（優選）肩袖損傷MR診斷當前第1頁\共有58頁\編于星期五\12點正確認識肩袖損傷

凡是飽受肩關節疼痛困擾的，很輕易被扣上肩周炎（粘連性肩關節炎）的帽子，給人造成“肩關節疾病中肩周炎發病率最高”的假象。實際上根據統計，肩袖損傷才是肩關節疾病中發病率最高的（40%-60%），其次是肩峰撞擊征和肩關節不穩，而真正的肩周炎發病卻相對較少。當前第2頁\共有58頁\編于星期五\12點因為MRI完全無創，軟組織分辨率高，任意平面成像，能清晰顯示肩袖肌腱及損傷情況，所以，MRI成為肩袖檢查的主要方法。當前第3頁\共有58頁\編于星期五\12點正常解剖及MRI表現病因及病理學特點肩袖損傷的臨床表現肩袖損傷的MRI表現當前第4頁\共有58頁\編于星期五\12點肩袖的組成

肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱構成包裹肱骨頭的袖套結構，是維持肩關節穩定的重要解剖構造。當前第5頁\共有58頁\編于星期五\12點肩袖肌腱起止點及功能肌名起點止點功能岡上肌肩胛骨岡上窩肱骨大結節上部肩外展岡下肌肩胛骨岡下窩肱骨大結節中部肩外旋小圓肌肩胛骨外側緣背面肱骨大結節下部肩胛下肌肩胛下窩肱骨小結節肩內收、內旋當前第6頁\共有58頁\編于星期五\12點當前第7頁\共有58頁\編于星期五\12點當前第8頁\共有58頁\編于星期五\12點肩袖的正常MRI表現常規掃描：軸位、斜冠狀位、斜矢狀位；T1加權、肪抑脂制PD加權掃描。MRI信號：

肌肉：所有序列上為中等信號肌腱及韌帶：所有序列上為低信號。當前第9頁\共有58頁\編于星期五\12點橫斷面：肩胛下肌、岡下肌及小圓肌腱顯示最佳岡上肌中央腱當前第10頁\共有58頁\編于星期五\12點1：肩胛下肌肌腱2：岡下肌肌腱12當前第11頁\共有58頁\編于星期五\12點小圓肌肌腱當前第12頁\共有58頁\編于星期五\12點斜冠狀面：岡上肌腱顯示最佳肩胛下肌肌腱當前第13頁\共有58頁\編于星期五\12點岡上肌肌腱當前第14頁\共有58頁\編于星期五\12點岡下肌及小圓肌肌腱當前第15頁\共有58頁\編于星期五\12點斜矢狀面12341、肩胛下肌腱2、岡上肌腱3、岡下肌腱4、小圓肌腱當前第16頁\共有58頁\編于星期五\12點正常解剖及MRI表現病因及病理學特點肩袖損傷的臨床表現肩袖損傷的MRI表現當前第17頁\共有58頁\編于星期五\12點病因退變學說、血運學說、撞擊學說、創傷學說四種主要論點。

當前第18頁\共有58頁\編于星期五\12點1.退變學說：肩袖損傷主要是由于肌腱內在退行性變所引起的。國外學者（Fukuda等）通過尸體解剖研究表明了肌腱退變組織的病理特點：肌纖維在止點處排列紊亂，變性、壞死、斷裂以及有骨贅形成，這些退變在40歲以下的成人中很少見，但隨年齡增長呈加重的趨勢；肩袖斷裂在40歲以前很少發生，而40歲以后起發生率隨年齡增加。這些研究支持了退變學說。當前第19頁\共有58頁\編于星期五\12點2.血運學說：

岡上肌腱遠端1cm內為無血管區域，是肩袖撕裂最常發生的部位；尸體標本的灌注研究也證實了該危險區的存在，即岡上肌腱關節面血供比滑囊面側差，這與岡上肌腱關節面撕裂多于滑囊面側撕裂相一致。但是還有人發現，岡下肌腱遠端1.5cm內也存在乏血管區，但岡上肌的撕裂發生率遠高于岡下肌腱，因此，除了血供因素外，應當還存在其他因素。

