醫院一般診療技術常規一、動脈切開術【適應證】1．重度休克須行動脈輸血者。2．施行某些特殊檢查如心血管檢查、造影術、體外循環等。3．需直接監測動脈血壓者．【禁忌證】動脈周圍皮膚有炎癥。動脈血管栓塞或有出血傾向者。【用品】同靜脈切開術。【方法】以橈動脈為例：1．患者仰臥，術側上肢外展外旋，局部消毒、鋪巾和麻醉同靜脈切開術。2．于腕部沿橈動脈徑路作一長約2～3cm直切口或橫切口。用小彎止血鉗分離出橈動脈。3．若行動脈輸血，可將針頭直接刺人動脈，進行加壓輸血。4．若行導管插入者，則在動脈下穿過細絲線2根，用l根先結扎動脈遠側，暫不剪斷絲線，留作牽引用。5．牽引遠側絲線將動脈提起，再用近側絲線提起動脈，在其遠側將動脈剪一小口，迅速插人導管，結扎近側絲線，固定導管．接上輸液裝置，即可開始輸液、輸血。6．剪去多余絲線，縫合皮膚切口。7．輸液完畢后，拔除穿刺針或導管。動脈切開者，盡量將切口縫合修補或予結扎。縫合皮膚切口，覆蓋無菌紗布，以繃帶加壓包扎。【注意點】1．切口不可太深，以免損傷血管。2．分離動脈時勿將其伴行的靜脈誤以為動脈，動脈壁較厚，多能扣及搏動。3．分離動脈時勿損傷橈神經。4．禁忌向動脈內注入去甲腎上腺素等血管收縮藥，因會引起動脈痙攣、肢體壞死等。5．術華，應盡量行動脈血管切口修補術，以免導致肢體缺血壞死。6．上肢動脈切開術應盡量選擇左側。二、腹腔穿刺術【適應證】診斷方面：了解腹水性質，送檢常規、生化、細菌及病理學檢查。治療方面：緩解壓迫癥狀，腹腔內注射藥物及腹水濃縮回輸術。【禁忌證】疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內廣泛粘連及肝昏迷前期。【用品】清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無菌試管4～6只（留送常規、生化、細菌、酶學及病理細胞學檢查標本）備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。【方法】1．囑患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡臥位，背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則采取側臥位。2．穿刺點可選臍與恥骨聯合中點（宜避開白線），或臍與髂前上棘聯線的外1/3處（通常選擇左側）。3．常規皮膚消毒。術者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉達壁層腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁。待進入腹腔后，可先用注射器抽吸少許腹水置無菌試管中，以備送檢。然后于針栓接一乳膠管，引腹水入容器內。4．放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應由助手逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發生暈厥、休克，應停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴容等緊急處理。5．放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，再縛腹帶。縛腹帶前宜仔細檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如針孔有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。6．如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進行穿刺抽液。選擇穿刺部位同前，毋需腹帶。【注意點】1．大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質紊亂、血漿蛋白丟失等嚴重并發癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過3000ml，但有腹水濃縮回輸設備者不在此限。三、肝膿腫穿刺術【適應證】抽膿以治療肝膿腫或協助病因診斷。【禁忌證】有出血傾向和凝血異常者，疑為肝包蟲病者。【用品】清潔盤、肝穿刺包、腹帶1條、小砂袋1只、無菌手套、玻片、試管、培養瓶等按需要準備。【方法】1．術前應詳細了解有無出血傾向，并測定出血時間、凝血時間（試管法）、血小板計數、凝血酶原時間，如有異常應暫緩施行，待糾正后再行穿刺。送血型及必要時交叉配血并備血。2．應向患者解釋穿刺目的，訓練屏息方法（深吸氣后呼氣末屏氣片刻）。有咳嗽或不安者，術前1h給可待因或地西泮（安定）。3．術前應進行B超探查，明確膿腫位置、大小、范圍，以確定穿刺部位、方向及進針深度．4．患者平臥，肩外展，屈肘，手置枕后以張大肋間，腰部鋪放腹帶常規皮膚消毒鋪無菌巾，局部麻醉。5穿刺針栓連接短膠管，用血管鉗夾閉（或關閉三通開關通路）。先將穿刺針刺至皮下，囑患者屏息，然后將穿刺針按超聲定位方向及深度刺入肝臟膿腔，刺到膿腔后，患者可淺表呼吸。連接50ml注射器，去夾（或開放三通開關通路）抽吸，助手持鉗協助。若未抽得膿液，囑患者屏氣，將針退至皮下，讓患者呼吸片刻，再按上法于屏息時更換方向進行穿刺抽吸，一般以3次為限。抽到膿液后，應盡量抽盡膿液，再用抗生素反復沖洗膿腔3～4次．診斷性肝穿刺可用不帶短膠管的穿刺針，接以10ml注射器，參照上法進行穿刺。6．穿刺完畢，拔出針頭，穿刺處應緊壓片刻以防出血，再裹緊腹帶，局部可壓以小砂袋。【注意點】1．一定要在患者屏息情況下進行穿刺或拔針，切忌針頭在肝內轉換方向，以免撕裂肝組織導致大出血。穿刺深度一般以不超過6～8cm為妥。2．當注射器抽滿膿液須卸下時，應先夾閉膠管，以防注射器卸下后空氣竄入。如用帶三通開關的穿刺針，則可將通路轉向排液處，推動注射器活塞，膿液即可外流，毋須卸下注射器。3．術后應密切觀察有無腹痛或內出血征象，必要時緊急輸血，并請外科會診。4．穿刺所得液體，可根據需要送檢。5．為治療需要，可向膿腔注入抗阿米巴藥物及抗生素等。四、肝臟穿刺活檢術【適應證】原因不明的肝脾腫大或肝功能異常；原因不明的黃疸且已排除肝外膽道梗阻者；慢性肝炎隨訪病情或判斷療效；疑有彌漫性肝病或全身系統疾病或肝外疾病累及肝臟。【禁忌證】重度黃疸，大量腹水或有凝血功能障礙者；充血性肝腫大；一般情況較差，或右側胸腔及隔下有急性炎癥。【用品】Menghini穿刺針（針外徑lmm，內徑0.82mm，針長70mm，針芯內有一“活塞”，可防止組織被吸入注射器內發生破碎），針上另套有一可用以控制穿刺深度的套管。10%福馬林液l小瓶（約5ml)，或根據特種檢查要求另備固定液．【方法】1．