肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防幽默來自智慧，惡語來自無能肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防幽默來自智慧，惡語來自無能肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識2008年內容概述基本概念食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張出血的一級預防控制活動性急性出血食管胃靜脈曲張出血的二級預防問題與展望重視課堂提問藝術，注重激發(fā)學生學習化學的興趣，培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力。作為教師，我們應認真研究這門藝術。一、優(yōu)化環(huán)境，增強自信良好的課堂環(huán)境有利于消除學生心理障礙，增強自信心。學生是課堂教學的主體，課堂教學成功與否，學生有沒有發(fā)揮其學習的主動性是很重要的。教師是課堂教學的主導，課堂教學氣氛不好，很大程度上是教師的原因。因此，營造充滿活力的教學氛圍對于課堂教學的成功起著舉足輕重的作用。在和諧的課堂氣氛下，學生可以敞開心靈，調動思維，積極投入到學習中。因此，教師要以平等的身份，營造一種民主、和諧、不壓抑的互動教學環(huán)境，充分發(fā)揮學生的主體作用，以激發(fā)學生的聰明才智和求異思維，這就是“愉快教育”。教師應在教學中經(jīng)常鼓勵學生大膽發(fā)表見解，平等民主地對話，這樣，會使學生在討論時暢所欲言，出現(xiàn)奇思異想，使得課堂教育生機勃勃，煥發(fā)出活力。二、精心創(chuàng)設情境如講解“分子間有間隙”時，先舉出幾個“1+1≠2”的例子，接著提問：將100毫升酒精與100毫升水混合，所得體積是多少毫升？學生的答案脫口而出：200毫升。接著教師讓學生分組做這個實驗，實驗后學生發(fā)現(xiàn)自己錯了。教師又做了“等體積的半杯紅豆和半杯黑芝麻混合在一起結果小于一杯”的實驗。雖然這兩個實驗有著本質的不同，但有相似的現(xiàn)象，學生從中感悟到分子間有間隙這一化學現(xiàn)象。在本節(jié)課的學習中，學生既要動腦又要動手，課堂氣氛十分活躍。在此教學情境中，學生帶著問題去思考、去討論，學習積極性高漲，思維活躍，激發(fā)了學習興趣，引起了認知的沖突和探究的欲望。三、優(yōu)化提問程序在通常的教學中，很多教師卻是采取先點名后提問的方式，而且留給學生思考的時間很短。這種做法是錯誤的，因為被提問的學生會因沒有思考的時間而非常緊張，其他學生則覺得與己無關而袖手旁觀，達不到啟發(fā)思維的目的，也就失去了提問的意義。素質教育對課堂教學提出了更高的要求，研究性學習是實施素質教育的有效途徑，“研究性學習在本質上就是為了實現(xiàn)學生的發(fā)展，培養(yǎng)他們的創(chuàng)造性”。在研究的過程中，學生的注意力非常集中，他們的聰明才智得到了最大限度的發(fā)揮，不但對化學概念與規(guī)律獲得深刻的認識，更為重要的是學會了學習，學會了如何發(fā)現(xiàn)與研究新問題，這對培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識與創(chuàng)新精神有著十分重要的意義和作用。因此，教師必須優(yōu)化提問程序，注重研究性學習。提問之前，必須創(chuàng)設良好的化學情境；提出的問題要能激起學生濃厚的興趣和強烈的求知欲望；提問之后引導學生進行“科學猜想”，并鼓勵發(fā)表不同意見，使一系列的提問成為研究性學習的紐帶。這個要求是比較高的，課前必須精心設計。四、面向全體，因材施“問”在教學中，當教師準備向學生提出問題時，應面向全體學生。教師要時刻記住問題是面向全班學生提出的，而不是對幾個舉手的學生提出的。在每節(jié)課上，教師應該盡可能為班上每個學生創(chuàng)造平等的回答問題的機會。一方面，教師可以隨意抽取或輪換、排號，而不是固定地向某些學生提問；另一方面，有些選擇題的答案有多種，教師可以讓全班學生舉手表決。筆者向大家推薦一個可以讓所有學生都對問題作出反應的方法，就是在教師提出問題后，讓每個學生都將自己的答案寫在作業(yè)本上，然后讓同桌批閱或教師隨機地抽查提問。這就要求教師必須根據(jù)教學目的、要求及學生實際，設計難度不同、梯度合理的問題，然后根據(jù)問題的難易程度，有目的地選擇提問對象，促使每個學生用心回答問題，使他們都能在自己已有知識水平上經(jīng)過努力回答出來，得到相應的提高。五、對學生熱情鼓勵，積極評價在問題教學中，教師及時、恰當?shù)募钚栽u價是非常重要的。評價要秉承激勵性的原則，對學生的回答作出客觀的、有積極導向的肯定性評價，并在充分肯定學生的基礎上指出其不足及改進的方法。為了給學生以恰當?shù)脑u價，教師對回答問題不理想或答錯的學生要小心保護，積極尋找他們在問題回答中的閃光點并予以肯定，充分保護他們已經(jīng)比較脆弱的自尊心，切不可對他們諷刺挖苦。對問題回答中的錯誤，教師也不能無原則地贊美，而要態(tài)度和善、語言親切，誠懇地幫助他們，善意地指出他們思考或回答中的不足，為他們指明努力的方向。總之，課堂提問在教學中是一種有效促進學生思維的手段，是教師充分了解學生接受知識水平的重要依據(jù)，也是師生進行交流的方式，加強課堂提問的藝術性研究十分重要。作為一名農村中學的數(shù)學教師，在日常的教學工作中，我發(fā)現(xiàn)幾乎每個班都會有幾個讓教師頭疼的學困生.事實上，這些學困生在數(shù)學學習上或多或少存在著一定的心理障礙，只有針對他們存在的心理障礙，有的放矢，才能從根本上改變他們這種被動的學習狀態(tài).