核保單證及問卷使用一覽表名稱個險核保申報表團險核保申報表體檢報告生存調查報告機動車駕駛者問卷出國人員問卷（個人）團體出國問卷高風險職業問卷嬰幼兒健康狀況補充問卷女性健康補充問卷殘疾問卷飲酒問卷哮喘問卷腫瘤問卷貧血問卷病史問卷血尿問卷補充告知問卷補充告知問卷（團體）肝病問卷乳腺疾病問卷煤礦調查問卷

用途 規格個險超越核保權限逐級上報審批 A4團險超越核保權限逐級上報審批 公司體檢用。第一部分為被保險人的健康告知，第二部分記錄體檢結果及核保 A4醫師意見凡進行生存調查均需填寫此報告 A4主險累計凈風險保額50萬元以上使用 告知駕駛大型貨運、客運機動車以及從事長途客貨運輸的職業司機，累計凈風 A4險保額在30萬以上被保險人告知參與危險運動及業余愛好 被保險人投保時告知計劃出國 A4團體被保險人投保時告知計劃出國 告知從事危險職業（該職業意外傷害職業費率在5級以上）且累計凈風險保額 在30萬元以上核保員也可根據具體情況要求被保險人填寫此問卷歲嬰幼兒投保補充告知事項 投保關愛女性A、B保險使用 A4殘疾者投保補充告知事項 A4告知飲酒者投保補充告知事項 糖尿病患者投保補充告知事項 A4高血壓患者投保補充告知事項 A4哮喘患者投保補充告知事項 A4腫瘤患者投保補充告知事項 A4貧血患者投保補充告知事項 A4告知病史者投保補充告知事項 A4血尿患者投保補充告知事項 A4進行部分保全核保時使用 團體投保時使用 告知有肝炎、乙肝病毒攜帶、肝功異常者投保補充告知事項 A4甲狀腺疾病患者投保補充告知事項 A4乳腺疾病患者投保補充告知事項 A4煤礦企業團體投保補充告知事項 A4中國人壽保險股份有限公司個險核保申報表上報公上報公電話上報日期司投保人：萬元性別：年齡： 周歲是被保險人的： 年收入：被保險人：性別：年齡： 周歲年收入： 萬元受益人：性別：年齡： 周歲是被保險人的：已保險種、保額、生效時間、交費方式、承 累計凈風險保保決定風險型壽險 萬險 元種保 意外險 萬額及 元交費 儲蓄型 萬期 元累計年交保費身高(cm)： 體重血液檢查：健康因素

BMI： 血壓： mmHg 脈搏： 次/分B超： 家族病史□個人病史心電圖：尿： 胸片： 其它：健估非健康風險評估核保決定：

上報公司核保決定及簽字核保員： 日期： 最高核保權限人： 日期審批公司核保意見及簽字核保意見：核保員簽字：批復意見：負責人簽字：核保意見：核保員簽字：批復意見：負責人簽字：日 期： 日 期：上報公司投保團體名稱電話投保人數上報日期比例本次投超保額人保員、高風險情職業類別人況員、健康狀況異常人員等既往承保情況（費率及理賠情況）核保意見：核保員簽字：上報公司核保意見負責人意見：日期：最高核保權限人：日期：審批公司核保意見險種險種名稱1保額情況（最高、最低、是否均一）1對應費率保費及22保33額44核保意見：核保員簽字：日期：綜合批復意見：核保意見：核保員簽字：日期：綜合批復意見：負責人簽字：日期：照片超□T1□T2□T3□T4□T5□ECG□X線□B被保險人姓名性別年齡歲體檢時間投保單號工作單位職業險合同效力。A、您的合同醫院或經常看病醫院（列舉1-3個區縣級以上醫院）： 是否病史記錄（病名、B、您最近一次看病日期、原因、有何診治：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□□ C、您在未來的一個月內是否計劃接受住院治療：＿＿＿＿＿＿＿＿□□ 2．A、您是否抽煙，已抽＿＿年，每日＿＿支。□□ 療結果及詳細說B、您是否飲酒，品種＿＿、度數：低、中、高，每日＿＿兩。□□ 明欄：C、您曾否使用任何成癮性藥物或麻醉劑或接受戒毒治療□□ 醫師簽字：3．您是否因以下哪項接受過治療，或有以下癥狀、疾病：年月日（一）一般情況食欲改變、大小便異常、肢體浮腫、體重變化（＞5Kg/年）□□（二）呼吸系統持續聲嘶、咳痰、咯血、血痰、哮喘、肺結核、胸膜炎、慢支、肺氣腫□□（三）循環系統胸悶、心悸、氣短、暈厥、心臟雜音、任何原因的心血管疾病□□（四）消化系統吞咽困難、腹痛、腹瀉、黑血便、炎癥潰瘍、疝、痔、胃、肝、膽、胰、脾異常□□（五）泌尿系統排尿困難、血尿、蛋白尿、結石、腎炎、前列腺炎□□（六）血液系統貧血、紫癜、不明原因出血、白血病、血友病、曾被建議不宜獻血□□（七）神經系統頭痛、抽搐、中風、意識障礙、癲癇、帕金森氏癥、精神異常□□（八）運動系統四肢及關節脹痛畸形、脊柱畸形、肌肉萎縮、運動障礙、癱瘓□□（九）五官科系統近視、失明、耳聾、青光眼、白內障及其他眼、耳、鼻、喉、口腔疾病□□（十）內分泌系統糖尿病、甲亢、痛風、風濕、類風濕病、紅斑狼瘡等膠原及結締組織病□□（十一）其他疾病腫瘤、職業病、地方病、遺傳性疾病、健康欠佳而不能確定病名□□（十二）您或您的配偶是否接受艾滋病診治或曾否在過去六個月內持續超過一星期有下列病癥：疲倦、體重下降、食欲不振、盜汗、淋巴結腫大或不尋常之皮膚潰瘍□□4．兒童紫紺、蹲踞現象、先天畸形、傳染病史、未按時完成預防接種□□5．家族中是否有癌癥、糖尿病、高血壓、心臟病、腎病、乙肝病毒攜帶、精神病、自殺、遺傳病□□6．過去5年內接受診斷性檢查如：X線、心電圖、CT、B超、內窺鏡及手術活檢等□□7．婦女是否懷孕，若“是月；是否曾異常妊?、不規則陰道出血、子宮附件、乳房疾病□□8．是否還有上述未提及到的任何精神及身體方面的異常。□□被保生父險人

