老年個案管理的內涵導入案例張奶奶，湖南株洲人，今年81歲，老伴在20多年前去世之后她便獨居家中。10年前，她意外跌倒導致全身多處受傷，雖經治療，但最終結果是左手彎曲變形，右腳無法直立，手腳疼痛，生活無法自理。自從受傷致殘后，她便與大兒子一家住在一起。多重困境中的張奶奶導入案例大兒子張挺在社區做保潔員，兒媳在超市做售貨員，收入較低，且孫子張峰患有精神疾病，需要常年用藥，家庭經濟條件較差。張奶奶的日常照料主要由兒子和兒媳負責，孫子偶有協助。張挺家的居住條件比較簡陋，房屋空間狹窄，通風條件不佳，房間內異味比較嚴重。由于房間內沒有安裝方便殘障老年人行動的輔助設施，平時，張奶奶只能在床上躺著或是坐著。有時，除了吃飯、洗澡，一躺就是一整天，她還因此新添了腰痛的毛病，腰痛起來難以忍受，生活自理能力也因此下降，飲食起居都需要家人的協助和照顧。多重困境中的張奶奶導入案例張奶奶幾乎沒有進行過身體檢查，身體疼痛時會請熟悉的小診所醫生上門來打止痛針。她的活動范圍狹小，生活沉悶單調，沒有任何娛樂消遣。她特別想出門走走，但是兒子兒媳因為工作忙，只能為她提供基本的生活照顧，孫子也無法陪伴她出門。這一狀況使她感到非常孤獨無聊。她還因為自己給家人增添了這么重的照顧負擔，感到很難受和自責。張奶奶一家人都不知道國家有哪些政策和服務是張奶奶應該享有的。多重困境中的張奶奶導入案例由以上案例可以看出，張奶奶年事已高，身體健康狀況較差，且未能接受必要的身體檢查和治療。張奶奶的心理健康狀況也令人擔憂，既因為自身殘障導致無法自由行動，給家人增添照顧負擔而感到自責和愧疚，又由于無法出門參與社區活動，且家人照顧精力有限，感受到內心的孤獨與寂寞。張奶奶的居家環境缺乏殘障輔助設施，使張奶奶的生活非常不方便。由于張奶奶一家對相關社會保障政策不了解，從未進行過傷殘鑒定，也沒有申請過任何補貼和社會服務。導入案例張奶奶在居家養老過程中面臨著多重困境，具有長期照護、康復護理、心理疏導、精神慰藉及社區參與等多重需求，這并非是單一服務方式所能解決的問題。只有通過對張奶奶的問題與需求的評估，整合、協調資源，為張奶奶設計出符合她需要的服務項目和照顧層次，保證她在最不受限制的環境中接受服務，并協助其維持正常的自理生活，才能從根本上緩解張奶奶的多重困境，使張奶奶的居家養老問題得以解決。而這一系列復雜而系統性的專業工作便是個案管理。老年個案管理的概念一老年個案管理員的專業角色二老年個案管理的功能與原則三一老年個案管理的概念一、老年個案管理的概念個案管理是指專門工作者為了滿足處于多重困境中的服務對象的需求，通過對服務對象的全方位評估，將各種社會服務資源進行整合與協調，設計出具有針對性的服務方案，協調與監督各個社會服務主體為服務對象提供持續性的專業服務，以滿足服務對象需求，增強其自我照顧與利用資源能力的專業服務方法。二老年個案管理員的專業角色二、老年個案管理員的專業角色計劃制訂者1經紀人2協調員3二、老年個案管理員的專業角色倡導者4問題解決者5記錄保存者6三老年個案管理的功能與原則三、老年個案管理的功能與原則（一）老年個案管理的功能01解決老年人的復雜問題02整合社會資源03抑制社會服務成本三、老年個案管理的功能與原則（二）老年個案管理的原則服務整合性01照顧持續性02服務對象增權03服務個別化04照顧優質化05老年個案管理的程序老年個案管理程序為具有復雜而多重問題的服務對象提供個案管理服務是一個循序漸進的流程。這種階段性的工作方法分為相互銜接的六個階段，分別是建立關系、初期評估、制訂服務計劃、資源協調與計劃執行、服務效果評估和結案。建立關系初期評估制訂服務計劃資源協調與計劃執行服務效果評估結案財務評估需求評估服務對象參與資源鏈接信息掌握政府部門社會組織志愿者家庭、鄰里服務效率服務成本目標達成老年個案管理流程圖老年個案管理程序建立關系1初期評估2制訂服務計劃3資源協調與計劃執行4服務效果評估5結案6老年個案管理的模式老年個案管理的模式（一）社會工作者主導模式心理干預模式1個人強化模式2多學科團隊模式3老年個案管理的模式（二）護士主導模式護士獨立主導模式1跨專業團隊照護模式2老年個案管理的模式（三）護士+社工雙主導模式（四）對我國老年個案管理模式的展望上?！皞€案護理管理師”模式1北京“金牌護士”模式2南京“家庭養老院”模式3老年個案管理案例針對高校退休教授的個案管理一針對術后康復階段老年癌癥患者的個案管理二一針對高校退休教授的個案管理一、針對高校退休教授的個案管理王老師是一名退休老教授，老伴和大女兒都去世了，小女兒與兒子都不與他共同生活。他生活基本自理，但不會做家務；感性而內向，很少與人交往。他感覺自己的生理機能在退化，覺得“自己老了”“已經好長時間沒下樓了”

，常常意識到自己的行為對身體影響很大，但又覺得“無所謂了”“活著也沒有意義了”。一、針對高校退休教授的個案管理第一步

建立專業關系第二步

初期評估第三步

制訂服務計劃一、針對高校退休教授的個案管理第四步

資源協調與計劃執行第五步

服務效果評估第六步

結案二針對術后康復階段老年癌癥患者的個案管理二、針對術后康復階段老年癌癥患者的個案管理李伯伯，68歲，患膀胱癌，目前身體處于手術治療后的虛弱狀態?；疾『螅粘Ｉ疃紘@著治療、康復、防止復發等問題展開。生活的巨大變化使李伯伯的心理產生較大落差，且因所患病種的特殊性給自己外出帶來限制與改變，所以心理上畏懼外出、交往，對術后護理既缺乏專業知識又消極被動，情緒變化越來越明顯，悲傷、沮喪，時而暴躁易怒。二、針對術后康復階段老年癌癥患者的個案管理李伯伯的日常生活、康復護理乃至精神慰藉都要依賴老伴。但同樣年邁的老伴也因為糖尿病、冠心病等慢性疾病的折磨面臨生理和心理上的諸多困境。李伯伯唯一的兒子在國外工作，難以顧