股骨頸骨折Fracturesofthefemoralneck股骨頸骨折股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，隨著社會人口的年齡的增長，股骨頸骨折的發(fā)生率不斷上升。年輕人中股骨頸骨折的發(fā)生主要是由于高能量創(chuàng)傷所致，常合并有其他骨折。定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1、常見，約4%2、老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）3、不愈合率10%-20%（剪切力較大），壞死率20%-40%（血供不良）股骨頸骨折解剖病因?qū)W因素分類臨床表現(xiàn)及診斷治療并發(fā)癥110°~140°（127°）>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻解剖頸干角前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀面形成的角度正常為12°~15°解剖①圓韌帶支②股骨干滋養(yǎng)動脈升支③關(guān)節(jié)囊支：來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支，是主要血液供給來源。解剖股骨頭的血供按解剖部位的分型頭下型經(jīng)頸型基底型股骨頸骨折分類Pauwels分型Ⅰ型：Pauwels角<30°Ⅱ型：Pauwels角30°~50°Ⅲ型；Pauwels角>50°股骨頸骨折分類角度越大剪切應(yīng)力越大骨折越不穩(wěn)定按移位程度Garden分類法Ⅰ型：不完全骨折股骨頸骨折分類

Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位病因老年人（尤以女性）因骨質(zhì)疏松很小的暴力可引起兒童及青壯年需承受較大暴力引起床上跌下平地滑到下肢突然扭轉(zhuǎn)車禍高處墜落病因?qū)W因素（一）骨骼質(zhì)量股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率高于男性。由于老年人多有不同程度的骨質(zhì)疏松，而女性的體力活動相對較男性少，再加上由于生理代謝的原因其骨質(zhì)疏松發(fā)生較早，故即使受傷暴力很小，也會發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松是引起股骨頸骨折的重要因素，有的學(xué)者認為可以將老年人股骨頸骨折看做是病理性骨折，骨質(zhì)疏松的程度對于骨折的粉碎情況以及內(nèi)固定后的牢固與否有直接影響。病因?qū)W因素（二）損傷機制大多數(shù)股骨頸骨折創(chuàng)傷較輕微，年輕人股骨頸骨折則多為嚴重創(chuàng)傷所致。Kocher認為創(chuàng)傷機制可分為兩種：①跌倒時大粗隆受到直接撞擊；②肢體外旋診斷股骨頸骨折病史癥狀體征輔助檢查病史及臨床表現(xiàn)病史：外傷史

1．疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。2.腫脹：老年人常不明顯功能障礙：部分病人仍能走路或騎車4．畸形：短縮,外旋畸形45°-60°股骨頸骨折影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血程度與股骨轉(zhuǎn)子間骨折鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°--60°90°局部腫脹常無明顯腫脹腫脹明顯瘀斑少見瘀斑常見瘀斑治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡研究發(fā)現(xiàn)，骨折移位程度與股骨頭缺血壞死及股骨頭晚期塌陷有極大的相關(guān)關(guān)系。股骨頸骨折保守治療適應(yīng)證無移位，外展型或嵌入型穩(wěn)定骨折年齡大，全身情況差，或合并有其他嚴重疾病方法皮牽引，臥床6-8周，同時進行股四頭肌鍛煉8周后逐漸在床上坐起

優(yōu)點

缺點血供破壞少并發(fā)癥多保守治療無移位及嵌插型股骨頸骨折（GardenⅠ、Ⅱ）約占所有股骨頸骨折的15%到20%。無移位的股骨頸骨折雖然對位關(guān)系正常，但穩(wěn)定性較差。嵌插型股骨頸骨折端相互嵌插，常有輕度內(nèi)翻。由于骨折端嵌入松質(zhì)骨中，其內(nèi)在穩(wěn)定性也不可靠。Lowell認為嵌插型股骨頸骨折只要存在內(nèi)翻畸形或股骨頭后傾超過30度便失去了穩(wěn)定性。目前認為，對于無移位及嵌插型股骨頸骨折，除非患者有明顯的手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)考慮手術(shù)治療，以防止骨折發(fā)生再移位，并減少患者的臥床時間，減少發(fā)生骨折合并癥。手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)較好的患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)移位型股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ）的治療原則解剖復(fù)位骨折端獲得加壓堅強內(nèi)固定移位型股骨頸骨折如患者無手術(shù)禁忌證均應(yīng)采取手術(shù)治療。目前多數(shù)學(xué)者主張予以急診手術(shù)。由于股骨頸骨折的患者多為老年人，盡快手術(shù)可以大大減少骨折合并癥發(fā)生及原有心肺疾病的惡化。Bredhal發(fā)現(xiàn)12小時之內(nèi)進行手術(shù)治療的患者死亡率明顯低于延遲手術(shù)對照組。另外，急診手術(shù)盡快恢復(fù)骨折端的正常關(guān)系，對于緩解對股骨頭頸血運的進一步損害有一定的益處。（一）骨折復(fù)位