生存年齡健康狀況（病名）發病年齡 死亡年齡 死亡原因 兄弟姐妹 死亡原因健在人數死亡人數聲明及授權:①本人對此告知事項均已了解，所填各內容均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發出保險單的依據，并與投保單一并作為保險合同的組成部分。②本人謹此授權任何機構或人士，凡知道或擁有任何有關被保險人健康情況紀錄者均可將資料提供給中國人壽保險股份有限公司。被保險人或法定監護人（簽字）： 年 月 日二．體檢醫師報告（此部分報告屬內部資料，診察時不得有與體檢無關人員在場）注意事項：①體檢醫師與被保險人相識敬請回避②本報告是本公司與醫師的保密文件，任何情況下不能向客戶或第三者透露身高 cm體重 kg 胸圍 cm腹圍 cm如回答“是“，請外表是否呈病態、懷疑有不良嗜好或有任何特殊 醫師簽名詳細說明。（疤痕、胎記、蜘蛛痣、肝掌、殘疾及貧血貌、黃染、潰瘍浮腫）A（如異常請記錄三次收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）B．脈搏 休息 運動后 三分鐘一分鐘脈搏次數每分鐘早搏次數

是□否□心臟：心率、節律異常，心界擴大、呼吸困難、下肢浮腫，心臟雜音是□否□（部位、強度、時期、傳導）呼吸：胸廓變形、胸部叩、聽診異常 是□否□消化：腹部壓痛、抵抗、包塊、黃疸、腹水癥、肝脾腫大及其他（膽、胰、脾、胃等）異常泌尿：腎區叩痛、外陰、內外生殖器（男：前列腺、睪丸、附睪） 是□否□（女：子宮、附件、刮片）異常/其他異常運動：脊柱、四肢、關節異常，跛行、殘疾、靜脈曲張 是□否□眼科：視力（裸視/矯正后視力）左 、眼底是否有異聽力及口、鼻、喉異常內分泌、結締組織：淋巴結、甲狀腺、乳房腫大、結節其他：是否發現有其他的異常或疾病