術前測定出血、凝血時間、凝血酶原時間。有異常者應肌注維生素K34mg/d，共3d，或至上述指標接近正常時方可進行穿刺。2．通過超聲檢查，確定穿刺點、穿刺方向和深度，一般選在腋前線或腋中線第8～9肋間，術前需禁食6h以上。3．患者取仰臥位或稍向左臥，穿刺點局部常規消毒、鋪巾，用1％利多卡因行浸潤麻醉直至肝包膜。將穿刺點皮膚切開，然后將穿刺針沿麻醉方向推進至肝包膜，將注射器抽成負壓，囑患者呼氣后屏氣，迅速將針刺人肝內并迅速拔出，進針深度一般為2～2.5cm。將標本放人固定液后送檢。4．穿刺部位蓋無菌紗布，扎以腹帶，患者絕對臥床24h。【注意點】1．術前須備血。2．必須預先訓練患者屏息動作，以配合操作。穿刺針進入肝臟后絕對不得攪動。3．穿刺后初24h內，每30min測脈搏、血壓1次，如無變化，改為每小時1次，共6次。如有出血征象，應考慮輸血，必要時邀外科會診。五、肛門直腸指診及肛門直腸鏡檢查術【適應證】檢查肛門、直腸疾病，前列腺及精囊疾病，以及某些其他外科或婦科疾病；采取糞便標本及活體組織檢查。【用品】肛門鏡或直腸鏡，照明裝置，活檢鉗，手套或指套，液體石蠟，長棉拭，局部止血藥，標本固定液等。【方法】1．體位①左側臥位：左下肢伸直，右下肢盡量屈曲；②膝胸臥位。2.肛門直腸指診步驟①檢查肛門外有無肛瘺、外痔、脫肛、肛裂等；②右手戴手套或指套，外涂液體石蠟；③在肛門周圍輕輕按摩后以示指輕輕滑人直腸，同時囑患者張口呼吸、放松肛門；①沿直腸一周做正反兩個以上的360°仔細觸診，檢查有無觸痛、腫塊及條索狀物；⑤輕輕退出肛門，檢查指套上有無血液、粘液、膿液等；⑥擦凈患者肛門外的潤滑油及糞便；⑦將指套擦凈后脫下置入消毒液中。3．肛門、直腸鏡檢查直腸指診后取肛門鏡或直腸鏡，其前端及鏡身涂以液體石蠟，慢慢插入肛門。拔出閉孔器或張開肛門鏡，在照明直視下循腔進鏡，不可用暴力插入。進鏡及退鏡時均應仔細觀察腸粘膜的色澤及有無潰瘍、息肉、腫瘤、內痔等。如作活檢，在直視下用活檢鉗咬取組織。如出血，應立即用備好的止血藥涂布、壓迫止血，觀察片刻無出血后，方可慢慢將鏡退出，邊退邊觀察。【注意點】1．有肛裂者若非急需，應暫緩進行此類檢查。2．如使用分葉式肛門鏡，應將二葉并攏后插入，進人肛門后再使其張開，并利用葉間空隙觀察病變；退出前只需稍合攏二葉，防止夾住肛毛及粘膜。3．注意齒線附近的息肉、肥大肛乳頭和內痔的鑒別診斷。六、乙狀結腸鏡檢查術【適應證】1．不明原因的慢性腹瀉、便血等疑有乙狀結腸病變者。2．直腸、乙狀結腸息肉等病變需經乙狀結腸鏡用高頻電等摘除等。【禁忌證】肛門、直腸或乙狀結腸急性或化膿性炎癥，出血性疾病，大量腹水，孕婦，腹部巨大腫塊，重癥高血壓，重癥心臟病，體質衰弱。【用品】乙狀結腸鏡檢查包一套，照明裝置，長棉拭、液體石蠟，止血粉、孟氏溶液、明膠海綿或10％硝酸銀及生理鹽水。10％福馬林一小瓶，高頻電儀等。【方法】1．檢查前囑患者排凈大便，必要時行清潔灌腸。有腹瀉或腸痙攣者，可于術前口服或皮下注射阿托品。如行枯膜活檢或行腸息肉摘除者，應查出血、凝血時間，血小板計數，有異常者應暫緩施術。2．患者一般取膝胸臥位，體弱等患者亦可取側臥位。3．插入乙狀結腸鏡前，先行直腸指診，以檢查局部有無病變，必要時可先用直腸鏡檢查。4．乙狀結腸鏡溫度宜與體溫相近，插入前涂好潤滑油。囑患者張口呼吸，松弛肛門，以利插入。鏡插入肛管后，應循能骨彎曲方向徐徐滑入，切勿用力推進。5．插入5cm后將閉孔器抽出，開亮燈光，循腔進鏡，在觀察下徐徐推進。若看不到腸腔，應將鏡抽回2～3cm，再行觀察，窺見腸腔后，方可進鏡，切忌盲目推送。一般插至25～30cm為限，再徐徐退出。6．注意腸粘膜有無水腫、充血、出血點、萎縮、肥厚、潰瘍、息肉、腫瘤等。若有病變，應記明距肛門的深度、部位、方向、大小、性質，并注意腸腔內有無粘液及血。有潰瘍者可用棉拭子（以無菌生理鹽水浸濕）拭潰瘍處采取標本送細菌培養。并作涂片行顯微鏡檢查，注意有無活動的阿米巴。7．如行組織活檢，可在病變部選擇血管稀少處鉗取米粒大小的腸粘膜1～3塊。若目的是找血吸蟲卵，以背側10cm處陽性率高。活檢時切忌用力撕拉，不可鉗取大塊組織，以免損傷粘膜下層血管而造成大量出血或穿孔。8．鉗下組織后，如有出血應立即在燈光下以明膠海綿或止血粉涂布創口止血，觀察局部確無出血后，將鏡退出。9．退鏡過程中應重復觀察腸粘膜，尤其應注意環形粘膜皺璧上方有無病變；退出肛門附近時，應注意有無痔、裂傷、糜爛及其他病變．【注意點】檢查后靜臥休息5～10min，扶回病室休息。如系行活檢術，應臥床休息，減少行動一天。門診患者術后須休息1～2h，如無異常，可坐車回去休息。囑患者大便時勿過分用力，注意當天及次日大便顏色及次數，如有大量出血及持續的劇烈腹痛，應緊急處理及請外科會診。經內鏡摘除息肉的方法及注意事項見內鏡診療常規。七、骨髓穿刺術【適應證】各類血液病的診斷（血友病等禁忌），敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細菌培養者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者，惡性腫瘤疑骨髓轉移者。【用品】清潔盤，骨髓穿刺包，潔凈玻片6～8張，推片l張，細菌培養瓶（按需要準備）。【方法】髂前上棘穿刺術(1）患者仰臥，以髂前上棘后上的一段較寬髂緣為穿刺點，局部常規消毒后鋪洞巾，局部麻醉應達骨膜。(2）術者左手拇指及示指分別在骼前上棘內外固定皮膚，右手持穿刺針（固定鈕固定在1.5～2.0cm處），垂直刺入達骨膜后再進1cm即達骨髓腔。(3）刺入骨髓腔時有落空感，當即抽出針芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓約0.2ml作涂片檢查；如作培養，宜取2～3ml。(4）術畢即插回針芯，拔出針頭，局部敷以無菌紗布，用膠布固定。2．髂后上棘穿刺術(l）患者側臥，骼后上棘一般均突出于臀部之上，髂骨的兩側；或取髂骨上緣6～8cm與脊柱旁開2～4cm之交點為穿刺點。(2）穿刺針的方向幾與背部垂直，稍向外側傾斜。3．胸骨柄穿刺術（1）患者仰臥治療臺上，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并轉向左側，以充分暴露胸骨上切跡。（2）術者立于患者頭側，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進針，慢慢旋轉刺入，達胸骨柄上緣骨板之正中，深度約l～1.5ml。4．脊椎棘突穿刺術（1）患者側臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。（2）以上部腰椎棘突為穿刺點，左手拇指及示指在預定穿刺的棘突上下固定皮膚，右手持針由棘突之側方或中央垂直刺入。5．脛骨穿刺術（僅適用2歲以內的思兒）（1）患兒仰臥治療臺上，由助手固定下肢。