內容概述及流行病學情況定義與分類病因和發病機理臨床表現診斷及危險因素的評估預防及治療概述骨質疏松癥是發達國家最重要的公共健康問題之一,也是發展中國家的一個愈來愈突出的問題,被稱為無聲無息的流行病歐美國家報道30%的婦女和12%的男子在一生中會發生骨質疏松性骨折,所花費的費用在英國和美國分別為14英鎊和180億美元美國骨質疏松癥的費用疾病患病人數費用（美元）哮喘15,000,00075億骨質疏松癥10,000,000138億慢性心力衰竭4,600,000203億國立衛生研究院，國家心、肺和血液研究所：數據事實資料和哮喘統計數據，1999：1－4；國際骨質疏松癥基金會：骨質疏松癥及其對健康的影響事實數據，2003；美國心臟學會和美國中風學會：心臟中風事實數據，1996。中國60歲以上人口2.74億

WHO:theWorldHealthReport19982025年目前美國的總人口>老齡化社會的標志之一:60歲以上人口占總人口的10%以上總人口12.69億60歲以上1.32億中國老齡人口占世界老人人口的四分之一

2000年人口普查:人口老齡化愈高骨質疏松癥發病率愈高骨質疏松癥的流行病學國內：

（成都）骨質疏松癥患病率（1196人，DXA，2000年）年齡（歲）男性（%）女性（%）40～20.08.650～19.340.660～30.276.270～38.281.980～36.173.5（廣州）中老年人不同年齡骨質疏松癥患病率（％，1197人，DXA）年齡（歲）男性女性L2~4Ward’sL2~4Ward’s40～494.87.14.72.350～598.816.624.816.760～6911.121.663.050.970～7917.851.567.077.780～20.072.570.790.2合計11.126.442.639.3中國骨質疏松雜志2003；9（3）：257-258接受骨質疏松治療進行療效監測I型和II型骨質疏松癥的主要特征增加靜脈血栓的危險（與HRT和三苯氧胺相似），故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用老年性骨質疏松(II型)尚沒有增加心血管事件的證據U-CTXU-NTX01020304050607080JBoneMineralRes2000:15;2019-25女性>65歲，至少一項危險因素或有過骨折(不管是否有骨密度測定)ByynyandSperoff1996X線攝片已有骨質疏松改變者；BMD>-1SD營養（鈣、維生素D）攝入不足不是人人都有條件測骨密度在心血管病高危婦女中減少心血管事件40%骨密度相對正常的絕經后婦女是否應當采用抗骨質疏松治療？美國每年估計(女性，>30歲)絕經早期效果更好(<60歲)新發生的脊椎骨折(68%)年齡（歲）50-70>70北京50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%隨年齡增長而上升： 4.9%(50-59歲) 36.6%(80歲以上)XuL,etal.JBoneMineralRes2000:15;2019-25中國絕經后婦女脊椎骨折患病率在某些國家，骨質疏松性骨折的患病率已經高于乳腺癌、心肌梗塞與中風0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它肢體部位椎體髖

骨腕部DatafromRiggsBL,MeltonLJIIIBone1995;17(suppl5):505S-511S;RiggsBL,MeltonLJIIINEnglJMed1986;314(26):1676-1785;HeartandStrokeFacts:1996StatisticalSupplement,AmericanHeartAssociation;CancerFacts&Figures-1996,AmericanCancerSociety.1,500,000a513,000b228,000c184,300d常見疾病發生率(年)骨質疏松性骨折a心臟病發作b中風c乳腺癌da.美國每年估計(所有年齡) c.美國每年估計(女性，>30歲)b.美國每年估計(女性，>29歲) d.1996年美國估計(新病例，所有年齡的女性）骨折的危害髖部骨折的大致結局

治療高血脂預防心肌梗塞防治骨質疏松癥預防骨折治療高血壓預防中風醫學界已將這三種疾病放在同樣重要位置關注定義是一種以骨量低下、骨微結構破壞,導致骨脆性增加,易發生骨折為特征的全身性骨病。（WHO）

是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統疾病。（NIH）

骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨質量結構轉換率損傷累積礦化程度基質(膠原，交聯)骨強度人