一、什么是數(shù)學學習心理障礙所謂數(shù)學學習的心理障礙，是指影響、制約、阻礙學困生積極主動和持久有效地學習數(shù)學知識、訓練創(chuàng)造性思維、發(fā)展智力、培養(yǎng)數(shù)學自學能力和自學習慣的一種心理狀態(tài)，也是學困生在數(shù)學學習過程中因“困惑”、“曲解”或“誤會”而產生的一種消極心理現(xiàn)象.二、農村中學學困生數(shù)學學習心理障礙的形成原因1.家庭教育農村的家庭教育與城區(qū)的家庭教育在很多方面都不同，這也是學困生心理障礙形成的重要原因，具體體現(xiàn)在：（1）家長對子女沒有要求.許多農村的家長自身文化程度較低，因此，當子女進入學校后，就以為進了“保險箱”，把教育子女的責任全部推給學校，忽視了家庭教育對子女的影響.（2）只注重結果，不注重過程.農村中學的家長對子女的學習結果很關心，卻忽視了最重要的過程.當學困生學習遇到困難時，家長往往不是幫助子女尋找問題出在哪兒，該怎么解決，而是一味責備、諷刺、打擊子女，使子女對數(shù)學學習失去信心，產生自卑心理和厭學心理.（3）“留守學困生”易產生心理障礙.留守學生由于長期得不到正常的溝通與心理輸導，就容易形成焦躁、畏懼、意志力差等心理障礙.2.學困生的個體差異學困生在數(shù)學學習中明顯表現(xiàn)出數(shù)學的思維障礙，不靈活，效率低，效果差.具體體現(xiàn)在：（1）理解題意的能力非常差.由于是對語句的理解能力較差，導致他對教師有強烈的依賴心理.（2）思考過分依賴感性認識，思考表面化.學生的思維活動限于某一個知識點，遷移能力低，沒有形成完整、優(yōu)化的數(shù)學認知結構體系，概括水平低，不會多方面探索解決問題的方法，數(shù)學的應用能力低，這就易讓學困生產生慣性心理等心理障礙.（3）學習方法不當.許多學困生喜歡采取文科死記硬背的方式學習數(shù)學，沒有把握數(shù)學對象間的相互關系，對數(shù)學對象理解不準確，只知記題型，背公式，因而事倍功半，知識極易遺忘，且經(jīng)常與其他數(shù)學概念相混淆.3.學校教育作為數(shù)學學習的主陣地，學校教育對學困生的心理障礙的形成有著不可推卸的責任.具體表現(xiàn)為：（1）過早地給學生“貼上標簽”.農村學齡前兒童由于受到的家庭教育、早期教育各不相同，思維靈活程度參差不齊.因此許多農村學校的幼兒園或低年級教師一開始就給學生貼上“聰明”或“不聰明”的標簽.這無疑給家長和孩子一種心理暗示：我不“聰明”，再努力也沒用，從而降低對自己的要求.時間一長，這部分學生就變成了學困生，逐漸形成了自卑心理和依賴心理等心理障礙.（2）偏重結論.教師在教學過程中，自覺不自覺地忽視數(shù)學問題的解決過程，忽視結論的形成過程，這是數(shù)學教學過程中長期存在的問題，致使學生的思維方法和習慣得不到訓練，觀察、分析、綜合等能力得不到提高.（3）教育質量評估體系和標準有待進一步完善.目前的教育質量評估體系對所有學生用的是一個標準，忽視學生的個體差異.讓學困生與其他學生在同一標準下被評價，顯然無任何優(yōu)勢可言，無數(shù)次的失敗體驗只會讓學困生的自卑心理和厭學心理更加嚴重.（4）教師教學方法和學法指導不到位.一些農村中學的教師教學方法單調死板，缺乏針對性、趣味性和靈活性，往往忽視對學生學法的指導，使學困生在數(shù)學學習中產生依賴心理、慣性心理等心理障礙.三、引導學困生克服數(shù)學學習中的心理障礙的對策1.家庭教育學校要充分利用家庭教育來克服學困生的心理障礙.一是利用家長會或家長學校等途徑對家長進行“家庭教育”的指導，教會他們如何與孩子溝通，如何幫孩子重拾學習的信心等.二是把“與學困生的家長及時的聯(lián)系與溝通”作為數(shù)學教師的一項常規(guī)工作，抓緊抓實.２．學校教育（1）智力因素.一是注重學困生基礎知識和基礎技能的訓練.對學困生進行有針對的訓練，力爭把基礎打牢，對他們的后續(xù)學習起到奠基作用.二是注重學困生實際，因材施教.教師要深入調查研究，了解學困生實際，教學內容也盡量跟學困生的生活實際相聯(lián)系，激發(fā)學困生的學習興趣.三是教學過程中注重過程教學.首先要揭示數(shù)學問題的提出或產生的過程；其次是揭示新舊知識的銜接、聯(lián)系和區(qū)別；再次，揭示解決問題的思維過程和思維方法；最后，對解題思路、解題方法、解題規(guī)律進行概括和總結.四是注重教法研究和學法指導.注重教法研究是指既要有利于學生接受理解，又不包辦代替，讓學生充分動腦、動口、動手；而重視學法指導是指在數(shù)學知識教學、能力訓練的同時，要對學困生進行數(shù)學思維方法、學習方法、解題方法等進行的指導.（2）非智力因素.一是建立融洽的師生關系，激發(fā)學困生數(shù)學學習的情感.正所謂“親其師而信其道”，融洽的師生感情是調動學困生學好數(shù)學的強勁動力.在課堂上，鼓勵學困生說出自己的看法，并給予最充分的肯定和鼓勵.同時，及時把學困生的進步傳達給家長，讓家長分享子女進步的喜悅，也逐步消除學生數(shù)學學習的心理障礙.二是形成良好的班風、學風，培養(yǎng)學困生良好的學習態(tài)度和學習習慣.加強班風、學風建設，優(yōu)化學習環(huán)境；開展“一幫一”互助小組；引導班級形成正確的輿論導向.三是建立目標體系，增強學困生的目標意識.針對學困生意志力較薄弱的特點，注重他的短期目標的達成，鼓勵他“小步走，快步走”，學困生一旦每次的短期目標都能達成了，他的自信心就有了，意志力也得到了加強，此時對他提出長期目標比較合適.四是樹立榜樣作用，增強學困生的學習意志.數(shù)學教師要引導學困生向班級中刻苦學習的同學學習，充分發(fā)揮榜樣的“近體效應”.總之，農村中學學生數(shù)學學習的心理障礙是多方面的，其消極作用是顯而易見的.數(shù)學教師只有不斷加強教育理論的學習，及時準確地掌握學困生的思維狀況，改進教法，引導學困生自覺消除數(shù)學學習的心理障礙，才能使他們真正成為數(shù)學學習的主人.概述：推薦意見的分類及分級