當前第20頁\共有58頁\編于星期五\12點3.撞擊學說：

Neer等1972年提出，肩袖損傷是由于肩峰下發生撞擊所致，他認為95%的肩袖斷裂是由于撞擊征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩鎖關節退變、以及骨贅形成，是造成碰撞的誘因；由于肩袖肌腱位于喙肩與肱骨大結節兩種骨性結構之間，因此當肩關節運動時，肩袖很容易受到擠壓、碰撞而發生損傷，早期為滑囊病變，中晚期出現肌腱的退化和斷裂。

但一些臨床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相當一部分與肩峰下的撞擊無關，而是單純由于損傷或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞擊的解剖異常的病例也并非都會發生肩袖破裂，因此，肩峰下撞擊征是肩袖損傷的一個重要病因，但不是唯一的因素。當前第21頁\共有58頁\編于星期五\12點4.創傷：

創傷作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受，勞動作業損傷、運動損傷（體操、投擲、排球、乒乓球、游泳、舉重等）及交通事故都是肩袖創傷的常見原因。在40歲以上的患者中發現，凡發生盂肱關節前脫位者，若在復位之后患肩仍不能外展，則其肩袖損傷的發生率為100%；在老年人中，未引起骨折或脫位的外傷也可以引起肩袖撕裂；任何移位的大結節骨折都存在肩袖損傷。創傷可根據致傷暴力大小而分為重度暴力創傷與反復的微小創傷，后者在肩袖損傷中比前者更重要，日常生活活動或運動中的反復微小損傷造成肌腱內肌纖維的微斷裂，這種微斷裂若無足夠的時間修復，將進一步發展為部分或全層肌腱撕裂，這種病理過程在從事投擲運動的職業運動員中較為常見。當前第22頁\共有58頁\編于星期五\12點5.綜上所述：

肩袖損傷的內在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現的組織退化，以及其在解剖結構上存在乏血管區的固有弱點；而創傷與撞擊則是外在因素，它們加速了肩袖退化和促成了斷裂的發生。事實上，除少部分肩袖撕裂有急性外傷史外，大部分是磨損改變及肌腱退變。當前第23頁\共有58頁\編于星期五\12點病理學特點肩袖病變包括：炎癥、伴或不伴有鈣化的退行性變、不完全或完全撕裂。基本病理過程：水腫、出血－變性－肌腱撕裂當前第24頁\共有58頁\編于星期五\12點Neer分期Ⅰ期：臨床初期肩袖損傷是由于微創傷伴有水腫、出血引起的急性無菌性炎癥，多發生在25歲內。Ⅱ期：如果損傷繼續發展形成肌腱炎、纖維化，多發生在25-40歲。Ⅲ期：進一步發展導致肌腱脆性增加、斷裂，多發生于40歲以上。當前第25頁\共有58頁\編于星期五\12點正常解剖及MRI表現病因及病理學特點肩袖損傷的臨床表現肩袖損傷的MRI表現當前第26頁\共有58頁\編于星期五\12點臨床表現主要癥狀是肩痛，其次是肩關節活動受限，肌肉痙攣和肌肉萎縮。因病程長短、發病緩急不同癥狀表現程度不一。當前第27頁\共有58頁\編于星期五\12點1、外傷史：急性損傷史，以及重復性或累積性損傷史，對本病的診斷有參考意義。2、疼痛：最典型的是頸肩部的夜間疼痛和“過頂位”活動疼痛（患肢高舉超過頭頂，簡稱“過頂位”活動），患者無法患側臥位。被動外旋肩關節也使疼痛加重。3、功能障礙：主動肩外展、外旋及上舉功能均受限。但被動活動范圍無明顯受限。4、肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。5、關節繼發性攣縮：病程超過3個月者，肩關節活動范圍有不同程度的受限。當前第28頁\共有58頁\編于星期五\12點正常解剖及MRI表現病因及病理學特點肩袖損傷的臨床表現肩袖損傷的MRI表現當前第29頁\共有58頁\編于星期五\12點MRI表現肩袖損傷時，因為肌腱內有液體存在，在T2WI或PDWI影像上均表現為信號增高；而正常肌腱、肌腱退變、損傷、撕裂在T1WI上均表現為低信號，難以辨別。所以我們一般在T2WI或PDWI上觀察肩袖肌腱。岡上肌腱損傷—最多見。其它肌腱單獨損傷少見，但岡上肌腱可合并岡下或其它肌腱損傷。當前第30頁\共有58頁\編于星期五\12點NeerⅠ—Ⅱ期Ⅰ期（水腫出血期）