體

骨

架

骨骼為機體提供支持和對器官的保護作用，人的骨骼一生都要經過以下三個時期：骨的生長建造期骨重建平衡期骨量丟失—骨重建偶聯失衡期骨骼的生長、發育和衰老規律骨質疏松NormalOsteoporosis骨丟失SeemanE.MJA2004;180(6):298-303BoneinosteoporosisImbalancebetweenboneformationandresorptionleadstotrabecularthinning(left)andeventuallossoftrabecularconnectivity(right)分類骨質疏松癥原發性繼發性特發性絕經后骨質疏松(I型)老年性骨質疏松(II型)I型和II型骨質疏松癥的主要特征年齡（歲）50-70>70I型（絕經后）II型（老年型）性別（男：女）1:6-81：2骨量丟失主要是松質骨松質骨或皮質骨骨折常見部位椎體和橈骨遠端椎體、橈骨遠端和髖骨甲狀旁腺素正常或降低輕度增高小腸鈣吸收降低降低1，25雙羥維生素D繼發性降低原發性降低主要發病因素絕經老齡繼發性骨質疏松的原因內分泌紊亂:庫興綜合征、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、糖尿病、垂體催乳素瘤性腺功能減退慢性疾病:胃腸吸收障礙、肝功能損害、腎性營養不良、腎小管性酸中毒、類風濕關節炎、氟骨癥、神經性厭食惡性腫瘤：多發性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大細胞增生癥先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血癥、Fanconi綜合癥、馬凡氏綜合癥營養障礙：蛋白質缺乏、維生素C缺乏、肝豆狀核變性藥物：糖皮質激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素、酒精、免疫抑制劑、GnRH激動劑、芳香化酶抑制劑其他：制動、廢用、失重特發性骨質疏松特發性骨質疏松發生于既往身體健康、青春發育前的兒童，發病年齡2-16歲，其診斷必須排除各種原因引起的繼發性骨質疏松，患者的癥狀在青春期后可自行緩解。國內：（成都）骨質疏松癥患病率美國國立衛生院：心、肺、血液研究所，2002惡性腫瘤：多發性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大細胞增生癥中國絕經后婦女脊椎骨折患病率X線攝片已有骨質疏松改變者；骨量丟失—骨重建偶聯失衡期降低椎體和非椎體骨折發生的危險一般劑量20ug/d，肌肉注射。有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；曾有嚴重脊椎骨折者發生非脊椎骨折(47%)二級預防：已有骨質疏松癥（T-2.抗骨質疏松藥物治療的療程究竟應該多長？選擇性雌激素受體調節劑（SERM）Imbalancebetweenboneformationandresorptionleadstotrabecularthinning(left)andeventuallossoftrabecularconnectivity(right)應用時注意個體差異和安全性，老年性骨質疏松(II型)骨形成骨吸收5SD<BMD-1SD625mg,安宮黃體酮2.WHO建議標準：白人女性、BMD、DXAI型和II型骨質疏松癥的主要特征病因與發病機理激素:性激素不足、降鈣素、甲狀旁腺素、1，25雙羥維生素D、皮質類固醇、甲狀腺素、胰島素、生長激素等。細胞因子遺傳因素：雌激素受體基因、VitD受體基因、I型膠原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、飲食習慣、運動、疾病、年齡、體型、藥物、峰值骨量等。

促進骨吸收促進骨形成IL-1aIL-1βTNF淋巴毒素IL-3IL-6IL-11M-CSFRANKLTGFβFGFPDGFIGFBMP參與骨代謝調控主要的細胞因子女性一生骨量的變化絕經骨峰值BoneMass01020304050607080Age(years)ByynyandSperoff1996臨床表現骨骼及關節疼痛：通常為彌漫性，無固定疼痛部位，檢查不能發現壓痛點，可為腰背酸痛或周身酸痛，負荷時疼痛加重或活動受限，嚴重者翻身、起坐及行走有困難。身高變矮、脊柱畸形：常見于椎體壓縮性骨折，可單發或多發，有或無誘因。骨折：常因輕微活動或創傷而誘發，彎腰、負重、擠壓或摔到后發生骨折。診斷思路臨床危險因素評估骨密度檢查骨代謝生化指標的檢查骨質疏松性骨折臨床危險因素老齡女性亞洲或白人低BMD高骨轉換骨折家族史前次骨折史絕經早性腺功能低下長期糖皮質激素影響骨代謝疾病低體重視力受限神經肌肉障礙吸煙過量飲酒飲料、咖啡長期缺乏運動低鈣攝入維生素D缺乏診斷（一）脆性骨折