類別說明Ⅰ有證據(jù)支持或是大多數(shù)人認為該種治療措施對病人有好處，有用或有效Ⅱ依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或專家意見對某種治療措施是否對病人有益、有效或有用尚不能達成一致Ⅱa現(xiàn)有證據(jù)或專家們傾向于認為某種診療措施有效或有用Ⅱb沒有足夠證據(jù)證明某種治療有用或有效，或者專家意見認為尚不能肯定Ⅲ證據(jù)或者大多數(shù)專家傾向于認為某種診療措施沒有用、無效、甚至可能有害證據(jù)強度分級說明A多中心、隨機的臨床試驗或薈萃分析B單中心的臨床驗證或者非隨機的研究結果C僅來自專家的意見，病例分析或者是診療常規(guī)基本概念：食管胃靜脈曲張出血的治療目的控制急性EVB預防食管胃靜脈曲張出血，分為:一級預防主要針對首次出血二級預防主要針對再出血改善肝臟貯備功能

基本概念：食管胃靜脈曲張出血的診斷內鏡（EGD）檢查（出血48小時內）是唯一可靠的診斷方法（IIa，C）當發(fā)現(xiàn)下列表現(xiàn)之一時，靜脈曲張出血的診斷即可成立內鏡下可見靜脈曲張活動性出血(滲血、噴血)曲張靜脈上有“血栓頭”或者上消化道出血患者有靜脈曲張而沒有其他潛在的出血部位（IIa，C）間斷嘔血或/和便血，收縮壓降低20mmHg以上或HR增加＞20次/分，繼續(xù)輸血才能維持Hb穩(wěn)定基本概念：食管胃靜脈曲張出血未控制16h內輸血4單位以上，生命體征不穩(wěn)定(收縮壓＜70mmHg,HR＞100次/分或HR增加＞20次/分

