Graves病甲亢性心臟病病例分析綿陽市中醫醫院內分泌科主任醫師：葉海燕［病例摘要］女性，32歲。主訴：多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月。

現病史：1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發現雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉，半年前自行停藥。2個月前再次出現多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經，家中無類似患者。

［病例摘要］查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，

發育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質軟，無結節，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征（-）。

提示：查體重點甲狀腺的查體：望（大小）；觸（質地，有無結節）；叩（×）；聽（甲狀腺的血管雜音）；

甲亢的眼征：上瞼遲滯（vonGraefer征）；瞬目減少（Stellwag征）；雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；輻輳不良（Mobius征）

病例分析--診斷及診斷依據

1、Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效。

（甲亢診斷的線索：如遇病程較長的不明原因體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動過速、心房纖顫、肌無力、月經紊亂、閉經等需考慮“甲亢”可能）

病例分析--診斷及診斷依據2.甲亢性心臟病

①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫。④排除其他器質性心臟病。需要和那些疾病相鑒別？繼發甲亢（多結節性甲狀腺腫伴甲亢；毒性結節性甲狀腺腫；中毒性結節狀甲狀腺腫等）；

特征：無眼征；為多結節；甲狀腺放射性核素掃描核素分布不均；B超等可與腺瘤鑒別2、單純性甲狀腺腫（非甲狀腺毒癥疾病）：特征：無甲亢癥狀；T3、T4正常；TSH正常或偏高；攝碘率增高，但高峰不前移；血中甲狀腺抗體陰性；

3、自主性高功能甲狀腺腺瘤：

特征：無眼征；多為單一結節；甲狀腺放射性核素掃描熱結節；周圍組織攝碘功能受抑制；B超發現甲狀腺自主性高功能腺瘤的包膜；4、冠心病：排除心臟其他器質性疾病后診斷“甲心病”需要進一步完善那些檢查？甲狀腺功能測定：1、T3（

TT3、FT3）、T4（TT4、FT4）

直接反映甲狀腺毒癥的指標；FT3、FT4敏感性和特異性明顯高于TT3、TT4；2、TSH是反映垂體-甲狀腺軸負反饋調節的指標；

是診斷甲亢最主要的指標，甲狀腺性甲亢時TSH水平受反饋抑制而減低；高敏或超敏的TSH測定可代替TRH興奮試驗來診斷不典型甲亢；TSH也是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的主要指標二、甲狀腺相關抗體1、促甲狀腺受體抗體（TSAb）是判斷病情活動、是否復發及治療后停藥的重要指標。2、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）甲狀腺微粒體抗體（TMAb）：若長期持續陽性且滴度較高，有進展為自身免疫性甲減的可能，50%~90%的GD患者陽性，但滴度較低。TT3TT4FT3FT4TSH

診斷↑↑↑↑↓甲亢↑↑↑↑↑垂體性甲亢↑─↑─↓T3型甲亢─↑─↑↓T4型甲亢────↓亞臨床甲亢↑↑───TBG升高↓↓───TBG降低↓↓↓↓↑甲減────↑亞臨床甲減↓↓↓↓↓垂體性甲減甲狀腺功能檢查需要進一步完善那些檢查？三、影像學檢查：1、甲狀腺彩超：甲狀腺增大，血流豐富，呈“火海征”；分辨甲狀腺結節；2、甲狀腺ECT:針對甲狀腺結節的檢查；3、甲狀腺CT:不是首選及必要檢查，且甲狀腺疾病的超聲準確率優于CT；四、其他1、心電圖和超聲心動圖：排除其他器質性疾病；2、心肌酶譜和肌電圖：是否合并心功能問題？3、血常規、肝功能、電解質血K+、Na+、Cl-：甲亢導致的貧血，甲亢藥物導致的粒細胞減少；甲亢本身的肝功能損害；抗甲狀腺藥物的肝功能損害；是否存在低鉀（低鉀性周癱）;治療原則：抗甲狀腺藥物治療：

硫脲類：丙硫氧嘧啶（PTU)

咪唑類：甲巰咪唑(Methimazole,MMI,他巴唑)

優點：療效好、不引起甲減、經濟方便缺點：療程長、復發率較高、部分患者有副作用

注意事項：治療過程中可能出現TSH升高，可能加重甲狀腺腫大、突眼惡化；誘發產生自身抗體粒細胞缺乏癥，白細胞低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L應停藥；藥物性的肝功能損害；2.控制心衰、利尿，強心，擴血管：β受體阻滯劑具有迅速減慢心率，縮小脈壓，減少心排出量的作用，對于控制心房顫動的心率有明顯的效果。由于甲亢所致的代謝率增加，普耐洛爾應用劑量要相對增大，可40mg～60mg、Q6～8h；對于不能使用β受體阻斷劑者，給予抗心力衰竭的治療，如地高辛和利尿藥；心律失常時不能使用胺碘酮；3.其他治療、低鹽、禁碘飲食和對癥處理

歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發展的動脈。2．出現1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發展(1)原因：①甲午戰爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業獲得較快發展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發展緩慢，直到20世紀30年代情況才發生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經濟發展，改變了人們的通訊手段和

，

轉變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經濟與社會發展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發展；西方工業文明的沖擊與示范；中國民族工業的興起與發展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業發展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業，促進中國社會發展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業革命的成果傳入中國，為近代交通業的發展提供了物質條件。2．特點(1)近代中國交通業逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發展。(2)近代中國交通業受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經濟發展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業的創辦 (

)A．打破了外商對中國航運業的壟斷B．阻止了外國對中國的經濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉變為民族資本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業的創辦為標志；洋務運動中民用企業的創辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業的發展，不僅推動各地經濟文化交流和發展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業的發展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔。”這是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。[答案]

C[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據所學1872年李鴻章創辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業轉向兼辦民用企業、由官辦轉向官督商辦的第一個企業。具有打破外輪壟斷中國航運業的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現象。與這一現象直接相關的近代事業是(

)A．電報業 B．大眾報業C．鐵路交通業 D．輪船航運業[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關]3．假如某愛國實業家在20世紀初需要了解全國各地商業信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯網D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現，互聯網出現在20世紀90年代。答案：B4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業發展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C關鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應