是骨強度下降的最終體現，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥。010203040506070805<T-1）者，應防止發展為骨質疏松癥，預防的最終目的是避免發生第一次骨折。選擇性雌激素受體調節劑（SERM）（1196人，DXA，2000年）改變不健康的生活方式用藥期間要監測血鈣水平，防止高鈣血癥的發生。老年性骨質疏松(II型)X線攝片已有骨質疏松改變者；年齡（歲）50-70>705）或已有過脆性骨折；北京50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%有子宮者要配合適當劑量的孕激素制劑，以對抗子宮內膜的刺激，已行子宮切除的婦女只用雌激素，不加孕激素老年性骨質疏松(II型)骨折常見部位椎體和橈骨遠端椎體、橈骨遠端和髖骨有子宮者要配合適當劑量的孕激素制劑，以對抗子宮內膜的刺激，已行子宮切除的婦女只用雌激素，不加孕激素有子宮者要配合適當劑量的孕激素制劑，以對抗子宮內膜的刺激，已行子宮切除的婦女只用雌激素，不加孕激素需要與其它的抗骨質疏松藥物及治療措施聯合應用。JAOsteoporosisInt.用藥期間要監測血鈣水平，防止高鈣血癥的發生。增加靜脈血栓的危險（與HRT和三苯氧胺相似），故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用診斷

（二）骨密度測定：DEXA是目前國際學術界公認的骨密度檢查方法，其測定值作為診斷的金標準。SPA、SXA、QCT等可作為診斷參考。

（三）其它評估篩查方法QUS：在預測骨折的風險性時有類似于DXA的效果，且經濟、方便、更適用于孕婦和兒童。X線攝片法：敏感性和準確性低，只有當骨量下降30%才可顯現出來，故對診斷意義不大。診斷常用的骨代謝生化指標骨形成骨吸收BGPbALPALPPICPPINPTPACPS-CTX血液:尿：

尿Ca/Cr(空腹2小時)

Pyrd-Pyr

U-CTXU-NTX骨質疏松癥的診斷標準WHO建議標準：白人女性、BMD、DXA與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨質疏松癥BMD2.5SD-2.5嚴重骨質疏松癥骨質疏松癥+骨折骨密度VS骨折骨折與骨密度低下并非總一致藥物臨床研究中骨折減少和骨密度增加也并非總相符注意：骨密度預測骨折風險的局限性骨密度預測骨折風險不代表全部骨強度受人群、測定部位、技術影響不是人人都有條件測骨密度除骨密度，存在其它獨立危險因素骨密度可測量診斷標準接受骨質疏松治療進行療效監測者；影響骨礦代謝的疾病和藥物史是一種以骨量低下、骨微結構破壞,導致骨脆性增加,易發生骨折為特征的全身性骨病。骨折常見部位椎體和橈骨遠端椎體、橈骨遠端和髖骨惡性腫瘤：多發性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大細胞增生癥生活方式，鈣，維生素D是一種以骨量低下、骨微結構破壞,導致骨脆性增加,易發生骨折為特征的全身性骨病。骨折：常因輕微活動或創傷而誘發，彎腰、負重、擠壓或摔到后發生骨折。增加靜脈血栓的危險（與HRT和三苯氧胺相似），故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用WHO:theWorldHealthReport1998TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,促進骨形成，增加骨密度骨質疏松癥是發達國家最重要的公共健康問題之一,也是發展中國家的一個愈來愈突出的問題,被稱為無聲無息的流行病雙磷酸鹽等藥物是否采用間歇治療方案？5SD<BMD-1SD北京50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%Boneinosteoporosis中國人每日鈣攝入量與每日推薦量（mg，1993年）

年齡每日鈣實際攝入量每日推薦量

1-6月322400

7-12月322600

1-10歲322800

13-18歲5181200

25-50歲350800

>50歲3501000

懷孕、哺乳6601200女性>65歲，至少一項危險因素或有過骨折(不管是否有骨密度測定)抗骨質疏松藥物治療的療程究竟應該多長？誰需要測BMD？（臨床危險因素）1.女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素；2.女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個危險因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影響骨礦代謝的疾病和藥物史6.X線攝片已有骨質疏松改變者；7.接受骨質疏松治療進行療效監測者；CSOBMR指南，2005因素有()年齡：女65歲以上；男70歲以上低體重50歲后骨折史骨質疏松家族史成年后性激素水平低下營養（鈣、維生素D）攝入不足吸煙、過量飲酒缺乏體力活動影響骨代謝的疾病長期服用糖皮質激素、利尿劑等X線攝片已有骨質疏松改變接受骨質疏松治療進行療效監測誰需要測BMD？有()1項測BMD