是□否□是□否□是□否□是□否□尿檢： 比(注女性須送非經期尿樣)其他特殊項目檢查

蛋白 糖 紅細胞 白細胞 其它檢查地點：體檢中心□ 公司診查室□ 其它診查醫院或診所□（請說明： 主檢醫師意見：主檢醫師簽字： 主任簽字： 年 月 日被體檢人身份核對無誤。陪檢人簽字： 年 月 日中國人壽保險股份有限公司生存調查報告第一頁投保單號：1.2.3.被保險人姓名：第一順序受益人及份額：調查時間：調查地點：調查原因：投保人及被保險人是否對投保險種及保額表示確認同意，并親自在投保單上簽名是□否□投保人及被保險人是否已經掌握所投保險種的保險責任和免責條款 是□ 否□被保險人生活與工作情況工作單位或學校、幼兒園名稱：工作穩定性：辦公室坐班□不坐班□ 經常出差□出差交通工具：工作環境良好□高低溫□ 空氣污染重□噪音大□ 灰塵嚴重□煙霧□有毒□電氣危險□ 其它不良因素□（若有，請詳述：）現住址：入住時間：公房□公房私購□ 私房□租房□其它□ （請說住宅描述：估計建筑面積 平住宅周圍環境描述：住宅有無特別安全防范措施無□ 有□（請說是否請私人保鏢是□否□ 若是人人交通工具：自用轎車□自用客貨車□公共汽車□計程車□摩托車□自用工作車輛：轎車□營業客貨車□客貨車□運輸車□特種車輛□被保險人健康狀況中國人壽保險股份有限公司中國人壽保險股份有限公司生存調查報告(第二頁)投保單號：1.2.3.報告內容是否有家族疾病史否□是□若是，請在報告中詳述是否曾患病住院否□是□若是，請在報告中詳述是否患有疾病正在治療否□是□若是，請在報告中詳述是否有病態面容否□是□若是，請在報告中詳述是否有身體缺陷否□是□若是，請在報告中詳述調查前核保人員必須根據已有的資料確定調查的重點，以便調查時有所側的重點有以下方面：一、關于投保動機。1；2確定的；34；57如果受益人與被保險人之間沒有保險利益，那么指定受益人的根據是什么。1；3業法人代表，投保人所占的份額是多少；561數、需供養的人數；21缺陷；2；3124是否對一些高風險的投資有特別興趣。13調查綜合意見：調查人簽字： 日期：范本一投保單號：1.投保單號：1.報告內容2.3.XXX，男，1967XXXX2007329XXX411XXX解到下列情況：一、保險履歷及相關信息：300，（5/8100）。XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX50%，開辦2800XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX），XX1730，XX），CXXXX、與XX100（主要收入來源于出資的XX）。18075正常，無明顯生理缺陷，言談、舉止正常。被保險人講述，曾于258076四、其他情況：被保險人妻子與女兒現已移民澳大利亞，現住悉尼，被保險人妻子從事小提琴教學，被保險人正值事業高峰，預計近五年內不會移民。業務員與被保險人妻子的姐姐同住一個小區，是很好的鄰里，經業務員推銷被保險人妻子的姐姐在我司投保，而后勸說被保險人，被保險人礙于情面方投保此份保險。業務員面見過被保險人，被保險人知曉“祥福定期保險”的基本條款與免除責任，確認在投保單上親筆簽名。調查綜合意見：調查綜合意見：被保險人收入穩定，家庭關系和睦，無明顯的道德風險與逆選擇。XX日XX日期：XXXXXXXX范本二投保單號：1.投保單號：1.報告內容2.3.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，XXXX由于地段環境優美及土地增值，目前價值３５０萬元左右。處于安全考慮，被保險人在房屋四周配備了紅外線攝像頭等監控措施。XXX親自簽名，但其本人尚不是很清楚保險責任。XXX調查綜合意見：被保險人從直觀上看身體情況健康。并擁有固定合法、穩定的收入來源，且年收入金額能與我公司投保的保險金額相匹配。調查中無明顯風險存在。調查綜合意見：被保險人從直觀上看身體情況健康。并擁有固定合法、穩定的收入來源，且年收入金額能與我公司投保的保險金額相匹配。調查中無明顯風險存在。XXXX日期：XXXXXXXX重要提示：下列信息只被用來評估被保險人所需保額，我公司將嚴守客戶秘密。被詢問被詢問人投保單號□被保險人□投保人姓名：①②③投保情況請把被保險人及家庭成員所擁有的生效保單（含各保險公司）和正在申請的投保資料列明如下被保險 生效時人 間保險公司險種名稱保險金額交費方式備注已生效保單正申請保投保目的保障家庭收入水平□作為投資手段□保障退休生活□子女教育婚嫁□按揭借貸保障□醫療費用保障□遺產保障□述其它（請詳）工作情況工作單位： 行業性質：寫此欄獨資企業□合資企業□工作單位成立時間：其它形式□從事該工作時間：職務：工作內容描述：是否從事兼職是□否□ （若是，請說明性質和內容： ）個人擁有企業的填寫此欄企業名稱：個人擁有企業的填寫此欄企業名稱：企業地址：行業性質及企業經營范圍：企業成立時間：企業雇員人數：您在此企業中擁有的股權：企業平均利潤，前年：收入詳情您在此企業中擔任的職務：去年：今年：過去三年的工資收入（企業所有者可不必填寫此欄）前年：萬元萬元去年：萬元今年：過去三年較為固定的獎金/分紅/傭金收入前年：萬元萬元去年：萬元今年：過去12個月所賺取的其他收入物業租賃收入： 