骨折的解剖復(fù)位是股骨頸骨折治療的關(guān)鍵因素。直接影響骨折愈合及股骨頭缺血壞死的發(fā)生。Moore指出，x線顯示復(fù)位不滿意者，實際上股骨頸骨折端接觸面積只有一半。由于骨折端接觸面積減少，自股骨頸基底向近端上升的骨內(nèi)血管減少或生長受阻，從而降低了股骨頭頸血運。

復(fù)位的方法有兩種，即閉合復(fù)位和切開復(fù)位。應(yīng)盡可能采取閉合復(fù)位，只有在閉合復(fù)位失敗，無法達到解剖復(fù)位時才考慮切開復(fù)位。1、閉合復(fù)位方法（1）閉合復(fù)位方法McElvenny法：將患者置于牽引床上，對雙下肢一同施行牽引；患肢外旋并加大牽引；助手將足把持后與術(shù)者把持住膝部一同內(nèi)旋；肢體內(nèi)旋后將髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。Leadbetter法：首先，屈髖90度后行軸向牽引，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋并內(nèi)收。然后輕輕將肢體置于床上，髖關(guān)節(jié)逐漸伸直。放松牽引，如肢體無外旋畸形即達到復(fù)位。1、閉合復(fù)位方法（2）復(fù)位的評價X線評價：Lowell指出:股骨頭凸面與股骨頸凹面在正常解剖情況下可以連成一條“s”形曲線，一旦在x線正、側(cè)位任何位置上“s”形曲線不平滑甚至相切，都提示未達到解剖復(fù)位。Garden提出利用“對位指數(shù)”對股骨頸骨折復(fù)位進行評價。Garden指數(shù)有兩個角度數(shù)值：在正位片上，股骨頸壓力骨小梁束與股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)延長線的夾角正常為160度。在側(cè)位片上，股骨頭中心線與股骨頸中心為一條直線，其夾角為180度。Garden認為，如果復(fù)位后Garden指數(shù)在155度到180度之間即可認為復(fù)位滿意。Garden復(fù)位指數(shù)2、切開復(fù)位一旦閉合復(fù)位失敗，應(yīng)該考慮切開復(fù)位。以往認為切開復(fù)位會進一步損害股骨頭頸血運。近年來，許多作者都證實切開復(fù)位對血運影響不大。切開復(fù)位可采用前側(cè)切口或前外側(cè)切口（Watson-Jones切口）3、復(fù)位后的穩(wěn)定性股骨頸骨折復(fù)位后穩(wěn)定與否很大程度上取決于股骨頸后外側(cè)是否存在粉碎。如果出現(xiàn)后外側(cè)粉碎，則喪失了后外側(cè)的有效骨性支撐，隨后常發(fā)生復(fù)位失敗以致骨折不愈合。Scheck等人認為即使內(nèi)固定物置放正確，也無法抵消股骨頸后外側(cè)骨缺損所造成的不穩(wěn)定。因此，有人主張，對于伴有后外側(cè)粉碎的股骨頸骨折，可考慮一期進行植骨。閉合復(fù)位內(nèi)固定單釘固定：以三翼釘為代表。三翼釘內(nèi)固定曾是治療股骨頸骨折的常用方法，但由于安放過程中損失骨量較大，且單釘固定較難同時對抗股骨頸內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力和外側(cè)的張力，現(xiàn)在已較少應(yīng)用。多釘固定：一般采用3枚，針徑較細，總體積小于單釘，故對骨的損傷較小。多釘固定可以通過合理布局，分別承擔(dān)不同應(yīng)力和防止旋轉(zhuǎn)。為防止釘?shù)幕疲允褂帽砻嬗新菁y的鋼釘為好。滑動式釘板固定：由固定釘與側(cè)方的帶套筒鋼板組成。優(yōu)點是有利于保持骨折端的緊密接觸，更常用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證（實用骨科學(xué)）1、55-65歲間骨質(zhì)疏松明顯，骨折不能得到滿意復(fù)位及內(nèi)固定者；2、65歲以上的股骨頸頭下骨折，GardenⅢ、Ⅳ；3、年齡＞60歲以上陳舊股骨頸骨折未愈合者，或者病人因并發(fā)癥