青海大學(xué)附屬醫(yī)院大腸癌MDT

診療經(jīng)驗

青海大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科第一頁，共七十六頁。整理ppt全球大腸癌發(fā)病狀況全球2002年結(jié)直腸癌

發(fā)病102.3萬

死亡 52.9萬

現(xiàn)患 280萬

死亡/發(fā)病比：

51.8%發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌WHO2002統(tǒng)計資料第二頁，共七十六頁。整理ppt惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率呈上升趨勢前十位惡性腫瘤死亡率(合計)順位2004-20051990-19921973-1975疾病名稱死亡率(1/10萬)疾病名稱死亡率(1/10萬)疾病名稱死亡率(1/10萬)1肺癌30.83胃癌25.16胃癌19.542肝癌26.26肝癌20.37食管癌18.833胃癌24.71肺癌17.54肝癌12.544食管癌15.21食管癌17.38肺癌7.095結(jié)直腸癌7.25結(jié)直腸癌5.30子宮頸癌5.236白血病3.84白血病3.64結(jié)直腸癌4.607腦瘤3.13子宮頸癌1.89白血病2.728女性乳腺癌2.90鼻咽癌1.74鼻咽癌2.329胰腺癌2.62女性乳腺癌1.72女性乳腺癌1.6510骨癌1.70惡性腫瘤總計134.80惡性腫瘤總計108.26惡性腫瘤總計83.65摘自：衛(wèi)生部網(wǎng)站第三頁，共七十六頁。整理ppt美國大腸癌發(fā)病狀況美國2022年：新發(fā)病例148,810死亡病例49,960常見腫瘤第三位腫瘤致死第三位死亡/發(fā)病比33.6%資料來源：Jemal.CACancerJClin.2022;58:71.區(qū)域侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19%39%36%局部侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移區(qū)域侵犯不同分期相應(yīng)的5年生存率Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%診斷分期局部侵犯第四頁，共七十六頁。整理ppt中國大腸癌發(fā)病狀況中國結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位

死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結(jié)直腸死亡/發(fā)病比

57.5%每年近10萬患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加萬〔人數(shù)〕年份每年

10萬以上患者死于結(jié)直腸癌*楊玲等.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005；22〔4〕：218-231第五頁，共七十六頁。整理ppt結(jié)直腸癌病理分型第六頁，共七十六頁。整理ppt結(jié)直腸癌發(fā)生開展遺傳模型第七頁，共七十六頁。整理ppt結(jié)直腸癌不同階段生存期第八頁，共七十六頁。整理ppt中美大腸癌的治療差距〔1〕患者診斷病期差距

國外一期腸癌的比例25％

左右

國內(nèi)一期腸癌一般小于10％

一期腸癌五年生存率為93－95％

早期腫瘤診斷率較低的原因：

患者因素－普查、篩查、及時就診

醫(yī)生因素－腫瘤意識、知識更新

醫(yī)療條件－設(shè)備、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)第九頁，共七十六頁。整理ppt中美大腸癌的治療差距〔2〕治療方法和手段差距：手術(shù)治療〔標(biāo)準(zhǔn)度〕輔助治療〔應(yīng)用率、標(biāo)準(zhǔn)度〕姑息化療〔應(yīng)用率、標(biāo)準(zhǔn)度〕綜合治療〔應(yīng)用、標(biāo)準(zhǔn)〕

醫(yī)生差距：知識理念、知識更新、專業(yè)化患者差距：理解力、經(jīng)濟(jì)承受力醫(yī)療條件：放療設(shè)備、昂貴醫(yī)藥、根本醫(yī)療第十頁，共七十六頁。整理ppt中美大腸癌的治療差距〔3〕標(biāo)準(zhǔn)治療---歷史的、根底的綜合治療---現(xiàn)實的、差距明顯個體化治療---開展中、未來的第十一頁，共七十六頁。整理ppt外科治療