股票、債券等投資收入股份所得紅利（企業所有者填寫）： 銀行存款利息：其它收入的數目及來源： 兼職收入家庭情況家屬人數 人，家庭成員：您是否雇有：傭人是□（ 人）否□ 司機是□（ 人）否□個人資產狀況房現居是：本人私房□單位公房□父母所有□租房□其它□（請詳產若是私（含公房出售購買日期: 購買價格: 萬元估計現價如有按揭,請說明：貸款額 萬元； 年期；月還 元，房屋建筑面積若是公房或租房,每月的租金 元現居的地址：如您還擁有其它房產，請告知地址、購買日期及現價等情況：地地理位置：產購買日期： 購買價格： 萬元 估計現價萬元私型號及購買日期：總價值： 萬元車① ② ③ ④其種類 購買年份 購置價格 估計現價 按它金額(如有)①②負債情況萬元，償還日期：萬元，償還日期：萬元，償還日期：②貸款④其他萬元，償還日期：萬元，償還日期：（請說明：）投保人基本狀況工情作況工作單位：行業性質：是否企業所有者是□否□（若否，請說明職業及具體工作內容）過去3年的平均收入 萬元主要收入狀況及來源券□物業租賃收入□明其它收入（若有，請說）投保人/被保險人聲明：屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發出保險單的依據，并與投保單一并作為保險合同的組成部分。投保人簽字： 被保險人簽字：日期： 日期：隨本問卷共同提供的財務證明文件① ② 請投保人/被保險人認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘密。投保單投保單①②③號被詢問□被保險人□投保人姓名：人取得駕駛執照的時間及駕照類型：①②③被保險人是否經常駕是? 否?城市內駕車? □□駕車往返于城鎮及農村（ft區）? □□駕車跨省、市做長途往返?? □□駕車長途運輸旅客或貨物??? □□經常駕車出游??? □□是否運輸危險物品 □□若是，請具體說明：被保險人以往有無發生過交通事故 有□無□?（若有，請詳細說明時間，地點、原因及判定結果、所負責任等）投保人/被保險人聲明：為保險合同的組成部分。投保人簽字： 被保險人簽字：日期： 日期：中國人壽保險股份有限公司特殊業余愛好及運動問卷請投保人/被保險人認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘密。投保單號①投保單號①②③被詢問人□被保險人□投保人姓名：您是否喜好并經常參加以下活動□（若有，請說明（若被保險人喜好并經常參加上述活動）被保險人從 （時間）開始參加此項活動，大約每 （時間段）加一次活動。是否因此獲得某種獎勵、榮譽或資格認證是□否□?（若是，請說明）（若被保險人喜好并經常參加上述活動）被保險人是否曾經因上述特殊特殊業余愛好及運動發生受傷、疾病的情況是□? 否□（若是，請詳細說明時間，經過及診斷結果）投保人/被保險人聲明：組成部分。投保人簽字： 被保險人/監護人簽字：日期： 日 期：中國人壽保險股份有限公司出國人員問卷（個人）請投保人/被保險人認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘密。投保單投保單號被詢問人①②③□被保險人□投保人姓名：被保險人擬前往哪些國家以及停留時間：被保險人出國的主要原因：求學□探親□ 國外勞務□?商業活動□訪問交流□?工作派遣□參加際會議□ 旅游/度假□定居□?其它□（若有，請說明）如被保險人因工作派遣或勞務輸出出國，請說明從事何種職業及工作性質：被保險人在上述國家是否計劃停留6個月以上 是否□被保險人的配偶、子女是否一同前往 是否□被保險人出國后，是否能從本地交納保費 是否□投保人/被保險人聲明：為保險合同的組成部分。投保人簽字： 被保險人簽字：日期： 日期：中國人壽保險股份有限公司團體出國問卷請投保人/被保險人認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘密。投保單位名稱：投保單位名稱：行業性質： 投保日期：被保險人擬前往國家名稱及停留時間，如1 分布情況及停留時間探親□商務訪問□ 會議交流□2被保險人出國的主要原因旅游/度假□從事制造業□從事建筑業□從事石油化工業□從事礦ft建設□其它（若有，請說明）3前往目的國家的主要危險因素恐怖襲擊□局勢動蕩□自然災害□疫病流行□治安狀況□勞務糾紛□其它□（若有，請說明）4如被保險人因工作派遣或勞務輸出出國，5567891011請詳細說明從事何種職業、工作性質、具體工作內容及各類職業人員占比情況請說明是何種資質或職業技術等級）工作單位是否為被保險人提供了特殊的安全設施及勞動保護設備（是何種安全設施及勞動保護設備）投保團體是否有在國外工作的經歷（若是，請說明在哪些國家從事過哪些工作投保團體既往投保經驗，理賠情況如何在過去五年中，投保團體中是否有人曾患病或遭受意外（若是，請詳述，并提供就診醫院名稱、就診時間、診斷結果）填寫人： 填寫日期： 投保單位蓋章：中國人壽保險股份有限公司高風險職業問卷投保人/被保險人認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘密。