選脛骨結節平面下約1cm（或脛骨上中1/3交界處）之前內側面脛骨為穿刺點。（2）左手拇指及示指固定皮膚，右手持針，在骨面正中部與之成垂直方向刺入。【注意點】1．術前應向患者說明檢查目的與方法，以取得配合。2．穿刺針經皮膚達骨膜后，針應與骨面垂直，緩慢旋轉進針，持針須穩妥，切忌用力過猛或針頭在骨面上滑動。如已刺入骨髓腔，此時針頭應固定不動。3．抽取骨髓涂片檢查時，應緩慢增加負壓，當注射器內見血后應立即停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時要作涂片及培養者，應先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養，不可并做一次抽出。取下注射器時，應迅速插回針芯，以防骨髓外溢。4．胸骨柄穿刺時，要求穿刺角度一定要與胸骨柄平行，以防止針尖滑脫或刺穿胸骨柄后壁皮質。八、環甲膜穿刺術【適應證】注射表面麻醉藥，為喉、氣管內其他操作做準備；注射治療藥物；導引支氣管留置給藥管；緩解喉梗阻；濕化痰液。【禁忌證】有出血傾向。【用品】7～9號注射針頭或用作通氣的粗針頭，無菌注射器，1％丁卡因（地卡因）溶液或所需的治療藥物，必要時準備支氣管留置給藥管（可用輸尿管導管代替）。【方法】1．術前準備向患者說明施行環甲膜穿刺術的目的，消除不必要的顧慮。檢查穿刺用品是否齊全。2．穿刺步驟①患者平臥或斜坡臥位，頭后仰；②環甲膜前的皮膚按常規用碘酊及乙醇消毒；③左手示指和拇指固定環甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環甲膜，到達喉腔時有落空感，回抽注射器有空氣抽出；④固定注射器于垂直位置，注入1％丁卡因溶液lml，然后迅速拔出注射器；⑤再按照穿刺目的進行其他操作；⑥穿刺點用消毒干棉球壓迫片刻；⑦若經針頭導入支氣管留置給藥管，則在針頭退出后，用紗布包裹并固定。【注意點】1．穿刺時進針不要過深，避免損傷喉后壁粘膜。2．必須回抽有空氣，確定針尖在喉腔內才能注射藥物。3．注射藥物時囑患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完畢后迅速拔出注射器及針頭，以消毒干棉球壓迫穿刺點片刻。針頭拔出以前應防止喉部上下運動，否則容易損傷喉部的粘膜。4．注入藥物應以等滲鹽水配制，pH要適宜，以減少對氣管粘膜的刺激。5．如穿刺點皮膚出血，干棉球壓迫的時間可適當延長。6．術后如患者咳出帶血的分泌物，囑患者勿緊張一般均在1～2d內即消失。九、胸腔穿刺術【適應證】胸腔積液性質不明者，作診斷性穿刺；大量胸液壓迫，導致呼吸循環障礙者；結核性胸膜炎化學療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血氣胸；膿胸或惡性胸液需胸腔內注入藥物者。【禁忌證】病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。【用品】胸腔穿刺包1件，內有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數只（留送常規、生化、細菌、病理標本等，必要時加抗凝劑）。【方法】1．患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜坡臥位，病側手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。2．穿刺部位宜取胸部叩診實音處，一般在肩腳下角線第7～9肋間，或腋中線第5～6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據X線或超聲檢查所見決定穿刺部位。3．術者戴口罩和無菌手套，助手協助打開胸穿包，穿刺部位依常規消毒、鋪巾，局部麻醉應逐層浸潤達壁層胸膜。4．檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手示指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手用止血鉗協助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進入胸腔。5．抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定‘囑患者臥床休息。【注意點】1．術前應向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。2．穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經和血管。3．抽液量。抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發生。以診斷為目的者抽液50～200ml，以減壓為目的者，第一次不超過800ml，以后每次不超過1200ml。4．穿刺中患者應避免咳嗽及轉動，必要時可事先服用可待因。術中如發生連續咳嗽或出現頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應，應即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射l：1000腎上腺素0.3～0.5ml。5．需要向胸腔內注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。6．嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。十、基礎代謝率測定（BMR)【適應證】甲狀腺功能測定；觀察甲亢治療效果；輔助其他內分泌疾病如嗜鉻細胞瘤、腺垂體（垂體前葉）功能減退癥等的診斷。【用品與方法】基礎代謝測定儀。按所用型號儀器的說明書操作。【結果判定】1．正常人－10％～＋15％。2．甲亢多在＋25％～＋80％之間。輕度：<+30%；中度：+30％～＋60%；重度：>+60％。但少數甲亢患者BMR可在正常范圍內，這可能由于原有基數值較低所致。3．甲減多在－10％以下。粘液性水腫患者常下降至－25％～－45％以下。【注意點】1．檢查前須填送基礎代謝率測定申請單。2．患者于檢查前一天少吃晚餐，避免過飽，尤應少吃油膩及高蛋白飲食，夜間應保證充分睡眠，若不能入睡，可給予適量安眠鎮靜劑。3．檢查當天禁早餐，并忌煙、茶，排空膀胱，患者至檢查室后應靜臥休息1/2～1h，室溫在18～25℃之間，方可進行測驗。4．測定結果受多種生理、病理等因素影響，應注意鑒別。十一、靜脈切開術【適應證】1．病情緊急如休克、大出血等，急需快速大量輸血、輸液而靜脈穿刺有困難時。2．需較長時間維持靜脈輸液，而表淺靜脈和深靜脈穿刺有困難或已阻塞者。