獨領(lǐng)風(fēng)騷

(1826-1990)第十二頁，共七十六頁。整理ppt大腸癌外科開展史Littre1710第一次腸造瘺術(shù)Lisfranc1826第一次成功切除直腸Reydard1833第一次執(zhí)行乙結(jié)腸切除Amussat1839常規(guī)進(jìn)行結(jié)腸造瘺術(shù)Czerny1884經(jīng)腹會陰直腸腫瘤切除Miles1908標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)腹會陰切除Hartmann1923Hartmann術(shù)Babcock1932直腸經(jīng)腹肛管拖出術(shù)Dixon1939直腸前切除第十三頁，共七十六頁。整理ppt腫瘤外科治療仍在開展外科開展：新概念：TME、CRM、新技術(shù)：超聲刀、Ligsure、吻合器新方法：腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡切除、TEM新認(rèn)識：DM、肝、肺轉(zhuǎn)移切除主要價值：減少創(chuàng)傷，改善生活質(zhì)量、提高手術(shù)平安性

注意：上述改變多數(shù)未改變治療生存結(jié)果第十四頁，共七十六頁。整理ppt國內(nèi)外研究資料的啟示外科仍然是最重要的腫瘤手段外科切除的技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)是療效的根底外科的技術(shù)仍然在開展外科進(jìn)一步改善生存非常困難進(jìn)一步提高生存主要靠綜合治療第十五頁，共七十六頁。整理ppt多學(xué)科治療

勢在必行

(1990-)第十六頁，共七十六頁。整理ppt2007惡性腫瘤治愈方式60%

arecuredbysurgery

alone10%

arecuredbyradiotherapy

alone4%

arecuredbychemotherapy

alone26%

arecuredbythecombinationofsurgery,radiotherapyand/orchemotherapy第十七頁，共七十六頁。整理ppt治療方案設(shè)計

-無論怎樣強(qiáng)調(diào)也不過分循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為根底的臨床研究腫瘤狀況：定位、定性、定量、定期全身狀況：年齡、重要器官功能、組

織結(jié)構(gòu)及變異醫(yī)院設(shè)備、條件醫(yī)務(wù)人員知識及技術(shù)能力患者的要求及理解力家屬的要求及承受力

費用／效益分析

社會經(jīng)濟(jì)價值，損失的生命年個體化治療融入在基于循證依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)治療中療效及治療本錢的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估植根于治療的總本錢在醫(yī)療行為的社會輿論及法律環(huán)境背景下第十八頁，共七十六頁。整理ppt多學(xué)科綜合治療綜合治療是根據(jù)患者的身心狀態(tài)、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍〔病期〕和開展趨勢，結(jié)合細(xì)胞、分子生物學(xué)改變，有方案的、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費用取得最好的治療效果，同時最大限度的改善患者的生活質(zhì)量和生存時間。

第十九頁，共七十六頁。整理ppt大腸癌綜合治療的幾種模式傳統(tǒng)模式：手術(shù)治療手術(shù)治療－輔助化療〔結(jié)腸癌〕手術(shù)－放化療〔直腸癌〕放化療－手術(shù)－化療〔直腸癌〕化療－手術(shù)治療－化療〔腸癌肝轉(zhuǎn)移〕手術(shù)＋化療＋生物基因治療〔晚期腸癌〕第二十頁，共七十六頁。整理ppt結(jié)腸癌的輔助化療

外科+內(nèi)科第二十一頁，共七十六頁。整理ppt標(biāo)準(zhǔn)的大腸癌的輔助治療選擇結(jié)腸癌的輔助治療

結(jié)腸癌的輔助化療

結(jié)腸癌的新輔助化療？

結(jié)腸癌的輔助放化療？直腸癌輔助治療12CM以上直腸癌－輔助化療12CM以下直腸癌－輔助治療

新輔助放化療

輔助放化療腸癌肝轉(zhuǎn)移的姑息性化療—切除？

新輔助化療—切除—輔助化療？第二十二頁，共七十六頁。整理pptⅠ期結(jié)腸癌的輔助化療

鑒于：Ⅰ期結(jié)腸癌的90－95％的5年生存率，

化療所獲的生存率改善極小

化療副作用以及費用

一期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療是不必要的第二十三頁，共七十六頁。整理pptII期患者輔助治療：反對意見INT-00351IMPACTB22

ASCOmeta-analysis31.MoertelCGetal.JClinOncol1995;13:2936–43

2.IMPACTB2Investigators.JClinOncol1999;17:1356–63

3.Bensonetal.JClinOncol2004;22:3408–19第二十四頁，共七十六頁。整理pptII期結(jié)腸癌輔助治療:研究數(shù)據(jù)TrialsanalysednRelativeriskreduction(%)significantp-value?Absolutegain(%)INT-0035131831no8IMPACT-B251