2

3藥物或內鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上72h內出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，為繼續(xù)出血基本概念：食管胃靜脈曲張再出血出血控制后再次有活動性出血嘔血或/和便血收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h～6周內出現(xiàn)活動性出血遲發(fā)性再出血6周后出現(xiàn)活動性出血基本概念：食管靜脈曲張分級（型）-中國我國按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度分輕、中、重3級(IIa,C)G1G2G3食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，無紅色征食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征或不論是否有紅色征，食管靜脈曲張呈串珠狀、節(jié)結狀或瘤狀輕度中度重度基本概念：胃靜脈曲張分級（型）分類依據(jù)：胃靜脈曲張與食管靜脈曲張的關系以及在胃內的定位食管胃靜脈曲張（GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型（GOV1）（GOV2）（GOV3）孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，可分為2型（IGV1）（IGV2）

(IIa,C)食管胃靜脈曲張的自然史肝臟貯備功能及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定EVB的重要因素HVPGHVPG的正常值為3-5mmHg如果HVPG<10mmHg，肝硬化患者不發(fā)生靜脈曲張如果HVPG<12mmHg，可控制門靜脈高壓相關的并發(fā)癥肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10～12mmHg食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張可見于平均50%左右的肝硬化患者，與肝病嚴重程度密切相關ChildA級，靜脈曲張發(fā)生率為40%；而ChildC級，靜脈曲張發(fā)生率為85%PBC病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯的肝硬化形成前丙型肝炎和橋接纖維化的患者中，16%存在食管靜脈曲張食管胃靜脈曲張的自然史沒有靜脈曲張的患者以每年8%的速度發(fā)展為靜脈曲張，能否發(fā)生的最強的預測因子為HVPG＞10mmHg小的靜脈曲張也以每年8%的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈失代償期肝硬化(ChildB/C級)、酒精性肝硬化和曲張靜脈表面存在紅色征與曲張靜脈的直徑增大相關食管胃靜脈曲張的自然史食管靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5～15%預測因子最重要的為曲張靜脈的直徑大小其他包括：失代償期肝硬化和紅色征40%患者的食管靜脈曲張出血可以自發(fā)性停止未治療的患者后期再出血率約為60%，多發(fā)生在首次出血后1～2年內曲張靜脈壁的張力可能為決定破裂的主要因素血管直徑是張力的決定因子之一，其次為曲張靜脈內壓力食管胃靜脈曲張的自然史胃靜脈曲張發(fā)生率約為33%-72.4%胃底靜脈曲張者的出血發(fā)生率較高出血的風險因素包括胃底靜脈曲張的大小Child分級(C級＞B級＞A級)紅色征食管胃靜脈曲張出血的一級預防目的防止曲張靜脈形成和進展預防中-重度曲張靜脈破裂出血防止并發(fā)癥發(fā)生從而提高生存率