投保單號①投保單號①被詢問人□被保險人②姓名：③□投保人您所在企業的全稱：您所在企業的職工人數：請您具體描述您所從事的工作：您的工作單位是否為您提供了特殊的勞動保護設備是□否□（若是，請您說明是何種勞動保護設備）您是否擁有職業技術等級證書是□否□（若是，請您說明是何種職業技術等級）您在過去五年內是否曾轉換工作是□否□（若是，請具體描述前幾個工作的情況）您是否在現工作以外還從事兼職工作是□否□（若是，請具體描述您從事的兼職工作情況及開始兼職的時間）在過去五年中，您是否曾因為疾病或意外休息兩個月以上是□否□（若是，請詳述，并提供就診醫院名稱、就診時間、診斷結果）您是否曾因職業病接受治療，或被告知患有職業病是□否□在過去五年中，您是否曾因為疾病或意外休息兩個月以上是□否□（若是，請詳述，并提供就診醫院名稱、就診時間、診斷結果）您是否曾因職業病接受治療，或被告知患有職業病是□否□（若是，請提供就診醫院名稱、就診時間、診斷結果）您或您的同事是否曾在工作中受到過意外傷害是□否□投保人/被保險人聲明：為保險合同的組成部分。投保人簽字： 被保險人簽字：日期： 日期：投保單號投保單號被保險人①②③姓名：一、母親病史及孕、產、分娩史性關節炎、腎炎、肝炎、結核、腫瘤、吸煙、吸毒、艾滋病本次及既往懷孕時是否曾患病、服藥或住院治療3.懷孕時是否有妊?合并癥(妊高癥、前置胎盤等)?4.目前子女共個，他（們）的健康狀況，被保險人為第個子女。是否有流產或死產情況，如有請詳細說明時間及原因：是?否?□□□□□□□□結婚年齡分娩時是否難產歲，分娩被保險人時年齡歲。□（若是，難產原因：宮內窒息、頭盆不稱、胎位不正、雙胞胎或多胞胎、□孕母患病）。分娩時是否早產（妊?期<8）分娩時是否采用吸引或產鉗等助產措施□□□□二、被保險人生長發育是?否1.出生時身長 厘米，體重公斤，出生醫院：2.出生后是否有搶救史是否有入住新生兒病房史若是，原因：窒息、?意外、疾病（病名）、其它。□□先天性疾病、癲癇、肝炎、結核、哮喘、脊髓灰質炎、乙腦、流腦、傷寒、糖尿病、先天性梅毒、疝、隱睪癥、其它后遺癥。先天性疾病、癲癇、肝炎、結核、哮喘、脊髓灰質炎、乙腦、流腦、傷寒、糖尿病、先天性梅毒、疝、隱睪癥、其它后遺癥。核等傳染病低下、精神行為異常等是否有未按時完成各種預防接種的情況□□□□□□□□7.詳細告知欄：若告知為“是”，請進行詳細說明投保人/被保險人聲明：部分。投保人簽字： 被保險人法定監護人簽字：日期： 日 期：請被保險人認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘密。投保單投保單號被詢問人①②③□被保險人□投保人姓名：有否輔助檢查：過去兩年內被保險人下列檢查項目有否發現異常如“有”，請選擇□打勾，并在第7欄詳述。B7□性早熟□不孕□閉經□絕經后出血□乳腺腫塊□□□□被保險人有否曾患有下列婦科疾病或乳腺疾病如“有”，請選 □ 擇□打勾，并在第7欄詳述。□子宮頸癌□子宮脫垂□卵巢癌□盆腔炎□附件炎□宮頸炎□卵巢囊腫□異位妊?□乳腺癌□乳腺增生□盆腔腫塊□絨癌□葡萄胎□子宮內膜異位癥□妊?高血壓綜合癥□子宮增大用藥詢問：被保險人在過去的一年中是否服用以下藥物 □ □□強的松等皮質類固醇類□消炎鎮痛類□雷公藤類□環磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制藥被保險人是否接受過放射治療 □ □被保險人以往體檢或門診有否發現子宮肌瘤（若有，請提供病 □ 歷報告并在第7欄中詳述）或手術經過、康復程度、目前自覺情況的順序進行告知。/并作為保險合同的組成部分。投保人簽字： 被保險人簽字：日期： 日期：中國人壽保險股份有限公司殘疾問卷家庭成員中有無殘疾者有□家庭成員中有無殘疾者有□無□被保險人殘疾原因：疾病□意外事故□遺傳□ 營養不良□ 心理因素（如自傷其他□如是，請告知具體發生時間、入住醫院、診斷意見、治療經過、生活能否自理：殘疾時間：年月日投保單號①②③被詢問人□被保險人□投保人 姓名：殘疾部位：是否使用輔助器材：殘疾程度：是□否□如是，請說明：是否作過殘疾鑒定是□ 否□鑒定單位：鑒定時間：鑒定結果：最近一年是否因此殘疾看過醫生是□否□投保人/被保險人聲明：本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：對此問卷的各項要求均已了解，據，并與投保單一并作為保險合同的組成部分。本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：對此問卷的各項要求均已了解，據，并與投保單一并作為保險合同的組成部分。投保人簽字：被保險人/監護人簽字：日 期： 日 期：請投保人/被保險人認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘密投保單號① ② ③被詢問人□被保險人□投保人 姓名：詢問問題請詳述您的飲酒習慣（包括酒的種類、每日飲酒時間、每日飲酒數量等您已經飲酒多少年是，請告知具體情況您是否因過量飲酒而接受治療若是，請告知具體情況（包括時間、醫院