01617no3ASCO-B2123

73214no-NSABP41

56430--Netherlands146819*--CKVO146026*-8QUASAR-113

23822yes4Japan32

29522no5MOSAIC157624?-5*OS;?high-riskpatients第二十五頁，共七十六頁。整理pptIII期腸癌的輔助化療期別例數(shù)5年生存率————————————————————————單純外科2022050%————————————————————————外科+輔助化療1250570%————————————————————————GreeneF.AnnSurgAssoc.Ⅲ期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療得到國際公認(rèn)第二十六頁，共七十六頁。整理ppt1.00.80.60.40.20.0StageIIStageIIIFollow-up(years)Surgeryalone:66.8%Surgery+FU-based

chemotherapy:72.2%Surgeryalone:42.7%Surgery+FU-based

chemotherapy:53.0% 0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.80.60.40.20.0Sargentetal.JCO2022

?=5.4%

p=0.026 0 1 2 3 4 5 6 7 8?=10.3%

p<0.00018-yearOS8-yearOS輔助治療的生存優(yōu)勢:

20,898例病患的證據(jù)第二十七頁，共七十六頁。整理ppt輔助化療方案90年代------5FU/CF金標(biāo)準(zhǔn)X-act研究------希羅達(dá)>5FU/CFMosaic研究------Folfox>5FU/CFNo16968研究------Xelox>5FU/CF第二十八頁，共七十六頁。整理pptNCCN指南輔助化療推薦Ⅱ期T3N0M0〔低危〕5FU/CF希樂達(dá)單藥臨床試驗或觀察Ⅱ期T3N0M0〔高危〕+T4N0M05FU/CF希樂達(dá)單藥mFOLFOX臨床試驗或觀察Ⅲ期5FU/CF希樂達(dá)單藥mFOLFOX第二十九頁，共七十六頁。整理ppt直腸癌的輔助治療

輔助化療

新輔助放化療

輔助放化療第三十頁，共七十六頁。整理ppt直腸癌的輔助化療12CM以上的直腸癌輔助治療同結(jié)腸癌的輔助化療第三十一頁，共七十六頁。整理ppt直腸癌的輔助放化療NCCTG79-47-51比較術(shù)后放療〔45Gy-50.4Gy〕與術(shù)后放化療〔放療聯(lián)合5-Fu+MeCCNU〕的療效.研究進(jìn)一步證實了GITSG的結(jié)果：放化療聯(lián)合較單純放療明顯提高了無病生存率〔58%與38%，p=0.0016〕明顯提高了局控率〔86%與75%，p=0.036〕。第三十二頁，共七十六頁。整理ppt

輔助放化療的預(yù)后

SeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)第三十三頁，共七十六頁。整理ppt直腸癌的輔助放化療美國國立癌癥中心〔NCI〕1990年治療會議達(dá)成的共識是，T3和/或N1-2患者，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療是放化療的綜合治療NCCN指南指出：12CM以下直腸癌T3、4N+患者需要術(shù)后輔助放化療+化療〔半年〕第三十四頁，共七十六頁。整理ppt術(shù)前放療的療效(80s)多項大宗研究：8項認(rèn)為顯著降低復(fù)發(fā)率2項降低復(fù)發(fā)，顯著提高生存率第三十五頁，共七十六頁。整理ppt術(shù)前放療的療效Camma的14項術(shù)前放療薈萃分析:術(shù)前放療顯著降低局部復(fù)發(fā)率

OR=0.49;CI0.38-0.62;P<0.001顯著降低總死亡率

OR=0.84；CI0.72-0.98；P<0.03

顯著降低癌癥相關(guān)死亡率

OR=0.71;CI;0.61-0.82;P<0.001第三十六頁，共七十六頁。整理ppt新輔助放化療治療結(jié)果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反應(yīng)54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部復(fù)發(fā)率8.7%8%-6%總生存率65%67%-74%LisaMASCO2005第三十七頁，共七十六頁。整理ppt直腸癌的新輔助放化療12CM以下的直腸癌

新輔助放化療是T3、4，N+

直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)第三十八頁，共七十六頁。整理ppt肛管鱗癌的治療

放化療+外科第三十九頁，共七十六頁。整理ppt肛管癌的外科治療1980年以前：局部切除直腸癌根治術(shù)+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是肛管鱗癌的標(biāo)準(zhǔn)治療5年生存率20-70%