食管胃靜脈曲張出血的一級預防一.不同程度靜脈曲張的預防措施無靜脈曲張的患者不推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預防出血（III，B）代償期肝硬化患者，建議每2-3年胃鏡檢查一次（I，C）失代償期肝硬化患者，建議每年胃鏡檢查一次（I，C）

食管胃靜脈曲張出血的一級預防輕度靜脈曲張的患者如果出血風險較大（ChildB/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血（IIa,C）如果出血風險不大，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實(III,B)重視對原發(fā)病的治療；1-2年復查胃鏡。如果有肝臟失代償?shù)淖C據(jù)，應每年檢測一次(I,C)食管胃靜脈曲張出血的一級預防肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者如果出血風險較大（ChildB/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或者EVL治療(I,A)。如果出血風險不大（ChildA或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不用內鏡下治療對β-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮EVL。有高危出血風險的患者也可進行EIS治療。食管胃靜脈曲張出血的一級預防藥物及用法普萘洛爾（心得安,萘心安）起始10mgBid，漸增至最大耐受劑量納多洛爾（心得樂,萘羥心安）起始20mgQd，漸增至最大耐受劑量，應長期使用二、一級預防的藥物--非選擇性β受體阻

食管胃靜脈曲張出血的一級預防二.一級預防的藥物--硝酸酯類藥物藥物及用法短效：硝酸甘油長效：二硝酸異山梨醇酯（消心痛）、5-單硝酸異山梨醇酯（ISMN，欣康）用法:二硝酸異山梨醇酯從10mgtid開始，ISMN從10mgbid開始，逐漸增至80mg/d食管胃靜脈曲張出血的一級預防二.一級預防的藥物--非選擇性β受體阻滯劑+硝酸酯類藥物加用ISMN后并不能進一步減少單用普萘洛爾患者的出血風險而且聯(lián)合用藥組的副作用更多對非選擇性β受體阻滯劑效果不佳的患者可加用硝酸酯類藥物二.一級預防的藥物--其他可降低門脈壓力的藥物血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑鈣離子拮抗劑螺內酯（安體舒通）等不推薦常規(guī)使用但需大規(guī)模的研究驗證食管胃靜脈曲張出血的一級預防三、病因治療病毒（HBV、HCV）我國肝硬化的主要病原抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門脈壓力，從而起到預防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用其他原因的肝病也應進行針對性的病因治療，以阻止肝硬化的進展，從而延緩門脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)控制活動性急性出血

綜合治療內鏡下治療介入治療外科手術治療控制活動性急性出血：綜合治療血容量的恢復保持靜脈通暢，以維持血液動力學穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在8g/dl以上(I,B)血容量的恢復要適當保守，過度輸血或輸液可能導致繼續(xù)或重新出血避免僅用鹽溶液補足液體，否則會加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積必要時應及時補充血漿、血小板等血容量充足的指征收縮壓90mmHg~120mmHg脈搏＜100次/分尿量＞40ml/H臨床表現(xiàn)：神志清楚/好轉；無明顯的脫水貌控制活動性急性出血：綜合治療降低門靜脈壓和其他藥物應用藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段（I，B），β受體阻滯劑在急性出血期時不宜使用血管加壓素及其類似物+/-硝酸酯類藥物垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素生長抑素及其類似物（I，A）生長抑素、生長抑素類似物（奧曲肽）、伐普肽