請您詳述名稱、治療經過等）5.您是否曾做過關于飲酒的血液檢查或其它檢查若是，請提供檢查結果名稱、治療經過等）5.您是否曾做過關于飲酒的血液檢查或其它檢查若是，請提供檢查結果65心臟疾病而求醫，或接受治療若是，請（7.您是否曾因飲酒而違犯法律（包括違反交通規則）若是，請告知具體情況投保人/被保險人聲明：為保險合同的組成部分。投保人簽字：被保險人簽字：日期：日期：請投保人/被保險人認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘密。投保單號① ② 被詢問人□被保險人□投保人 姓名：詢問問題您首次發現患糖尿病/血糠高的時間（年月少多少心病、腦血管疾病,如有，請詳述。4、眼底檢查、冠狀動脈

請您詳述醫院名稱及檢查結果。您近期是否曾因糖尿病做過檢查或住院治療如有，請詳述檢查結果。醫院名稱及檢查結果。您近期是否曾因糖尿病做過檢查或住院治療如有，請詳述檢查結果。人患糖尿病如有，有幾人因。您是否飲酒如有，請告知日/周飲酒量（洋酒等）。明的內容注：請提供您的詳細病史資料：如出院小結、門診病歷、各種檢查報告等投保人/被保險人聲明：本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：對此問卷的各項要求均已了解，所填各事項為保險合同的組成部分。投保人簽字： 被保險人/監護人簽字：日 期： 日 期：請投保人/被保險人認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘密。投保單號投保單號被詢問人①□被保險人詢問問題②姓名：③□投保人請您詳述（如需要請另附頁說明）您首次發現患高血壓的時間（年月）當時的血壓值是多少（年月）。3、醫生是否告知過您的血壓高是由其他疾病引起的如是，請告知是由哪種或哪些疾病引起的。4、您是否因為高血壓接受過下列檢查尿常規、心電圖、彩超、動態心電圖24述檢查時間、醫院名稱及檢查結果。5.是否服用降壓藥物，目前血壓值是多少述檢查時間、醫院名稱及檢查結果。5.是否服用降壓藥物，目前血壓值是多少6、是否有其他疾病（冠心病、糖尿病、腦血管疾病、腎臟疾病、高脂血癥、眼底出血等）如有，請詳述發現時間、是否治療、目前情況等。7、您的父母、子女、兄弟姐妹中是否有人患高血壓如有，有幾人8.除以上內容外，您是否還有其他要說明的內容注：請提供您的詳細病史資料：如出院小結、門診病歷、各種檢查報告等投保人/被保險人聲明：為保險合同的組成部分。投保人簽字： 被保險人/監護人簽字：日期： 日 期：請您認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘密。投保單號① ② 被詢問人□被保險人□投保人 姓名：詢問問題首次發作時間（年、月）誘發因素（粉等）下可以緩解（自行、藥物治療等）無發作的期間，是否有其它不適（如胸臥、喘息聲等）是否反復發作（多長時間發作一次）最近一次發作時間是何時是，請告知藥物名稱

請您詳述告知住院時間及醫院名稱告知住院時間及醫院名稱X檢查如是，請提供有關的檢查報告10.是否因哮喘發作而暫停工作如是，請告知具體情況注：請提供您的詳細病史資料：如出院小結、門診病歷、各種檢查報告等投保人/被保險人聲明：本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：對此問卷的各項要求均已了解，所填各事項為保險合同的組成部分。投保人簽字： 被保險人/監護人簽字：日 期： 日 期：請投保人/被保險人認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘密投保單號① ② ③被詢問人□被保險人□投保人姓名：詢問問題1．疾病診斷名稱腫瘤病理分期曾去哪家醫院就診、住院做過哪些主要化驗或檢查有病理報告則提供病理報告結果6．療法請您提供最近一次治療時間及醫院名稱7．療，請您提供手術時間及醫院名稱8．是否有復發或其它器官轉移

請您詳述（包括病理報告、腫瘤酶標及腫瘤影象學檢查、診斷證明等）（包括病理報告、腫瘤酶標及腫瘤影象學檢查、診斷證明等）投保人/被保險人聲明：為保險合同的組成部分。投保人簽字：被保險人/監護人簽字：日期：日期：請投保人/被保險人認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘密投保單號① ② ③被詢問人□被保險人□投保人 姓名：詢問問題史如有，請詳述性物質偏食、營養不良、子宮肌瘤血、月經過多等出血癥狀氣短提供醫院名稱及治療、診斷結果是否作過血像及骨穿檢查是否發現有肝、脾及淋巴結腫大