局部復(fù)發(fā)率50-70%第四十頁，共七十六頁。整理ppt肛管癌的放化療治療1980年后：放射治療+5FU/MMC放射治療+5FU/DDP無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-5yrs85%伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-5yrs58%外科治療：放化療后的局部切除

放化療失敗后的挽救性切除第四十一頁，共七十六頁。整理ppt大腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移的治療

外科+化療

腫瘤外科+肝外科+化療科

腫瘤外科+胸外科+化療科第四十二頁，共七十六頁。整理ppt歐洲結(jié)直腸治療組建議：

結(jié)直腸患者新疾病分期系統(tǒng)提案M0-沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶M1a-轉(zhuǎn)移灶可切除患者〔不考慮部位〕M1b-轉(zhuǎn)移灶可能被切除〔化療后可能〕M1c-轉(zhuǎn)移灶不大可能被切除〔根本不可能〕第四十三頁，共七十六頁。整理ppt可切除的邊緣可切除的數(shù)目Size不可切除的手術(shù)化療+手術(shù)

化療…第四十四頁，共七十六頁。整理ppt如何增加肝轉(zhuǎn)移治愈性切除的可能性?經(jīng)典切除：<10%?改變切除觀點:增加切除10%？新輔助化療后切除：增加切除10-15%？新輔助化+靶像：增加切除5%？大腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率從10-％增加到30-40%？，

治愈率從3％上升到＞10％？第四十五頁，共七十六頁。整理ppt肝轉(zhuǎn)移治療現(xiàn)狀及展望80–85%unresectable10–15%resectable

Resection30%?2,3

RR~40-70%1,2,3CT32–80%notresectableaftersingleagentin1stlineTriplettherapyDoublet+biologic?第四十六頁，共七十六頁。整理ppt大腸癌肝轉(zhuǎn)移治療原那么能切除的積極切除切除后如肝內(nèi)復(fù)發(fā),可切除的爭取再切除不能切除的爭取化療后切除潛在可切除者爭取最積極新輔助化療化療至腫瘤可切除時就切除第四十七頁，共七十六頁。整理ppt大腸癌肺轉(zhuǎn)移直腸癌肺轉(zhuǎn)移占復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者33%大腸癌肺轉(zhuǎn)移治療原那么同肝轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移切除后的5年生存率20-40%第四十八頁，共七十六頁。整理ppt晚期大腸癌的治療

化療+靶向治療第四十九頁，共七十六頁。整理ppt晚期大腸癌的內(nèi)科治療治療/藥物中位生存--------------------------------------------------------------最佳答案支持治療6月5FU/CF12月希羅達(dá)12月FOLFOX16-18月FOLFIRI16-18月FOLFOX-FOLFIRI(續(xù)貫)20月FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔單抗24-30月FOLFOX/FOLFIRI+貝伐單抗24-30月第五十頁，共七十六頁。整理ppt大腸癌多學(xué)科綜合治療

多學(xué)科開展多學(xué)科恰當(dāng)結(jié)合意識認(rèn)識多學(xué)科組織結(jié)構(gòu)多學(xué)科程序保證多學(xué)科第五十一頁，共七十六頁。整理ppt大腸癌MDT多學(xué)科隊伍的組成放療科胃腸外科化療科病理科內(nèi)鏡中心放射診斷多學(xué)科綜合治療超聲科核醫(yī)學(xué)科臨床診斷新輔助化療手術(shù)輔助化療一線化療二線化療…定期隨訪第五十二頁，共七十六頁。整理ppt青大附院大腸癌多學(xué)科協(xié)作組〔MDT)相關(guān)制度