3．施行某些特殊檢查如心導管檢查、中心靜脈壓測定等。【禁忌證】靜脈周圍皮膚有炎癥或有靜脈炎、已有血栓形成或有出血傾向者。【用品】無菌靜脈切開包，清潔盤及常規消毒用品，輸液器材。【方法】一般選擇四肢表淺靜脈切開，最常用的是內踝前或卵圓窩處大隱靜脈。以內踝前大隱靜脈切開為例。1．患者仰臥位，術側下肢外旋，靜脈切開部位皮膚常規消毒，鋪無菌洞巾，用普魯卡因或利多卡因作局部麻醉。2．在內踝前上方3cm處，橫形切開皮膚，長約2～2.5cm。3．用小彎止血鉗分離皮下組織，將靜脈挑出并在靜脈下穿過細絲線2根，用l根先結扎靜脈遠側端，暫不剪斷絲線，留作安置導管時作牽引用。4．牽引遠側絲線將靜脈提起，用小剪刀在靜脈壁上剪一“V”型切口，以無齒鑷夾起切口上唇靜脈壁，將靜脈切開導管決速插入靜脈腔，深約5cm，結扎近側絲線，并將導管縛牢。將備好之輸液器接頭與導管連接，觀察液體輸入是否通暢及有無外滲。5．剪去多余絲線，縫合皮膚切口。用l根皮膚縫線環繞導管結扎固定，以防滑脫。外用無菌敷料覆蓋，膠布固定。6．不再使用時，消毒，剪斷結扎線，拔出導管，局部加壓，覆蓋紗布包扎，膠布固定。術后7d拆除皮膚縫線。【注意點】1．切口不可太深，以免損傷血管。2．分離皮下組織時應仔細，以免損傷靜脈。3．剪開靜脈壁時，剪刀口應斜向近心端，且不可太深，以免剪斷靜脈。4．靜脈切開導管插入靜脈前，應用無菌生理鹽水沖洗干凈，并充滿液體，以防空氣竄入。5．注意無菌技術，慎防感染。導管留置時間一般不超過3d，如系硅膠管，留置時間可稍長。如無禁忌，可每日定時用小劑量肝素溶液沖洗導管。若發生靜脈炎，應立即拔管。十二、氣管插管術【適應證】各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內麻醉者．加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等。【禁忌證】明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者。【用品】麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、導管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。【方法】1．患者仰臥，頭墊高10cm，后仰。術者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。2．沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處．然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。3．右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進人氣管內。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。4．氣管導管套囊注入適量空氣（3～5ml)，使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。【注意點】1．插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。2．氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。3．喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經鼻腔插管、逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。4．插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5．插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續時間一次不應超過30s，必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠厚結癡，影響呼吸道通暢。6．目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過72h,72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2～3h放氣1次。十三、人工氣胸器胸腔抽氣術【適應癥】自發性氣胸、創傷性氣胸。【用品】人工氣胸箱，無菌氣胸針及2ml注射器，清潔盤。【方法】1．檢查氣胸器內測壓管和抽氣水瓶內水平面是否達到要求位置，不足者須添加。轉動通路開關是否通暢，有無不通或漏氣情況。將乳膠管裝接在抽氣接口上。2．患者仰臥位，手臂抱頭，根據X線胸片選擇最佳進針位置，通常在第2前肋間鎖骨中線偏外處，或在腋前線第4～5肋間。3．按常規消毒皮膚及利多卡因局麻。囑助手裝上氣胸針，檢查氣胸針是否暢通，然后將通路開關扭到“測壓”位置。4．術者左乎固定穿刺部位皮膚，右手持氣胸針，沿下位肋骨上緣慢慢進針，進入胸腔內時即有“落空感”，并可見測壓管內液面隨呼吸上「移動，記錄抽氣前胸腔壓力。轉動通氣開關至“抽氣”位置，隨著抽氣瓶內水平面下降而抽出胸腔內氣體，當水平面降至“0”位置時，再次轉動通氣開關到另一“抽氣”位置繼續抽氣，記錄抽氣量。抽氣過程中不時將通氣開關轉動至“測壓”位置，以觀察胸腔內壓力變化，當胸腔壓力降至。至0～20Pa(０至－2mmH２O）左右時，應停止抽氣。觀察2～3min，如胸腔壓力無變化，提示“閉合性”氣胸；若壓力又迅速升高，則為“張力性”氣胸；若抽氣前胸腔壓力在0上下波動，抽氣后亦無明顯下降，觀察中間也無明顯升高者為“交通性”氣胸；后二種類型氣胸，應改用肋間插管行胸腔閉式引流術。5．抽氣完畢，拔出氣胸針，蓋上紗布，按壓lmin膠布固定。6．整理器材，將測壓瞥及的側抽氣水瓶開關轉至關閉位。病程記錄應詳細記錄抽氣過程，抽氣量、抽氣前后胸腔壓力以及患者自覺癥狀等情況。繼續觀察病情變化，次日攝胸片復查。【注意點】1．嚴格無菌操作，預防胸腔繼發感染。精神緊張或頻咳患者可酌情服用鎮靜劑及鎮咳劑。2．肺被壓縮小于20%，臨床上癥狀輕微者，一般無需抽氣常能自行吸收。3．排氣速度不宜過快，第一次抽氣量以不超過800～1000ml為宜。十四、胸腔閉式引流術【適應證】急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔大手術后、張力性氣胸。【禁忌證】結核性膿胸。【用品】清潔盤，胸腔閉式引流包。【方法】1．患者取斜坡臥位。手術部位應依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標記。