MRI表現：肌腱T2WI或PDWI信號增高；形態正常或增粗；連續性存在。Ⅱ期（慢性肌腱炎）

MRI表現：肌腱T2WI或PDWI信號增高，可伴有較低信號（鈣化）；形態異常（萎縮或增粗）；連續性存在。

當前第31頁\共有58頁\編于星期五\12點男34歲右肩不適

右肩岡上肌肌腱變性。當前第32頁\共有58頁\編于星期五\12點男61歲右肩疼痛一年

右岡上肌肌腱變性。當前第33頁\共有58頁\編于星期五\12點女62歲左肩疼痛

左側岡上肌肌腱變性。當前第34頁\共有58頁\編于星期五\12點女47歲右肱骨大結節骨折后4月

右側岡上肌及肩胛下肌肌腱損傷。當前第35頁\共有58頁\編于星期五\12點女50歲右肩疼痛10天

當前第36頁\共有58頁\編于星期五\12點右肩岡上肌、肩胛下肌慢性肌腱炎伴肌腱鈣化。當前第37頁\共有58頁\編于星期五\12點NeerⅢ期部分撕裂完全撕裂當前第38頁\共有58頁\編于星期五\12點部分撕裂MRI表現：肌腱局限性T2WI或PDWI高信號，未貫穿肌腱全層；形態異常（萎縮或增粗）；局部中斷，但整體連續性仍存在。關節面緣撕裂較滑膜囊面或肌腱內撕裂常見。岡上肌腱上、下緣內的液體信號是其特征性表現。當前第39頁\共有58頁\編于星期五\12點部分撕裂示意圖當前第40頁\共有58頁\編于星期五\12點男69歲右肩腫痛兩月右岡上肌腱關節面緣部分撕裂。當前第41頁\共有58頁\編于星期五\12點女56歲左肩疼痛伴活動受限數月

左岡上肌腱關節面緣部分撕裂。當前第42頁\共有58頁\編于星期五\12點女41歲右肩疼痛數月右岡上肌腱滑膜囊面部分撕裂，伴肩胛下肌腱損傷。當前第43頁\共有58頁\編于星期五\12點男71歲右肩疼痛右岡上肌腱滑膜囊面部分撕裂。當前第44頁\共有58頁\編于星期五\12點女54歲右肩酸痛半年余右岡上肌腱止點部分撕裂。當前第45頁\共有58頁\編于星期五\12點女52歲右肩疼痛右岡上肌腱止點部分撕裂，伴肩胛下肌腱損傷。當前第46頁\共有58頁\編于星期五\12點NeerⅢ期部分撕裂完全撕裂當前第47頁\共有58頁\編于星期五\12點完全撕裂MRI表現：T2WI或PDWI高信號貫穿肌腱全層；形態明顯異常（斷端回縮）；整體連續性中斷。盂肱關節與肩峰下滑液囊直接相通；肩峰下滑膜囊積液。當前第48頁\共有58頁\編于星期五\12點完全撕裂示意圖當前第49頁\共有58頁\編于星期五\12點男54歲左肩疼痛，數月前有外傷史。

左岡上肌腱完全撕裂。當前第50頁\共有58頁\編于星期五\12點男43歲右肩外傷后疼痛20天當前第51頁\共有58頁\編于星期五\12點右肩胛下肌腱完全撕裂，及右岡上肌腱損傷。當前第52頁\共有58頁\編于星期五\12點肩峰下撞擊征（又稱肩卡壓綜合征）95%肩袖損傷是由于肩峰下慢性撞擊（卡壓）所致。肩部外側的最上方是由肩峰、喙肩韌帶、喙突組成的喙肩弓，喙肩弓與肱骨頭之間形成的三角形間隙，稱為“肩峰下間隙”。任何原因導致肩峰下間隙體積縮小，均可引起肩峰下撞擊征。常見原因因素：肩峰下骨贅、肩峰及喙突形態、喙肩韌帶增厚、肩鎖關節退變并骨贅形成、肩峰下籽骨、外傷導致肩峰及喙突骨折等；其中，肩峰形態及肩峰下骨贅為主要因素。當前第53頁\共有58頁\編于星期