請您詳述注：請提供您的詳細病史資料。（出院小結、門診病歷、各種檢查報告等）投保人/被保險人聲明：本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：對此問卷的各項要求均已了解，所填各事項注：請提供您的詳細病史資料。（出院小結、門診病歷、各種檢查報告等）投保人/被保險人聲明：本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：對此問卷的各項要求均已了解，所填各事項為保險合同的組成部分。投保人簽字：被保險人/監護人簽字：日期：日期：請投保人/被保險人認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘密。投保單號①投保單號①②③被詢問人□被保險人□投保人姓名：詢問問題請您詳述1．請告知發病的時間（年月）、癥狀是否就診，如有，請告知就診時間、就診醫院及診斷疾病名稱。2并告知檢查時間、醫院名稱及檢查結果。曾做過哪種/些治療①服藥：藥名、劑量、用藥起止時間病理診斷④未治療內容注：請提供您的詳細病史資料：如出院小結、門診病歷、各種檢查報告等投保人/被保險人聲明：注：請提供您的詳細病史資料：如出院小結、門診病歷、各種檢查報告等投保人/被保險人聲明：為保險合同的組成部分。投保人簽字：被保險人/監護人簽字：日期：日期：請投保人/被保險人認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘密。投保單號①投保單號①②③被詢問人□被保險人□投保人姓名：詢問問題請您詳述首次血尿發生時間（后、服用某一藥物或食物后等）3.是因體檢發現還是因不適就診是否有腎絞痛、腰痛、排石史若是，請提供相關病史資料尿痛、發熱、腰酸、下墜等不適6.有否潮熱、盜汗、乏力、消瘦醫院名稱及治療、診斷結果BCT是，請提供檢查報告注：請提供您的詳細病史資料。（出院小結、門診病歷、各種檢查報告等）投保人/被保險人聲明：本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：對此問卷的各項要求均已了解，所填各事項注：請提供您的詳細病史資料。（出院小結、門診病歷、各種檢查報告等）投保人/被保險人聲明：本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：對此問卷的各項要求均已了解，所填各事項為保險合同的組成部分。投保人簽字：被保險人/監護人簽字：日期：日期：請投保人/被保險人認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘密。項下告知事項。投保單號 ① ② 被詢問人 □被保險人□投保人 姓名：身高體重：被保險人身厘米，體公斤； 被保險投保人身厘米，體重 公斤 是 否生活習慣: □ 是否駕駛摩托車或其它機動車 □ 是否參加潛水、拳擊、攀巖、飛行、賽車等危險運動或嗜好 □ 是否服食任何成癮藥物或吸毒 □ □

投保人是 □ □□ □□ □□ □是否有飲酒或吸煙習?“是已飲年種每天數于 □ □□ 年前因為 停止飲酒；已吸煙 年，每天 支；于 年前因為 停止吸煙是否計劃兩年內出國3．身體殘障: □ □□ □曾否患聽力、視力、語言、咀嚼障礙，智力障礙 □ □□ □曾否患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指殘缺癥狀體征：是否曾患有、或被告知有下列癥狀、或因下列癥狀接受治療 □ □□ 慢性咳嗽、咯血、胸悶、心慌、氣短、浮腫、聲嘶啞、吞咽困難、嘔血、黑便、腹痛、黃疸、貧血、腫塊、血尿、蛋白尿、皮膚淤斑、不明原因皮下出血點、漸進性消瘦、持續性頭痛、暈厥、抽搐、昏迷、長期發熱、高度近視病史詢問：是否曾患有或接受治療過下列疾病 □□□A.高血壓先天性心臟病風濕性心臟病心內膜炎冠心病心肌梗塞心律失常、□□□心肌炎、腦血管意外； □□□B.帕金森氏病、癲癇、腦部疾病、脊髓疾病、精神病； □□□C.哮喘、肺結核、肺氣腫、支氣管擴張、塵肺、矽肺、肺原性心臟病； □□□□D.消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、膽道感染或結石； □□□E.尿路結石或畸形、腎炎、腎病、腎功能不全、多囊腎、腎盂積水、前列腺疾病；□□□F.腫瘤（包括惡性腫瘤及尚未確診為良性或惡性之息肉、腫瘤、囊腫、贅生物）□□□G.糖尿病、痛風、垂體機能亢進或減退、甲狀腺機能亢進或減退、腎上腺機能亢進或□□□減退； □□□痔；貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、白血病、被建議不宜獻血；病；L.中國人壽保險股份有限公司補充告知問卷（第二頁）投保單號① ② ③