常規皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。2．首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層（必要時切開），最后分開肋間肌進入胸膜腔（壁層胸膜應注入足量局部麻醉劑），置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過4～5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。【注意點】1．保持引流管通暢，不使受壓、扭轉。逐日記錄引流量及其性質和變化。2．每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。3．如系急性膿胸，術中宜取分泌物作常規檢驗、細菌培養及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于病側鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間處置管，術后注意事項同套管胸腔閉式引流術。4．定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。十五、套管胸腔閉式引流術【適應證】張力性氣胸，閉合性氣胸氣量較多者。【用品】清潔盤，小手術包1件，無菌塑料導管1根（內徑＞4mm，長30cm）、穿刺套管針1根（內徑＞5mm)，無菌水封瓶1個。【方法】1．咳嗽較頻者，術前lh口服可待因0.03～0.06g。2．患者側臥位，病側向上，上肢高舉過頭，胸下可置一小枕。3．手術部位應選氣量較多處，一般在鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間。常規皮膚消毒，鋪無菌洞巾，常規局麻直至壁層胸膜。4．皮膚先做小切口，用套管針刺入胸壁，緩慢進入胸腔，拔去穿刺針芯，將導管多孔端通過套管插入胸膜腔中，退出套管針，以縫線固定導管于胸壁，其上蓋以無菌紗布。5．將導管的尾端與水封瓶的長玻管上端連接，長玻管的下端達水面下2～3cm，胸膜腔內氣體即通過玻管排出。【注意點】1．術后靜臥。觀察引流管是否通暢，防止受壓、扭曲及脫出。2．鼓勵患者咳嗽，排痰，以促使肺膨脹。3．如引流排氣后，瓶中不再出現氣泡，胸膜腔壓力呈負壓時，可夾閉導管，觀察24～36h，經透視氣體消失或積氣不多時，可拔除導管。拔管后仍應進行胸部攝片和復查。十六、心包穿刺術【適應證】心包炎伴積液需抽液檢查確定病因者、大量積液有心包填塞癥狀者或需作心包介入性治療者。【用品】同胸腔穿刺術。【方法】1．術前宜行X線及（或）超聲檢查，以便決定穿刺部位及估計積液程度；積液量少者不宜施術。2．選擇適宜體位，如從心尖部進針常取坐位；如選擇劍突下進針常選斜坡臥位，腰背部墊枕。3．囑患者于術中勿咳嗽或深呼吸，必要時術前可給予適量的鎮靜劑。4．常用穿刺方法有下列二種：①心前區穿刺，于左第5、第6肋間隙心濁音界內側進針，向后、向內指向脊柱方向刺入心包腔。穿刺針尖入皮下后，助手將注射器與穿刺針后的橡膠管相連接，并抽吸成負壓，當穿刺針入心包腔后，膠管內立即充滿液體，此時即停止進針，以免觸及心肌或損傷冠狀動脈；②胸骨下穿刺于胸骨劍突與左第7肋軟骨交界處之下作穿刺點，穿刺方向與腹壁成45°，針刺向上、后、稍向左而入心包腔的后下部。其余操作同上。有條件可在超聲指導下進行。【注意點】1．抽液過程中應注意隨時夾閉膠管，以免空氣進入心包腔內。抽液速度宜緩慢，首次抽液量以100ml左右為妥，以后每次抽300～500ml．以免抽液過多導致心臟急性擴張。如為血性積液，應先抽出3～5ml，如放置5～10min不凝固再行抽液。2．手術過程中應經常詢問并觀察患者的表現，助手應注意脈搏變化，以便及早發現異常，及時處理。3．術后靜臥，測脈搏、血壓每30min1次，共4次，以后24h內每2～4h測量1次。十七、雙氣囊三腔管壓迫術【適應證】門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂大出血。【用品】雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計、止血鉗（2把）、砂袋、寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等。【方法】1．用前先要檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通暢，并分別標記出三個腔的通道。先試測氣囊的注氣量（一般胃氣囊、食管氣囊注氣量均為100～200ml)，要求在注氣后氣囊有足夠大小。2．應用時先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液體石蠟潤滑，并用注射器抽盡氣囊內殘留氣體后夾閉導管。3．斜坡臥位，自鼻腔內插入三腔管，至咽喉部時，囑患者做吞咽動作以通過三腔管。當到達65cm處，并在胃管內抽得胃液時，提示頭端已達胃部。4．向胃囊內注氣，使胃囊膨脹（注氣量，可根據事先測定的最大注氣量決定），將開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時表示胃囊已達胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者的面部。用一250g重的砂袋（或相等重的物品）通過滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架，以免三膠管滑入胃內。5．用注射器向食管囊注氣100ml左右，壓迫食管下1/3，然后將開口部反折，用夾子夾緊。最后用注射器吸出全部胃內容物。6．用血壓計測定氣囊內壓力，一般胃囊應為6.6kPa(50mmHg)，食管囊為4～5.3kPa(30～40mmHg）。為補充測壓后外逸之氣體，測壓后可補注空氣5ml7．將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。8．出血停止24h后，可放去食管囊內的氣體，放松牽引，繼續觀察有無出血。9．24h后仍無出血者，即可拔除三腔管。先口服液體石蠟20～30ml，抽盡食管囊及胃囊內的氣體，緩緩拔管。10．觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位。【注意點】1．用前應檢查三腔管上各段長度標記是否清晰，二個腔通道的標記是否正確和易于辨認，各管腔是否通暢，氣囊有否漏氣，氣囊膨脹是否均勻。精確測量各囊最大注氣量。2．胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在向外牽引三腔管時因胃囊過小而滑過賁門進入食管。