重癥手足口病診治要點第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二關鍵詞：神經源性肺水腫顱內壓交感神經興奮體循環血量多進入阻力更低的肺循環內肺毛細血管及肺泡損傷，使其通透性增高，大量血漿蛋白外滲，加重肺水腫治療困難，病死率高(60%～100%)。第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二內地臨床分期第1期（手足口出疹期）第2期（神經系統受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢復期）第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二第1期（手足口出疹期）主要表現為發熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊愈第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二第2期（神經系統受累期）少數病例可出現中樞神經系統損害，多發生在病程1-5天內表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發現，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病例可痊愈第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二第3期（心肺功能衰竭前期）多發生在病程5天內表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發涼，血壓升高血糖升高外周血白細胞（WBC）升高此期病例屬于手足口病重癥病例危重型及時發現上述表現并正確治療，是降低病死率的關鍵第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二第4期（心肺功能衰竭期）多發生在病程5天內，年齡以0-3歲為主心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續血壓降低或休克亦有以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二第5期（恢復期）體溫逐漸恢復正常對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統后遺癥狀第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二第2期第3期第1期

死亡痊愈或后遺癥手足口病的臨床進展及分期第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足口出疹期神經系統

受累期心肺功能衰竭前期心肺功能

衰竭期恢復期普通型重型危重型危重型第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期2期是3、4期發生的基礎，阻斷2期向3期、3期向4期發展是救治成功的關鍵從2期發展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上從3期發展到4期有時僅需數小時，這數小時也是救治的關鍵不能及時發現2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二重癥病例早期識別持續高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規退熱效果不佳神經系統表現：出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩等呼吸異常：呼吸增快、減慢或節律不整。若安靜狀態下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經源性肺水腫循環功能障礙：出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）外周血WBC計數升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素血糖升高：出現應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二為每一位患兒“量身訂制”監測表本病多見于小兒，多數無法準確主訴其癥狀，查體不配合，密切監測的意義尤其重大每位患者的病情不同，需要監測的指標及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監測表入院早期，病情較輕的患者可以8小時監測一次，嚴重者可以每6小時、4小時甚至2小時監測一次確定患者病情穩定好轉后停止監測密切觀察是及時發現重癥的關鍵第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二重癥病例早期識別可疑神經系統受累的病例應及早進行腦脊液檢查密切觀測患兒的精神狀態、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄重癥手足口病病情發展快，少數患者預后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循通過嚴密監測可以及早發現重癥病例，及時調整治療，阻斷病情進展第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二治療要點第1期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現EV71感染重癥病例的早期表現，應當立即就診。第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二一般治療注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養支持，維持水、電解質平衡。第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二治療要點第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓；適當控制液體入量；生理需要量60-80ml/（kg·d），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）丙種球蛋白；密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內、病程5天以內的病例。第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二治療要點第3期：應收入ICU治療。在第2期治療基礎上，及時應用血管活性藥物，如米力農、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素，不建議預防性應用抗菌藥物。丙種球蛋白：1.0g/（kg·d）（連續應用2天）糖皮質激素：甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二血管活性藥物使用第3期：常用米力農注射液：負荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時。1支米力農5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內推入5ml（相當于50μg/kg），此后以3ml/h（相當于0.5μg/kg/min）的速度泵入。——5mg/支血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min）以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。首劑10分鐘內推入5ml（相當于100μg/kg），此后以3ml/h（相當于1μg/kg/min）的速度泵入。第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二治療要點第4期：在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二第4期液體療法休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。計算補液量時，可選擇補液范圍的最低量，保證患兒不脫水有條件的醫療機構可采用中心靜脈壓（CVP）、有創動脈血壓（ABP）、脈搏指數連續心輸出量監測（PICCO）指導補液。第二十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期二第4期:盡可能升高血壓！

血管活性藥物使用:多巴胺（5-15μg/kg·min）多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）左西孟旦（起始以12-24μg/kg負荷劑量靜注，而后