□ □□ □被保險 投人 人是 是否 否診療、檢查經歷: □ □□ □過去3個月內是否接受過醫生的診斷、檢查和治療 □ □□ □過去5年內是否因疾病或受傷住院或手術 □ □□ □5（透視、攝片BCT或核磁共振、腦電圖、血液化驗、胃鏡、腸鏡等內窺鏡檢查、病理活檢、眼底檢查你及你的配偶是否曾接受或試圖接受與艾滋病有關的診察或治療在過去6個月內□ □□ 是否曾持續超過一周以上有下列癥狀：體重下降、食欲不振、盜汗、腹瀉；淋巴結腫大及皮膚潰瘍父母兄弟姐妹中是否有人曾患有遺傳性疾病、結核病、肝炎、肝硬化、癌癥、糖□ □□ 尿病、腎病、心臟病、中風、高血壓、動脈硬化、精神病或曾是乙肝、丙肝病毒攜帶者或60歲以前因病身故婦女專項 □ □□ □是否正在懷孕如是，孕周； □ □□ □是否患有子宮肌瘤、子宮頸癌、卵巢囊腫、卵巢癌、異位妊?、乳腺增生（腫塊、乳腺癌、陰道不規律出血等疾病投保人過去三年平均年收入約，被保險人過去三年平均年收入約為11．投保記錄： □ □□ □目前是否有已參加或正在申請中的其它人身保險如有，請告知承保公司、保險險□ □□ □種名稱、保險金額、保單生效時間 □ □□ 件承保過去有無向保險公司索賠12．說明（以上－11項如為“是診治醫院名稱、債務情況等。對投保單及告知內容，本公司承擔保密責任）投保人聲明與授權本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：向貴公司投保上述保險，對簽名要求、退保、投保人聲明與授權本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：向貴公司投保上述保險，對簽名要求、退保、公司有權解除保險合同，并對解除合同前發生的事故不負保險責任。本人謹此授權凡知道或擁有任何有關本人或被保險人健康及其它情況的任何醫生、醫院、權書的影印本也同樣有效。投保人簽字：日 期： 日被保險人（或其法定監護人）簽字：期：單位名稱： 被保險人姓名： 連帶被保險人姓名： 是被保險人的：告知事項 被保險人 連帶被保險人1．身高體重： 被保險人身厘米，體重 公斤； 是 否 是 連帶被保險人身厘米，體重 公斤；2．身體殘障： □□ □ □曾否患聽力、視力、語言、咀嚼障礙，智力障礙 □□ □ □曾否患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指殘缺、肢體運動障礙聲嘶啞、吞咽困難、嘔血、黑便、腹痛、黃疸、貧血、腫塊、血尿、蛋白尿、皮膚淤斑、不 □□ □ □明原因皮下出血點、漸進性消瘦、持續性頭痛、暈厥、抽搐、昏迷、長期發熱、高度近視、慢性腹瀉病史詢問:是否曾患有下列一種或幾種疾病 □□ □ □A高血壓、先天性心臟病、風濕性心臟病、心內膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌 □□ □ □炎、腦血管意外；B

□□ □ □C哮喘、肺結核、肺氣腫、支氣管擴張、塵肺、矽肺、肺原性心臟病； □□ □ □D消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、膽道感染或膽石癥； □□ □ □E尿路結石或畸形、慢性腎炎、腎病、腎功能不全、多囊腎、腎盂積水、前列腺疾病；F（包括惡性腫瘤及尚未確診為良性或惡性之息肉、腫瘤、囊腫、贅生物）；

□□ □ □G糖尿病、痛風、垂體機能亢進或減退、甲狀腺機能亢進或減退、腎上腺機能亢進或減退； □□ □ □H系統性紅斑狼瘡、風濕或類風濕病、膠原性疾病及結締組織疾病、椎間盤突出、疝； □□ □ □I貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、白血病；J

□□ □ □K先天性疾病、遺傳性疾病、地方病、職業病、長期使用激素治療的疾病； □□ □ □L器官移植、骨髓移植 □□ □ □診療、檢查經歷： □□ □ □A過去3個月內是否接受過醫生的診斷或治療 □□ □ □B過去5年內是否因疾病或受傷住院或手術父母兄弟姐妹中是否有人曾患有遺傳性疾病、結核病、癌癥、糖尿病、多囊腎、結腸息 □□ □ □肉、冠心病、中風、高血壓、精神病或60歲以前因病身故7.婦女專項： □□ □ □是否正在懷孕如是，孕期 周； □□ □ □是否患有子宮肌瘤、子宮頸癌、卵巢囊腫、卵巢癌、惡性葡萄胎、乳腺增生（包塊、腫塊、乳腺癌、陰道不規律出血等疾病8．投保記錄： □□ □ □過去是否曾被其他保險公司解除合同或申請人身保險而被延期、拒保或附加條件承保 □□ □ □過去三年內有無向其他保險公司提出住院或傷殘保險金索賠（2－7）被保險人聲明與授權本人謹此聲明及同意：對簽名要求、退保、猶豫期以及保險條款的各項規定均已了解，所填告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發出保單的依據，并作為保險合同的一部分，如有不實告知，貴公司有權依法解除保險合同，并對解除合同前發生的事故不負保險責任。本人謹此授權凡知道或擁有任何有關本人或被保險人健康及其它情況的任何醫司。此授權書的影印本也同樣有效。被保險人簽名： 日期：年 月 日 連帶被保險人簽名： 日期：年 日營業機構： 業務員： 代碼： 聯系電話：中國人壽保險股份有限公司肝病問卷請投保人/被保險人認真如實填寫以下問題，本公司將嚴守客戶秘