3．食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管粘膜引起壞死。4．每隔12～24h應將食管氣囊放氣及緩解牽引1次，以防發生壓迫性潰瘍。放氣前應先口服液體石蠟20ml。每次放氣時間為30min。5．三腔管壓迫期限般為72h，若出血不止，可適當延長。6．壓迫無效者，應及時檢查氣囊內壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。十八、胸外心臟按壓術【適應證】各種創傷、電擊、溺水、窒息、心臟疾病或藥物過敏等引起的心搏驟停。【方法】1．患者仰臥硬板床或地上（如系軟床應在背部加墊硬木板）。2．術者以一掌根部放于患者胸骨體中下1/3交界處，將另一手掌壓于其上，前臂與患者胸骨垂直，以上身前傾之力向脊柱方向作有節奏的帶沖擊性的按壓，每次按壓使胸骨向下壓陷3～4cm左右，隨即放松，以利心臟舒張。放松時，術者的手不要離開胸骨接觸面，以免移位。3．按壓約70～80/min（小兒約100/min)，直至心跳恢復。【注意點】1．按壓位置要正確，偏低易引起肝破裂，偏高影響效果，偏向兩側易致肋骨骨折、氣胸、心包積血等。2．按壓用力要適宜，以能捫及股動脈搏動或瞳孔不散大為滿意。3．在本操作的同時，應行人工呼吸。十九、心內注射術【適應證】心臟停搏患者，尤其是在建立靜脈通道前的患者。【用品】清潔盤，2～5ml無菌注射器及7～8號心內注射針頭，注射藥物，腎上腺素。【方法】1．消毒注射部位皮膚。2．于心前區左側第4或第5肋間隙的胸骨左緣旁開2cm處，沿肋骨上緣垂直刺入右心室；或由第4或第5肋間隙心濁音界稍內側刺入左心室，一般刺入4～5cm深，抽得回血后，即注入藥液。3．或于劍突下偏左肋弓下約1cm，穿入皮下組織后經肋骨下緣，與腹壁皮膚呈15～35°，針尖朝心底部直接刺入心室腔，抽得回血后，即可注入藥液。4．注畢，拔出針頭，立即繼續胸外按壓術。【注意點】1．穿刺針頭要細長，質地要硬韌。2．穿刺部位要準確，否則易造成氣胸或損傷冠狀血管。3．注射時必須先回抽見血通暢后，才能注入藥液。切忌注射藥液于心肌內，以免引起心律失常或心肌壞死。二十、腰椎穿刺術【適應證】1．診斷方面①需采取腦脊液進行常規、生化、免疫學、細胞學及細菌學檢查，協助診斷者；②測定腦脊液壓力，了解蛛網膜下腔有無阻塞；③做腦或脊髓造影檢查。2．治療方面①腰麻；②鞘內注射藥物；③顱內壓過低患者椎管內注射生理鹽水。禁忌證】顱內壓增高已發生腦病者；顱后窩病變伴有嚴重顱內壓增高者；穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染；休克、衰弱、病危者。【用品】清潔盤、腰椎穿刺包、清潔試管3～6支；注射用藥（按需要準備）；無菌試管、酒精燈、火柴。【方法】1．患者側臥硬板床上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙膝向腹部屈曲。2．常選第3、4腰椎間隙為穿刺點，局部常規皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉、深達韌帶。3．左手固定穿刺點皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4．中途如觸及骨質，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進，穿過黃韌帶及硬脊膜時，常有落空感，此時拔出針芯，即可見腦脊液流出。5．立即接上測壓管，讓患者放松身體，可見腦脊液在測壓管內逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時腦脊液的靜水壓，即為初壓。正常壓力為0.9～1.7kPa(80～180mmH20）。6．移去測壓管，收集腦脊液2～5ml，分送常規、生化、免疫學檢驗、必要時送細胞培養、真菌檢驗及細胞學檢查。7．采集腦脊液后，再接上測壓管，測試腦脊液終壓。然后插入針芯，拔出穿刺針，涂上碘酊，覆以無菌紗布。【注意點】1．疑有顱內壓增高跡象，除急性腦膜炎或蛛網膜下腔出血外，腰穿之前需作必要的檢查，如顱腦CT、MRI掃描等。2．不安、躁動和不能合作的患者可在鎮靜劑或基礎麻醉下進行，幼兒和精神緊張患者應妥為扶持。3．顱內壓增高疑為炎性腦水腫所致者，可在腰穿前靜脈快速滴注20％甘露醇250ml，以減輕腦水腫、降低顱內壓，然后再穿刺。4．顱內壓增高疑為顱內占位病變者，腰椎穿刺應用細針（7號針），使用細的測壓管（內徑不超過lmm)，緩慢放液，并取少量(2～3ml）腦脊液，檢查細胞計數和蛋白定量即可。5．穿刺過程中如出現腦疝癥狀時，如瞳孔散大、意識不清、呼吸節律改變，應立即停止放液。可向椎管內注入空氣或生理盆水10～20ml，或靜脈快速滴注20％甘露醇250ml，如腦疝不能復位，迅速行腦室穿刺引流及立即手術。6．腰椎穿刺后，尤對顱內壓增高者，術后12～24h應注意觀察意識情況、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運動等變化。7．術后去枕平臥4～6h，嚴重顱內壓增高者需臥床1～2d。8．如行椎管內注藥，應注意劑量和濃度，避免化學性刺激引起不良反應。【并發癥】1．頭痛腦脊液量放出較多或腦脊液持續由蛛網膜及硬膜穿孔處外漏造成顱內壓降低。可靜脈滴注生理鹽水或5％葡萄糖液，多飲水，臥床休息。2．腰背痛及神經根痛因穿刺針損傷神經根而引起的神經根痛或腰背部痛。3．腦疝形成顱內壓增高特別是顱后窩占位性病變者，穿刺后引起腦脊液動力學的突然改變，可產生鉤回疝或枕大孔疝。4．感染未經嚴格無菌技術操作引起。二十一、心肺腦復蘇（CPCR)【適應證】因心臟疾病、腦卒中、顱腦外傷、電解質紊亂、酸堿平衡失調、過敏反應、藥物中毒、氣道異物、喉頭水腫、窒息、心血管介入性操作、手術及麻醉意外、溺水、電擊等引起的心臟驟停與呼吸停止。心臟驟停的心電圖可表現為心室顫動、“電機械分離”或心室停頓，此時心臟雖然喪失了泵血功能，但并非心電和心臟活動完全停止。【診斷注意點】1．具有上述可引起心臟驟停和呼吸停止的原發疾病病史。詢間病史時應簡明扼要，切忌因詳細了解病史而貽誤搶救時機．2．癥狀和體征依次表現為：①心音消失；②脈搏捫不到，血壓測不出；③意識突然喪失或伴全身短陣抽搐；④嘆息樣呼吸，呼吸間斷，隨后呼吸停止，⑤心臟停搏30～60ｓ后出現瞳孔散大。強調突然意識喪失和大動脈搏動消失即可診斷為心臟驟停。3．氣道異物、喉頭水腫、溺水、窒息、腦卒中、腦外傷和藥物中毒等可先發生呼吸停止，因氣體交換中斷，心肌和全身嚴重缺氧而導致心臟驟停。【復蘇方法與步驟】1．第一期復蘇（人工有效循環的建立）(1）人工胸外按壓：參見本篇胸外心臟按壓術。