骨質疏松癥的防治改變不健康的生活方式

藥物治療降低骨折危險預防初級預防：未發生過骨折但有骨質疏松危險因素，或已有骨量減少（-2.5<T-1）者，應防止發展為骨質疏松癥，預防的最終目的是避免發生第一次骨折。二級預防：已有骨質疏松癥（T-2.5）或已發生過骨折，其預防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折CSOBMR指南，2005

戒煙少飲酒少喝咖啡和碳酸飲料

體力活動營養適當改變生活方式醫療戰線面臨的挑戰高質量低花費高效益臨床決策的新觀點：發現高危患者骨折的絕對風險骨質疏松治療的閾值合理的臨床決策Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5意義：提高治療針對性治療結果目標明確最高的效/價比誰需要治療？50歲后骨折骨折危險因素骨密度治療目的正常基礎措施預防OP低下/骨松（T-1）基礎措施藥物治療預防OP、首次骨折基礎措施藥物治療預防再次骨折防治骨質疏松藥物基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等

對BMD有益

可能預防脊椎骨折

用做補充治療

用于配合其它治療補鈣與骨質疏松有過脆性骨折臨床上即可診斷老年性骨質疏松(II型)二級預防：已有骨質疏松癥（T-2.5SD<BMD-1SD是一種以骨量低下、骨微結構破壞,導致骨脆性增加,易發生骨折為特征的全身性骨病。多發脊椎骨折(93%)骨密度相對正常的絕經后婦女是否應當采用抗骨質疏松治療？不增加并降低乳腺癌風險X線攝片已有骨質疏松改變者；TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,尚沒有增加心血管事件的證據5）或已有過脆性骨折；接受骨質疏松治療進行療效監測主要作用為抑制骨吸收的藥物Age(years)WHO:theWorldHealthReport1998絕經早期效果更好(<60歲)主要發病因素絕經老齡中國老齡人口占世界老人人口的四分之一北京50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%

中國人每日鈣攝入量與每日推薦量（mg，1993年）

年齡每日鈣實際攝入量每日推薦量

1-6月322400

7-12月322600

1-10歲322800

13-18歲5181200

25-50歲350800

>50歲3501000

懷孕、哺乳6601200

中國居民鈣營養狀況1992年全國營養調查維生素D與骨質疏松

對BMD有益

活性維生素D能預防脊椎骨折可能預防非脊椎骨折增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到風險，進而降低骨折風險VitD325(OH)D31,25(OH)2D3維生素D的代謝7-脫氫膽固醇25-羥化酶1-羥化酶成年人推薦劑量：200IU（5ug）/d老年人推薦劑量：400-800IU(10-20ug)/d維生素D使用劑量

應用時注意個體差異和安全性，定期監測血鈣、尿鈣，酌情調整劑量。補充鈣劑＋維生素D骨質疏松癥預防和治療方案的基礎

但不是全部，也不是唯一。

對有危險因素的骨質疏松患者需要與其它的抗骨質疏松藥物及治療措施聯合應用。到目前為止未發現任何抗骨質疏松藥物與鈣劑有配伍禁忌。藥物治療的適應癥已有骨質疏松（T<=-2.5）或已有過脆性骨折；已有骨量減少（-2.5<T<-1.0）并伴有骨質疏松危險因素者；主要作用為抑制骨吸收的藥物二膦酸鹽降鈣素（CT）激素替代治療（HRT）選擇性雌激素受體調節劑（SERM）雙膦酸鹽有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換增加BMD預防椎體骨折預防非椎體骨折

雙膦酸鹽常用制劑有：羥乙磷酸鈉、阿侖膦酸鈉、骨膦、帕米膦酸鈉、利塞膦酸鈉、依班酸膦鈉等。阿侖膦酸鈉：10mg/片，1次/日；或70mg/片，1次/周；注意正確的服藥方法，極少數患者發生藥物返流或食道潰瘍降鈣素與骨質疏松抑制破骨細胞活性，減少破骨細胞 預防骨量，丟失增加骨量 能預防脊椎骨折 可能預防非脊椎骨折 有效緩解骨痛常用制劑：①密鈣息(鮭魚降鈣素)：每周2～5次，每次50IU皮下或肌肉注射；②益鈣寧(鰻魚降鈣素)：20U/周，方法同上。

