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文檔簡介

臨時醫療救助申請書申請人基本信息姓名：XXX身份證號碼：XXX聯系電話：XXX家庭住址：XXX受助人基本信息姓名：XXX年齡：XXX性別：XXX關系：XXX申請背景（請在此處簡單描述受助人當前的經濟情況和病情。）申請理由（請在此處詳細說明為什么需要臨時醫療救助。）申請金額及用途申請金額：XXX元用途說明：（請在此處簡單描述申請金額的具體用途，如醫療費用、藥品費用等。）申請材料清單身份證原件及復印件受助人病歷和診斷證明復印件受助人戶口簿或居住證原件及復印件受助人家庭收入證明（如工資、養老金、退休金、失業金等）原件及復印件受助人戶口內其他人員的家庭狀況證明（如收入證明、學生證明等）原件及復印件其他與申請相關的材料申請人聲明與授權本人聲明以上所填寫及提供的所有資料均為真實、準確、無誤，同時本人同意相關部門核查本人及家庭經濟情況，并保證在申請期間內如有任何與本申請不符的情況，本人會及時通知相關部門并接受相應處罰。本人同意并授權相關部門進行相關的調查，包括但不限于核實以上所填寫及提供的材料、電話調查、家庭訪問等，并保證提供的信息真實、準確、完整、無誤。本人同意，如本申請獲得批準，并按要求使用臨時醫療救助資金，將接受相關部門的監督，并依據相關法律法規對相關單位和人員行使監督權。本人承諾嚴格遵守相關法律法規，誠信申請臨時醫療救

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