瓣膜置換術（2）大血管手術：降主動脈狹窄、頸動脈狹窄人工血管置換術等（3）不同體溫時阻斷循環的安全時限

體溫（℃）阻斷循環時間（min）

32~30℃8~930~28℃10~1528~18℃15~45<18℃45~60

（4）注意：嚴格掌握適應證和阻斷時間當前第16頁\共有36頁\編于星期一\17點2、神經外科手術：腦血管畸形、腦動脈瘤血運豐富的腫瘤等手術3、其它：（1）肝、腎手術：常溫下肝阻斷時間≤20min

腎阻斷時間≤40min

重要臟器循環阻斷時限（min）

37℃28~32℃25℃

大腦3814~15

脊髓30~45

腎30~4060

肝2060（2）創傷大、失血多的手術（3）控制高熱：甲亢危象、惡性高熱（4）腦復蘇當前第17頁\共有36頁\編于星期一\17點二、降溫、復溫、監測及注意事項（一）麻醉處理應用低溫時要做到①避免御寒反應②肌松完全③末梢血管擴張良好麻醉前用藥可增加吩噻嗪類降溫前應用吩噻嗪類當前第18頁\共有36頁\編于星期一\17點（二）降溫方法1、體表降溫：（1）冰水浴或冰屑降溫法：①方法：身體的大部分浸泡在冰水中維持水溫0~4℃

溫度降至34~33℃→撤去冰水②體溫續降：少者2~3℃，多者5~6℃

續降程度：體型、室溫、藥物、冰浴時間③注意：心前區、耳廓、指趾、會陰勿與冰塊接觸④優點：效果好、簡單，不需體外循環當前第19頁\共有36頁\編于星期一\17點當前第20頁\共有36頁\編于星期一\17點（2）冰袋、冰帽降溫法：①方法：冰袋置于大血管淺在部位頭部置于冰槽或戴冰帽或二者聯合應用②特點：降溫緩慢，寒戰反應少，體溫續降少③適應證：適用于嬰幼兒腦復蘇、術中高熱、嚴重感染④缺點：成人降溫效果差、尤其體胖者當前第21頁\共有36頁\編于星期一\17點當前第22頁\共有36頁\編于星期一\17點（3）變溫毯降溫法：①方法：變溫毯內管道充滿冰水，并與冷熱水交換機相連，管道內的水不斷流動、循環→體溫下降②適用：淺低溫、低溫的維持當前第23頁\共有36頁\編于星期一\17點2、體腔降溫：多用于胸、腹腔手術（1）方法：0~4℃生理鹽水灌洗胸、腹腔（2）注意：冰水接觸心臟→心律失常（3）缺點：需大量生理鹽水操作時需暫停手術（4）輔助手段、補救方法，一般不單獨應用當前第24頁\共有36頁\編于星期一\17點3、體外循環血液降溫法：體外循環手術（1）裝置：人工心肺機、熱交換器（變溫器）（2）方法：血流引向體外→熱交換器冷卻→用泵將血回輸體內（3）特點：降溫、復溫快可控性好血流豐富的心、腦、肝、腎降溫快（4）注意：降溫不均勻、溫差大→代謝性酸中毒水和血溫差≤8~10℃，以免形成氣栓最高水溫不宜>42℃，以免破壞RBC當前第25頁\共有36頁\編于星期一\17點當前第26頁\共有36頁\編于星期一\17點當前第27頁\共有36頁\編于星期一\17點當前第28頁\共有36頁\編于星期一\17點當前第29頁\共有36頁\編于星期一\17點當前第30頁\共有36頁\編于星期一\17點4、體外循環與體表降溫相結合的方法：（1）方法：體表降溫至32℃→開胸連接體外循環機→體外循環血液降溫（2）適應證：深低溫停循環的手術（3）注意：應嚴格掌握適應證和循環阻斷時限5、靜脈輸入冷液體(4~6℃)降溫：（1）適用于術中高熱、嚴重創傷（2）注意：冷液體輸注過快→心律失常當前第31頁\共有36頁\編于星期一\17點（三）復溫1、時機：手術步驟基本完畢時開始2、常用方法：（1）體表復溫：熱水袋、電熱毯、變溫毯等水溫不宜超過45℃（2）體腔復溫：胸、腹腔40~45℃溫鹽水復溫（3）體外循環下血液復溫3、注意：復溫過高可致反應性高熱已達32℃者一般不必復溫體溫>32℃停止復溫，注意保溫當前第32頁\共有36頁\編于星期一\17點（四）監測：1、體溫監測：降溫過程中，身體各部分溫度下降程度不一致（1）鼻咽溫度：反映腦的溫度（2）食管溫度：相鄰主動脈→大血管溫，可稱為中心溫度（3）直腸溫度：下降最慢→腹部臟器溫度（4）血流溫度：需特殊的溫度探頭當前第33頁\共有36頁\編于星期一\17點2、循環監測：（1）血壓：中等度以上低溫→袖帶聽診法深低溫→動脈直接測壓（2）ECG：PR間期、QRS叢、