病例患者男76歲主訴：右側胸痛4天，加重伴呼吸急促4小時查體:Bp110/70mmHg，P120次/分，R22次/分，T36.7℃，顏面浮腫，被動體位，呼吸急促，口唇發紺，雙肺呼吸音粗，可聞及滿肺喘鳴音及細濕羅音，心率120次/分，律不齊，腹部未見異常，雙下肢中度可凹性浮腫。既往史；矽肺40年，腎結石20年，左腎摘除，4年前右腎結石，腎功能不全，2年前透析，2型糖尿病4年，房顫病史4年。實驗室檢查：血常規：WBC↑N↑；生化：肌酐737μmol/l，尿素及尿酸均升高。心電圖：房顫律沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂。思想和路線的正確與否是決定一切的。毛澤東臨床思維與危重癥思維的區別臨床思維：先查病、再治療時間充分病情穩定按步就班患者（家屬）有備而來期望值不高危重癥思維：先救命、邊治療、邊查病時間緊病情重（急）靈活多變患者（家屬）沒有心理準備期望值高逆向思維傳統專科重癥患者

疾病疾病診斷病理生理嚴重程度生命威脅臨床處理

重癥患者的特點病（傷）情急、變化快、隨機性大、不可預測性。病（傷）程短、病情復雜、疾病譜廣、多涉及多科危重病人。患者（家屬）心情著急、要求高、期望值大。重癥醫療服務的目的：利用目前醫學所有的緊急判斷和干預手段著眼于病人生命的維持著眼于生命體征的穩定著眼于病情危重程度的判斷著眼于病因的判斷

正確臨床診斷思維首先確定患者的生命體征，排除直接危及生命的可能（呼吸、循環、中樞等）排查可能導致患者生命威脅的主要因素與原因（潛在的風險：窒息、休克、截癱等）排查可能威脅生命的疾病（挖雷原則：警惕、警報與警示）確定和排查當前疾病，做好對癥處理明確診斷，必要時專科處理去除先入為主--定向思維對其他醫院或醫生診斷要認真思考對儀器或化驗結果要正確分析儀器或化驗結果對疾病診斷強度要正確評價金標準識別

體溫血壓呼吸脈搏意識

A危重將病人分為

B重

C普通：潛在危險性穩定原則:A類病人：先救命后治病

B類病人：診斷與治療相結合

C類病人：尋找危及生命潛在原因診斷步驟一：死亡嗎？高度可能性：危重病人--立即干預（插管、上氧、輸液、監護、檢查、交待）中度可能性：急診病人--明確診斷、專科處理（千萬不能掉以輕心）低度可能性：非急診患者--病情穩定、穩妥處理

保持高度的警惕性，隨時都在應戰狀態

診斷步驟二：干預措施？這些措施對患者病情穩定是否有利？干預措施是一次性的，還是反復多次的？如何實施監測？什么時候結束？如果干預是錯的，怎么辦？緊急（簡單、易行的）的對癥處理：骨折先固定、氣促先上氧、抽搐先鎮靜、出血的先止血、休克的先補液干預原則：

先開槍后瞄準7℃，顏面浮腫，被動體位，呼吸急促，口唇發紺，雙肺呼吸音粗，可聞及滿肺喘鳴音及細濕羅音，心率120次/分，律不齊，腹部未見異常，雙下肢中度可凹性浮腫。同一類的病例總結成文章；體溫血壓呼吸脈搏意識相關檢查、治療措施是否告知？臨床思維與危重癥思維的區別檢查過程中病情惡化怎么辦？治療后好轉——診斷正確中度可能性：急診病人--明確診斷、專科處理（千萬不能掉以輕心）原則：說到、做到、記錄好；疾病診斷相關檢查、治療措施是否告知？矽肺40年，腎結石20年，左腎摘除，4年前右腎結石，腎功能不全，2年前透析，2型糖尿病4年，房顫病史4年。如果檢查是陰性，怎么辦？如果是其它疾病，能威脅生命的疾病是什么？如何排除？診斷性治療后的反應治療后好轉——診斷正確治療無效——為什么？診斷錯誤？藥物問題？

診斷步驟三：可能的疾病？創傷性：頭、胸、腹、脊柱、四肢（骨盆）、皮外傷內科性：呼吸、心血管、腦血管、消化、內分泌、血液、中毒、過敏、傳染性疾病特殊：婦科、兒科、耳鼻喉科、皮膚科原則：先常見病、多發病，再少見病、罕見病；盡量用一元論的方法解釋；疑難病先考慮易治療疾病。病史的采集、體格檢查是必須的前提；疾病疾病診斷臨床處理這些措施對患者病情穩定是否有利？矽肺40年，腎結石20年，左腎摘除，4年前右腎結石，腎功能不全，2年前透析，2型糖尿病4年，房顫病史4年。毛澤東C類病人：尋找危及生命潛在原因傳統專科重癥患者原則：說到、做到、記錄好；跟蹤治療，能吸取點什么？明確診斷，必要時專科處理原則：不能過份依賴于輔助檢查；患者（家屬）是否接受？中度可能性：急診病人--明確診斷、專科處理（千萬不能掉以輕心）

診斷步驟四：潛在疾病？這是唯一疾病嗎？如果是其它疾病，能威脅生命的疾病是什么？如何排除？請專科協助處理原則：思路要廣一點，考慮問題全面一點，檢查全面一點，多聽聽其它專科的意見鑒別診斷思維過程