控制活動性急性出血：綜合治療H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑抗生素治療對肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者應短期使用抗生素。可使用喹諾酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者，也可使用頭孢類抗生素（I，B）控制活動性急性出血：綜合治療3、氣囊壓迫止血（I，B）氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復發(fā)率高。當前只用于藥物治療無效的病例；或作為內鏡下治療前的過渡療法，以獲得內鏡止血的時機。目前已很少應用單用氣囊止血。應注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴重者可引起死亡。進行氣囊壓迫時，應根據(jù)病情8~24小時放氣1次，拔管時機應在血止后24小時，一般先放氣觀察24小時若仍無出血即可拔管。控制活動性急性出血：綜合治療4、并發(fā)癥的預防和處理

主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質紊亂等，這些往往會導致肝功能的進一步損害并成為最終的死亡原因。控制活動性急性出血：綜合治療十四肽生長抑素是人工合成的環(huán)狀14氨基酸肽，幾項RCT都表明，生長抑素與安慰劑和空白組比較，能顯著改善出血控制率，但對死亡率無影響。和血管加壓素相比，控制出血的療效相同，死亡率也大致相同，但是生長抑素的副作用更少更輕。使用方法是在首劑負荷量250ug快速靜脈內滴注后，持續(xù)250ug/h進行靜脈滴注。生長抑素類似物—奧曲肽人工合成的含八肽的生長抑素類似物（商品名：善寧，1993年由山德士公司首先在中國市場上市）保留了生長抑素的大多數(shù)效應，半衰期更長分析及對照研究顯示，奧曲肽是控制急性出血的安全而有效的藥物首次控制出血率85%-90%，無明顯副作用用法通常為起始靜脈滴注50ug，之后50ug/hr靜點，使用5天或更長時間控制活動性急性出血：內鏡下治療目的控制急性食管靜脈曲張出血盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血內鏡治療包括（I，A）內鏡下曲張靜脈套扎術(EVL)硬化劑(EIS)或組織粘合劑（氰基丙烯酸鹽Histocryl,butylcyanoacrylate）注射治療控制活動性急性出血：內鏡下治療藥物聯(lián)合內鏡治療目前治療急性靜脈曲張出血的選擇方法之一與單純內鏡治療（硬化或套扎）相比，內鏡聯(lián)合藥物治療提高了止血成功率控制活動性急性出血：內鏡下治療--EVL適應癥:①急性食管靜脈曲張出血；②外科手術后食管靜脈曲張再發(fā)者；③中重度食管靜脈曲張無出血史，存在出血危險傾向的患者（一級預防）；④既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級預防）；控制活動性急性出血：內鏡下治療--EVL禁忌癥:①