(2）暢通氣道：通常將手置于患者前額部加壓使頭后仰，便可使下頜前移而使舌根離開咽喉后壁，氣道便可暢通，或用一手抬舉后頸部，另一手指將下頜推向前上方，注意避免軟組織壓迫氣道。(3）人工呼吸：對自主呼吸已經停止者，應迅速作人工呼吸，以口對口呼吸效果最好（參見本篇人工呼吸術）。2．第二期復蘇（維持生命活動、恢復自主心搏）(1）進一步維持有效換氣和循環：條件允許時應盡早給純氧并加強通氣，可用面罩或氣管插管法，后者效果好且便于吸痰，并能防止胃脹氣和胃內容物返流入肺。插管時間一般在30ｓ內完成．在給予面罩或氣管插管后，給予人工球囊擠壓或用人工呼吸機進行機械通氣輔助呼吸。在維持有效換氣的同時應堅持人工胸外按壓，尚可酌情使用人工胸外按壓器、主動加壓一減壓胸外按壓器或開胸心臟按壓。抬高下肢和腹部加壓以增加回心血量，提高復蘇成功率。(2）建立靜脈通道和應用堿性藥物：按常規方法行靜脈穿刺，或作頸內靜脈或鎖骨下靜脈，擴張后插管，固定后連接輸液管道，各種復蘇搶救藥物均可從該通道直接滴注或推注。靜脈通道建立后，常規給予碳酸氫鈉lmmol/kg，在有效循環恢復前，每l0min重復給予0.5mmol/kg。應用碳酸氫鈉后應注意保持有效通氣和監測血鉀濃度。(3）促進自主心搏恢復，改善有效循環：心臟驟停后酌情選用以下藥物以促進心肌的興奮性，改善傳導，加強心肌收縮力，增加心排量，改善有效循環。可酌情選用以下藥物：①腎上腺素1～3mg靜脈注射，必要時3～5min重復1次，如靜脈通路未建立，可經氣管插管內給藥。自主心跳恢復后也可用該藥l～3mg溶于5％葡萄糖液250ml中持續靜滴，以增加心排量和維持血壓。②異丙基腎上腺素1～2mg，自主心搏未恢復前靜注。③阿托品1～2mg靜注可解除迷走神經對心臟的抑制。④鈣制劑，可用10％葡萄糖酸鈣l0ml或5％氯化鈣l0ml加等量葡萄糖液稀釋后緩慢靜注，該藥非心臟復蘇常規用藥，主要用于高血鉀、鈣通道阻滯劑過量、低鈣血癥引起的心臟驟停，對電一機械分離伴QRS綜合波寬大用其他藥無效者也可試用。⑤甲基強的松龍80～12omg或地塞米松10～20mg靜注，可提高心肌和血管平滑肌細胞對復蘇藥物的敏感性。⑥多巴胺80～200mg、多巴酚丁胺20～40mg加人5%～10％葡萄糖液25Oml中靜滴，可增加心肌興奮性與收縮力，提高心排量。⑦阿拉明10～20mg，往往在心臟復跳后血壓仍然低干正常時，溶于含有多巴胺和多巴酚丁胺的葡萄糖液中靜滴，可提高血壓，改善組織灌注。⑧去甲腎上腺素1～2mg溶于5％～10％葡萄糖液25oml中靜滴，一般在用阿拉明效果不理想時改用該藥。(4）心電監護和抗心律失常治療：建立人工呼吸和循環后盡早記錄心電圖，明確心臟驟停性質，并連續監測，針對不同心律失常及時選用抗心律失常藥物或電技術治療。如心電圖顯示室顫，應首先電擊除顫（一般從200J開始，不成功可加至300～400J重復電擊除顫，重復2～3次仍不成功，應繼續人工胸外按壓）。如室顫波細小，可選用腎上腺素lmg，待室顫波增大后再行除顫。如除顫不成功或復發可選用利多卡因100mg或澳節胺250mg靜脈注射，也可靜注普魯卡因酞胺。如心電圖示反復室顫發生于緩慢心律失常或房室傳導阻滯基礎上，宜用阿托品、腎上腺素、異丙基腎上腺素，有起搏條件時可試行人工心臟起搏治療。第二期復蘇有效的標志是自主心跳恢復并可捫及大動脈搏動，繼而散大的瞳孔縮小，出現自主呼吸，意識恢復。但全身重要臟器可因缺血缺氧和代謝紊亂而發生急性損傷，功能嚴重受損，因此需要第三期復蘇。3．第三期復蘇（心搏恢復后的處理）(l）穩定有效循環，加強血流動力學監測：自主心跳恢復后，及時應用氣囊漂浮導管監測中心靜脈壓、心排量、肺楔壓和血管阻力等血流動力學參數，有條件時可行氧代謝動力學監測，結合臨床表現，調整血管活性藥物，必要時在適當擴容基礎上應用血管擴張劑如酚妥拉明、硝酸甘油、異舒吉等。如經上述處理心排量仍然低下，則宜選用洋地黃藥物以加強心肌收縮力，藥物效果不滿意且有條件時可試用主動脈內氣囊反搏以輔助循環。(2）呼吸管理：對心跳恢復而不出現自主呼吸者，可靜注呼吸中樞興奮劑，可拉明0.75～1.5g，或洛貝林3～6mg或回蘇靈4～8mg。自主呼吸未完全恢復前需用呼吸機維持。使用呼吸機過程中應進行氧分壓、二氧化碳分壓及血氣分析監測，并酌情調整呼吸機的通氣模式與參數。氣管插管通常應用3d左右，如需繼續人工機械通氣，則應作氣管切開。在進行人工通氣過程中注意及時在無菌操作下吸痰，加強氣道管理，預防感染。(3）腦復蘇：腦復蘇是心肺復蘇最后成功的關鍵。主要措施有：①保證充分供氧，控制過度換氣使動脈血氧分壓控制在13.3kPa(100mmHg）以上，二氧化碳分壓在3.3～4.7kPa(25～35mmHg）之間，pH在7.3～7.6水平。②亞低溫與冬眠療法：降溫開始越早越好，可用冰帽進行頭部重點降溫，在體表大血管處置冰袋，用冰水毛巾全身擦洗。冬眠藥物不但有助于降溫且可防止降溫中的寒戰反應。可選用異丙嗪50mg，氯丙嗪50mg，哌替啶（度冷丁）100mg溶于5％葡萄糖液100ml中靜滴，應注意氯丙嗪的降血壓作用和哌替啶的抑制呼吸作用。降溫一般掌握在33～34℃，維持3～5d恢復聽覺痛覺即可逐步復溫。注意低于31℃可誘發室顫，降溫過程中避免起伏。③利尿脫水：可靜滴20％甘露醇125～250ml，靜注呋塞米（速尿）20～100mg，靜滴白蛋白5～10g或靜滴甘油果糖250～500ml，每12hl次，交替使用．④糖皮質激素的應用：甲基強的松龍80～200mg或地塞米松10～30mg,8～12h靜注1次。一般使用3～5d。目前對激素用量意見不一，以上為中等劑量。⑤高壓氧治療：對生命體征穩定、脫離呼吸機后而腦功能未恢復的患者應盡早進行高壓氧治療。⑥鎂制劑應用：25％硫酸鎂20ml，溶于5%～10％葡萄糖液中靜滴，l/d。⑦胞二磷膽堿0.5～1.0加入5％葡萄糖液250ml靜滴，1/d。⑧腦活素5～10ml溶于5～10%寫葡萄糖250ml中靜滴，1/d。⑨能量合劑：三磷酸腺昔（ATP)20～40mg、輔酶A100～200U、加入5％～10％葡萄糖液250～500ml中靜滴，1/d。⑩l,6-二磷酸果糖(FDP)5～10g靜滴，1/d。其他也可選用維生素C、低分子右旋糖醉、復方丹參、尼莫地平等。4．防治急性肝腎功能衰揭及時測定和復查肝腎功能，避免使用損害肝腎功能的藥物，注意加強肝腎功能的保護，對心肺復蘇患者應避免使用氨基糖甙類抗生素，出現少尿時停用甘露醇。5．保持內環境穩定注意營養補充，嚴密監測血常規、紅細胞比容、電解質、血糖、滲透壓、血氣分析等項目，根據監測結果及時糾正失衡。復蘇24h以后應注意營養補充，除計算熱能外，應補充必需的維生素和微量元素。6．防治感染心搏驟停后易并發感染，其中以呼吸道感染及敗血癥最為多見。一切治療均須注意無菌操作，在病情許可時應盡早拔除氣管插管、導尿管等，并應根據臨床癥狀及檢驗結果，選用適當抗生素。7．