診斷步驟五：輔助檢查？必要的輔助檢查？對診斷、鑒別診斷能否起作用？檢查過程中病情惡化怎么辦？如果檢查是陰性，怎么辦？原則：不能過份依賴于輔助檢查；病史的采集、體格檢查是必須的前提；輔助檢查的時機要把握好，因為檢查需要時間；檢查是要防范意外發生

診斷步驟六：處置？疾病是否確診？病情是否穩定？干預措施是否妥當？進一步處理？如何分流病人？原則：患者利益最大化，大家工作安全化

診斷步驟七：知情、同意？病情（危重程度）是否告知？相關檢查、治療措施是否告知？患者（家屬）是否接受？告知內容是否記錄？簽字手續是否履行？原則：實事求是，如實告知；履行手續、保護自己。

診斷步驟八：善后？病歷記錄是否完善？跟蹤觀察，疾病診斷是否明確，與先前的診斷是否一致？跟蹤治療，能吸取點什么？特殊病例，要用心（本）記錄，吸取教訓。原則：說到、做到、記錄好；特殊病例要學會總結；同一類的病例總結成文章；進一步提高的基礎

診斷思維的兩個原則假定重病的原則——降階梯思維1、先重后輕；2、先器質性病變后功能性失調；時間就是生命，時間就是功能。自我保護的最佳方法：良好小心態＋嚴謹的工作態度謝謝！

沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂。思想和路線的正確與否是決定一切的。毛澤東臨床思維與危重癥思維的區別臨床思維：先查病、再治療時間充分病情穩定按步就班患者（家屬）有備而來期望值不高危重癥思維：先救命、邊治療、邊查病時間緊病情重（急）靈活多變患者（家屬）沒有心理準備期望值高病史的采集、體格檢查是必須的前提；先救命、邊治療、邊查病7℃，顏面浮腫，被動體位，呼吸急促，口唇發紺，雙肺呼吸音粗，可聞及滿肺喘鳴音及細濕羅音，心率120次/分，律不齊，腹部未見異常，雙下肢中度可凹性浮腫。原則：患者利益最大化，大家工作安全化診斷步驟三：可能的疾病？A危重沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂。明確診斷，必要時專科處理患者（家屬）沒有心理準備相關檢查、治療措施是否告知？查體:Bp110/70mmHg，P120次/分，R22次/分，T36.臨床處理疑難病先考慮易治療疾病。臨床處理患者（家屬）沒有心理準備逆向思維傳統專科重癥患者

疾病疾病診斷病理生理嚴重程度生命威脅臨床處理

檢查過程中病情惡化怎么辦？生化：肌酐737μmol/l，尿素及尿酸均升高。實驗室檢查：血常規：WBC↑N↑；疑難病先考慮易治療疾病。創傷性：頭、胸、腹、脊柱、四肢（骨盆）、皮外傷如果是其它疾病，能威脅生命的疾病是什么？如何排除？相關檢查、治療措施是否告知？排查可能導致患者生命威脅的主要因素與原因（潛在的風險：窒息、休克、截癱等）矽肺40年，腎結石20年，左腎摘除，4年前右腎結石，腎功能不全，2年前透析，2型糖尿病4年，房顫病史4年。實驗室檢查：血常規：WBC↑N↑；A危重沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂。診斷步驟三：可能的疾病？對診斷、鑒別診斷能否起作用？臨床思維與危重癥思維的區別

診斷步驟五：輔助檢查？必要的輔助檢查？對診斷、鑒別診斷能否起作用？檢查過程中病情惡化怎么辦？如果檢查是陰性，怎么辦？原則：不能過份依賴于輔助檢查；病史的采集、體格檢查是必須的前提；輔助檢查的時機要把握好，因為檢查需要時間；檢查是要防范意外發生

診斷步驟六：處置？疾病是否確診？病情是否穩定？干預措施是否妥當？進一步處理？如何分流病人？原則：患者利益最大化，大家工作安全化臨床思維與危重癥思維的區別如果檢查是陰性，怎么辦？相關檢查、治療措施是否告知？輔助檢查的時機要把握好，因為檢查需要時間；病史的采集、體格檢查是必須的前提；同一類的病例總結成文章；原則：不能過份依賴于輔助檢查；體溫血壓呼吸脈搏意識病（傷）程短、病情復雜、疾病譜廣、多涉及多科危重病人。緊急（簡單、易行的）的對癥處理：骨折先固定、氣促先上氧、抽搐先鎮靜、出血的先止血、休克的先補液沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂。疑難病先考慮易治療疾病。干預原則：實驗室檢查：血常規：WBC↑N↑；原則：患者利益最大化，大家工作安全化矽肺40年，腎結石20年，左腎摘除，4年前右腎結石，腎功能不全，2年前透析，2型糖尿病4年，房顫病史4年。診斷步驟七：知情、同意？輔助檢查的時機要把握好，因為檢查需要時間；2、先器質性病變后功能性失調；矽肺40年，腎結石20年，左腎摘除，4年前右腎結石，腎功能不全，2年前透析，2型糖尿病4年，房顫病史4年。如果是其它疾病，能威脅生命的疾病是什么？如何排除？體溫血壓呼吸