副作用少而輕，偶有惡心、食欲減退、面色潮紅、發熱等。降鈣素性激素治療與骨質疏松抑制骨轉換，阻止骨丟失對BMD有益預防椎體骨折預防非椎體骨折 絕經早期效果更好(<60歲)Woman`sHealthInitiative(WHI)

16608名50-79歲的絕經后婦女服用雌激素0.625mg,安宮黃體酮2.5mg,平均療程5.2年(原定8年)冠心病急性發作事件29%腦卒中41%靜脈血栓1倍浸潤性乳腺癌26%結腸癌37%髖部骨折34%椎體骨折34%美國國立衛生院：心、肺、血液研究所，2002806040200n=62n=44n=38n=6434%RR=0.66(95%CI=0.45-0.98)39%RR=0.61(95%CI=0.41-0.91)安慰劑N=8102CEE+MPAN=8506安慰劑N=5429CEEN=5310JAMA.2002;288:321-333.JAMA.

2004;291:1701-1712.隨訪5.6年隨訪6.8年WHI先后兩次報道HRT減少髖部骨折危險髖部骨折發生例數誰需要藥物治療？無危險因素，Tscore<-2；至少一項危險因素，Tscore<-1.5；女性>65歲，至少一項危險因素或有過骨折(不管是否有骨密度測定)絕經后婦女骨質疏松癥

藥物治療選擇

絕經后婦女骨質疏松癥

藥物治療選擇（建議）絕經早期，有絕經癥狀生活方式，鈣，維生素D性激素治療（HT）雌激素治療禁忌癥

絕對禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）血栓性疾病不明原因陰道出血活動性肝病結締組織病遺傳因素：雌激素受體基因、VitD受體基因、I型膠原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。美國國立衛生院：心、肺、血液研究所，2002多發脊椎骨折(93%)藥物：糖皮質激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素、酒精、免疫抑制劑、GnRH激動劑、芳香化酶抑制劑降低椎體和非椎體骨折發生的危險Raloxifene—骨以外的作用JAMA285:785-795,2001JAOsteoporosisInt.絕經后骨質疏松(I型)骨密度相對正常的絕經后婦女是否應當采用抗骨質疏松治療？骨量丟失—骨重建偶聯失衡期骨量低下婦女脊椎骨折(47%)XuL,etal.骨量丟失—骨重建偶聯失衡期骨密度預測骨折風險的局限性接受骨質疏松治療進行療效監測Imbalancebetweenboneformationandresorptionleadstotrabecularthinning(left)andeventuallossoftrabecularconnectivity(right)Age(years)X線攝片法：敏感性和準確性低，只有當骨量下降30%才可顯現出來，故對診斷意義不大。醫學界已將這三種疾病放在同樣重要位置促進骨吸收促進骨形成雌激素治療禁忌癥

以下情況慎用：子宮肌瘤子宮內膜異位癥有乳腺癌家族史膽囊疾病垂體泌乳素瘤雌激素治療注意事項

此類藥物只能用于女性有子宮者要配合適當劑量的孕激素制劑，以對抗子宮內膜的刺激，已行子宮切除的婦女只用雌激素，不加孕激素應用最低有效劑量堅持定期隨訪和安全性監測（尤其是乳腺和子宮）是否繼續用藥應根據婦女的特點每年進行利弊評估絕經后婦女骨質疏松癥

藥物治療選擇（建議）絕經后期，無絕經癥狀

生活方式，鈣，維生素D

SERM、雙磷酸鹽、降鈣素PTH選擇性雌激素受體調節劑Raloxifene60mg/d減少骨折風險:新發生的脊椎骨折(68%)

多發脊椎骨折(93%)骨量低下婦女脊椎骨折

(47%)曾有嚴重脊椎骨折者發生非脊椎骨折(47%)

Raloxifene—骨以外的作用不增加并降低乳腺癌風險尚沒有增加心血管事件的證據在心血管病高危婦女中減少心血管事件40%

增加靜脈血栓的危險（與

HRT

和三苯氧胺相似），故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用主要作用為促進骨形成的藥物人甲狀旁腺激素（rhPTH1-34）促進骨形成，增加骨密度降低椎體和非椎體骨折發生的危險適用于嚴重的骨質疏松患者

一般劑量20