疑難病例討論〔每周1次，周四下午〕科內(nèi)學(xué)術(shù)講座〔每周1次，青年醫(yī)師、研究生〕全國及或地區(qū)大腸癌學(xué)術(shù)會議〔每3月1次，高年資醫(yī)師〕院內(nèi)MDT多學(xué)科討論〔每月1次，每月末周四下午〕下一步制定適合青海地區(qū)的大腸癌多學(xué)科診治指南第五十三頁，共七十六頁。整理ppt患者男性，68歲2022-1-10診斷為乙狀結(jié)腸癌，行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理為乙狀結(jié)腸黏液腺癌Ⅱ級，侵犯腸壁全層并浸潤神經(jīng)〔+〕、脈管侵犯〔+〕腸旁脂肪組織，淋巴結(jié)6/20〔+〕。分期為pT4N2M0ⅢB期病例介紹第五十四頁，共七十六頁。整理ppt2022-2-5至2022-6-25,病人接受XELOX〔奧沙利鉑+卡培他濱〕方案輔助化療8程，此后定期隨訪第五十五頁，共七十六頁。整理ppt病例介紹2022-6-10疾病進(jìn)展，CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，1.2-8.0cm，CEA141ng/ml。PS=1，實驗室檢查根本正常第五十六頁，共七十六頁。整理ppt一線選擇化療方案：FOLFIRIFOLFOXIRIFOLFOX/FOLFIRI+BevacizumabFOLFOX/FOLFIRI+Cetuximab其他方案病例介紹第五十七頁，共七十六頁。整理ppt2022-8-10至2022-9-26,病人接受2程XELIRI+8周C225(首周400mg/m2,后每周250mg/m2〕〔西妥昔單抗400mg/m2第一周，250mg/m2第二周起，每周一次；伊立替康250mg/m2d1+卡培他濱850mg/m2bidd1-d14，每三周重復(fù)〕2程化療后CEA降至7.9ng/ml。治療過程中出現(xiàn)2度皮疹、1度腹瀉和2度中性粒細(xì)胞下降。2022-10-2復(fù)查CT，療效評價為PR，肝轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小病例介紹第五十八頁，共七十六頁。整理ppt病例介紹治療前治療后第五十九頁，共七十六頁。整理ppt病例介紹MDT團(tuán)隊討論結(jié)果：肝膽外科重新評估，建議行肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除，于2022-7-22行肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除手術(shù)切除后因經(jīng)濟(jì)原因，未能繼續(xù)Cetuximab治療。術(shù)后XELIRI方案化療4程，2個月后肝轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)。改用FOLFOX方案二線化療至2022年2月，腫瘤再次進(jìn)展，患者拒絕繼續(xù)治療第六十頁，共七十六頁。整理ppt小結(jié)在采用以伊立替康為根底的化療方案一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者時，應(yīng)該首選靜脈輸注FU的給藥方式。靶向藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)的化療方案可提高轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的PFSBevacizumab與Cetuximab作為晚期結(jié)直腸癌的選擇，KRAS野生型是選擇的依據(jù)靶向藥物在結(jié)直腸癌治療中療效肯定第六十一頁，共七十六頁。整理ppt個性化治療及分子檢測導(dǎo)致的變革

過去——標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案 未來——個性化的治療方案分子檢測有響應(yīng)患者無響應(yīng)患者存活率受益毒性反響而存活率沒有受益延誤有效治療有響應(yīng)患者無響應(yīng)患者存活率受益毒性反響而存活率沒有受益延誤有效治療給適合的患者正確的治療方案化療藥敏感度〔+〕敏感度〔-〕敏感度〔+〕敏感度〔-〕第六十二頁，共七十六頁。整理ppt綜合治療需要標(biāo)準(zhǔn)第六十三頁，共七十六頁。整理ppt

在綜合多種因素情況下，基于循證醫(yī)學(xué)的治療原那么，各相關(guān)科室醫(yī)師通力協(xié)作，病人及家屬的配合下，標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計治療方案、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行方案，包括預(yù)防、診斷、治療、標(biāo)準(zhǔn)隨訪的全過程，以到達(dá)治療的最佳答案效果。

標(biāo)準(zhǔn)化診斷治療第六十四頁，共七十六頁。整理ppt標(biāo)準(zhǔn)化治療方案設(shè)計治療方案設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化〔多學(xué)科討論〕標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的現(xiàn)實標(biāo)準(zhǔn)是參考治療指南治療指南是專家經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)的結(jié)晶治療指南是不斷修正的各大腫瘤中心均有治療指南世界較著名治療指南是：NCCN指南NCCN已經(jīng)有了結(jié)直腸癌中國版方案的設(shè)計受醫(yī)生水平、醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)條件影響第六十五頁，共七十六頁。整理ppt術(shù)前診斷分期標(biāo)準(zhǔn)纖維腸鏡檢查病理檢查腹部、胸部、盆腔CT檢查CEA、CA199檢查直腸癌超聲內(nèi)鏡、MRI分