復蘇后護理極重要，應記錄24h出入量，觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化，加強口腔護理，防止褥瘡等。【注意點】1．目前并未停止應用心內注射術，但心內注射可損傷冠狀動脈，現多主張靜脈和氣管內給藥。2．過去曾主張在人工胸外按壓前先行心前區叩擊，認為通過機械-電轉換產生一低能電流而終止異位心律的折返通路。但研究表明，心前區叩擊雖然可能使有些心動過速終止，但也可能使之轉為更嚴重的室性心律失常，甚至室顫。而心前區叩擊對室顫與心室停頓無效，又不具有胸外擠壓推動血流的作用，故不宜作為常規措施．僅在有心電圖監護和備有除顫器的條件下才可試用。3．在復蘇的同時，采取針對病因的治療。4．搶救心肺腦復蘇患者應加強組織領導，必要時成立搶救小組以保證有條不紊地進行搶救，提高搶救成功率。二十二、氣管導管吸引術1、適應癥：凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行氣管導管吸痰，以保持呼吸道通暢，防治肺部并發癥。2、方法：使患者頭部稍向后仰，用適當的消毒導尿管由鼻孔插入，經咽喉進入氣管，并上下移動，開動連接導管的吸引器吸除分泌物，每次以3—5分鐘為宜。二十三、羊膜囊穿刺術1、目的(一)助診：配合優生學，胎兒產前診斷。(二)配合計劃生育，中期妊娠引產。2、適應癥(一)引產(芫花、雷夫諾爾、前列腺等引產)(二)優生檢查：(羊水培養、染色體檢查)(三)羊膜囊胎兒造影3、禁忌癥(一)急性傳染性疾病。(二)全身性炎癥。(三)高熱。(四)嚴重心、肺、肝、腎疾病。4、方法(一)排尿，平臥位，穿刺部位定好，腹部皮膚常規消毒，鋪有孔無菌巾。(二)穿刺點一般應選在胎兒肢體側或頸旁，如胎位不清，可選擇較空虛的部位，聽取有無胎盤雜音。(三)左手固定穿刺部位斜刺入皮膚后，再垂直刺入皮下。經腹腔、子宮壁達羊膜腔內(以7—9號腰穿針為宜)，根據情況選擇針頭粗細。如引產及抽羊水用7號針頭，如羊膜囊胎兒造影時須注射造影劑碘化油應用9號針頭，穿刺深度5—7厘米，應根據病人腹壁厚薄而定穿刺深度。(四)穿刺成功后，拔出針芯，以空芯針管抽吸羊水，如羊水為澄清液，可根據穿刺目的進行注藥或抽取足夠羊水。抽羊水后或注藥后插上針芯，快速拔出針頭，壓迫穿刺部位5分鐘，以消毒紗布蓋之，膠布固定。5、注意點(一)穿刺進針時，用力不宜過猛，以免針折斷。(二)穿刺針通過皮膚，皮下組織進入腹腔有一個落空感，再進入羊膜腔又有一個落空感。(三)如穿刺遇到阻力，可能是胎體組織，即可退出針頭，變換方向。(四)如抽出為血液，可能穿刺到胎盤組織或子宮肌壁之血管，即應拔出針頭，另選一個穿刺點。二十四、后穹隆穿刺術1、目的是否盆腔有血液或膿液，以及取組織細胞。2、適應癥(一)有內出血可疑者，如異位妊娠，卵泡破裂。(二)子宮直腸凹內的腫塊性質不明時，可穿刺吸取組織作細胞涂片檢查或病理組織檢查。(三)某些晚期癌癥，不能手術時，可通過后穹隆作藥物注射途徑。(四)盆腔膿腫切開引流術前作試驗穿刺。3、禁忌癥盆腔惡性腫瘤非注射治療者。方法(一)取膀胱截石位，外陰陰道常規消毒，作婦科三合診檢查，以明確盆腔情況，特別是腫塊與直腸的關系，防止穿刺時誤入直腸。(二)用窺器暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸后唇，并向上提以充分暴露后穹隆。也可將窺器兩葉均放于宮頸之下，然后擴張暴露后穹隆再消毒。(三)用長針(腰穿針6—8號針頭)于后穹隆膨出正中處穿刺(即在宮頸與陰道壁交界以下1厘米處，快速穿入子宮直腸陷窩)深度約2—3厘米。(四)穿刺以后即抽吸，邊抽吸邊退針頭，若吸出為暗紅色或鮮紅色不凝血液，其中有細小凝血塊，則說明腹腔內有出血，如為膿液或黃色滲出液，可能是盆腔炎癥，應作細菌培養。如作細胞涂片檢查，將吸出之物射于玻片上并固定。如作藥物注射，經抽吸無血液，方可注入藥物。5、注意事項(一)穿刺不宜太深，以防損傷盆腔器官。如刺入腹膜后血管，不僅損傷血管，且可造成誤診。(二)子宮后位時，注意勿使針頭刺入子宮體內。(三)每次抽吸后，均應注意是否因誤刺入直腸而有糞便，必要時用抗炎藥物，預防感染。二十五、后囟門穿刺術1、目的后囟門穿刺抽血作血培養、生化檢查、交叉配血、肝功免疫抗體測定等。2、適應癥：本法適合于新生兒及后囟未閉的患兒，在其他部位抽血有困難并且需要血量較多者。3、禁忌癥：（1）后囟局部有皮膚感染者。（2）有嚴重衰竭征象者。4、操作步驟剃去后囟部位之頭發，病兒側臥，背向取血者，助手固定頭部，局部嚴密消毒(先用碘酒，后用酒精脫碘)，取短斜面、短針身的針頭，由后囟中央點刺入，針尖向矢狀面，指向額部最頂點，一般進針不到0.5cm即能達直竇取出血液，拔出針頭后壓迫片刻。5、注意事項1)局部消毒必須嚴密，以防繼發感染。2)進針方向必須嚴格按操作規程，否則抽不出血或損傷腦組織。二十六、人工呼吸術1、目的人工呼吸術是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動或停止時的急救措施。此時以借助外力來推動隔肌或胸廓的呼吸運動，使肺中的氣體得以有節律的進入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進而為自主呼吸的恢復創造條件，力爭挽救生命。適應癥(一)溺水或電擊后呼吸停止。(二)藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。(三)外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。(四)呼吸肌麻痹，如急性感染多發性神經炎、脊髓灰質炎，嚴重的周期性麻痹等。(五)顱內壓增高，發生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者(六)麻醉期中麻醉過深，抑制呼吸中樞，或手術刺激強烈，發生反射性呼吸暫停，或使用肌肉松弛藥后。3、方法人工呼吸的方法甚多，但以口對口呼吸及人工加壓呼吸效果最好。故在呼吸停止、尤其是循環驟停的搶救中，應首先選用。術前措施：施術前應迅速檢查，消除患者口腔內之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。口對口人工呼吸法：此法簡單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內氣壓，提供較多的潮氣量(每次約500—1000ml)，而且還可以根據術者的感覺，識別通氣情況及呼吸道有無阻塞。同時，該法還便于人工呼吸術及心臟按壓術的同時進行。（1）操作步驟：（1）病人仰臥，術者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。（2）用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張