有上消化道內鏡檢查禁忌。②

出血性休克未糾正。③

肝性腦病。④過于粗大或細小的靜脈曲張控制活動性急性出血：內鏡下治療--EVL療程：套扎間隔10-14天可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失建議療程結束后1個月復查胃鏡，每隔3個月復查第2、第3次胃鏡，以后每6-12個月進行胃鏡檢查，必要時行追加治療術后處理術后一般禁食24h觀察有無并發(fā)癥：如術中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）；皮圈脫落（早期再發(fā)出血）；發(fā)熱，局部哽噎感等。控制活動性急性出血：內鏡下治療-硬化治療適應癥：同EVL。對于不適合EVL治療的食管靜脈曲張的患者也可考慮應用EIS治療禁忌癥:①②③同EVL。④伴有嚴重的肝腎功能障礙、大量腹水、出血搶救時，應根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗及所在醫(yī)院的情況掌握。控制活動性急性出血：內鏡下治療-硬化治療療程：第1次硬化治療后，再行第2次，直至靜脈曲張消失或基本消失，每次治療間隔時間為1周左右第一療程一般需3－5次硬化治療建議療程結束后1個月復查胃鏡，每隔3個月復查第2、第3次胃鏡，6-12個月后再次復查胃鏡。必要時行追加治療控制活動性急性出血：內鏡下治療-硬化治療術后處理：①術后禁食6-8小時，以后可進流質飲食，并注意休息②適當應用抗生素預防感染③酌情應用降門脈壓力的藥物④術后嚴密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥控制活動性急性出血：內鏡下治療-硬化治療硬化治療原則上不用于胃靜脈曲張治療，但在下列情況下：可行急診胃靜脈曲張硬化治療急診上消化道出血；內鏡檢查見胃靜脈噴射狀出血者；胃曲張靜脈（GV）有血囊、纖維素樣滲出；或其附近有糜爛或潰瘍者控制活動性急性出血：內鏡下治療-組織膠治療適應癥①急性胃靜脈曲張出血②胃靜脈曲張有紅色征或表面有糜爛，有出血史（二級預防）方法：三明治夾心法總量根據(jù)胃靜脈曲張的大小進行估計最好一次將曲張靜脈閉塞1周、1個月、3個月及6個月復查胃鏡可重復治療至胃靜脈閉塞控制活動性急性出血：內鏡下治療-組織膠治療術后處理同硬化治療給予抗生素治療5-7天，酌情應用抑酸藥組織膠療法的優(yōu)勢和劣勢與TIPS術和外科手術相比更為有效和經(jīng)濟治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥有一定的操作難度及風險控制活動性急性出血：介入治療-TIPS適應證①食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者②外科手術后再發(fā)靜脈曲張破裂出血③終末期肝病，在等待肝移植術期間需要處理靜脈曲張破裂出血者④有爭議的適應證:肝功能Child-PughC級；門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無效者經(jīng)頸靜脈途徑肝內門-肝靜脈支架分流術（TIPS）介入治療在短期內能明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療EVB（I，C）控制活動性急性出血：介入治療-TIPS禁忌證對于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPS無絕對禁忌證但在下列情況下應持謹慎態(tài)度：①重要臟器功能有嚴重障礙者；②相對禁忌證：多囊肝或多發(fā)性肝囊腫；肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性控制活動性急性出血：介入治療-TIPSTIPS療效技術成功率95%～99%，并發(fā)癥發(fā)生率3%～8%，與操作直接相關的死亡率0.5%～1%臨床療效，TIPS對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達90%～99%TIPS中遠期（≥1年）療效尚不十分滿意術后再出血1年發(fā)生率為20%～26%，2年累計復發(fā)出血率達32%影響療效的主要因素是術后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術后6～12個月控制活動性急性出血：介入治療－其他方法有待進一步研究經(jīng)球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術（Balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BORTO）脾動脈栓塞術(TranscatheterSplenicArterialEmbolization)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃-食管靜脈曲張栓塞術（percutaneoustranshepaticvaricealembolization,PTVE）控制活動性急性出血：外科手術大約20%左右的患者經(jīng)非手術治療后出血不能控制或者出血停止之后24小時內復發(fā)出血HVPG>20mmHg者（出血24小時之內測量）急診分流手術（ChildA級患者）有可能挽救生命ChildB級者應多考慮實施急診斷流手術ChildC級者手術應極為慎重（死亡率≥50%）控制活動性急性出血：外科手術外科分流手術的優(yōu)劣勢降低再出血率非常有效增加肝性腦病的風險與內鏡及藥物治療相比生存率并未改善肝移植是可考慮的理想選擇不同治療措施對門靜脈血流量血流阻力及門靜脈壓力的影響

治療門脈血流門靜脈阻力門脈壓力血管收縮藥(β受體阻滯劑)↓↓↑↓血管擴張劑（亞硝酸鹽）↓↓*↓內窺鏡下套扎或硬化療法------TIPS/分流手術↓↓↓↓↓↓↓食管胃靜脈曲張出血的二級預防藥物預防非選擇性β受體阻滯劑。對于肝硬化ChildA/B級患者，如果對普萘洛爾的反應性差或基礎心率低，可聯(lián)合應用血管擴張藥，但仍需要更多臨床循證醫(yī)學依據(jù)。對于ChildC級患者，普萘洛爾可因減少肝動脈及門靜脈血流而加重肝功能損害，其他禁忌證同前。其它藥物：近期報道長效奧曲肽（善龍?）可有效降低HVPG,可試用于二級預防對于未接受一級預防的患者建議使用非選擇性β受體阻滯劑或EVL和EIS,或者藥物與內鏡聯(lián)合應用（I,A）對于已接受非選擇性β受體阻滯劑進行一級預防的患者二級預防建議加用EVL和EIS（I,A）食管胃靜脈曲張出血的二級預防內鏡治療對于急診采用內鏡治療的EVB患者，應連續(xù)治療至食管靜脈曲張消除或基本消除，可加用非選擇性β-受體阻滯劑提高療效。對于EVB時