系統性紅斑狼瘡

（SystemiclupuserythematosusSLE）蚌埠醫學院附屬醫院風濕病科陳琳潔當前第1頁\共有101頁\編于星期四\21點重點內容⒈系統性紅斑狼瘡的臨床特點⒉系統性紅斑狼瘡的診斷要點⒊系統性紅斑狼瘡的治療原則當前第2頁\共有101頁\編于星期四\21點概述當前第3頁\共有101頁\編于星期四\21點SLE病名的由來SystemicLupusErythematosus的簡稱，是由一名美國醫師命名最早起源于法國的一名皮膚科醫師的報道臺灣省根據SLE讀音亦有將本病稱為“思樂醫”新加坡人稱為“蝴蝶病”當前第4頁\共有101頁\編于星期四\21點SLE當前第5頁\共有101頁\編于星期四\21點發病情況SLE是一種常見的風濕性疾病，發病率為1/1000好發于育齡女性，男女之比約為1:7～10，非生育年齡女性優勢不明顯當前第6頁\共有101頁\編于星期四\21點SLE的主要特點本病具有兩個顯著的特征病變累及多器官體內出現多種自身抗體當前第7頁\共有101頁\編于星期四\21點

一、病因當前第8頁\共有101頁\編于星期四\21點尚未完全清楚，一般認為是多因性的主要與下列因素有關遺傳因素性激素水平感染某些理化因素日光或紫外光照射某些藥物某些食物含有芳香族胺的染發劑、氯化乙烯、石棉等可能與SLE發病亦有一定關系當前第9頁\共有101頁\編于星期四\21點遺傳證據SLE近親發病率5-12%，異卵雙生發病率2-9%，同卵雙生發病率23-69%HLA-DR2、HLA-DR3在SLE患者高于正常人群，HLA-DQ的某些亞型與自身抗體密切相關，HLA-Ⅲ類分子C2、C4缺乏時SLE患病率增加當前第10頁\共有101頁\編于星期四\21點性激素

雌激素對SLE的發病起重要作用育齡婦女多見SLE患者體內雌激素代謝產物羥化雌酮增加睪酮治療女性SLE，可降低疾病活動性在狼瘡鼠雄鼠閹割后其SLE發病率增高，發病鼠用雌激素可加重病情，雄激素可減少發病當前第11頁\共有101頁\編于星期四\21點日光光過敏見于40%患者UV照射使皮膚DNA轉化為胸腺嘧啶二聚體，抗原性增強，使患者產生抗DNA抗體當前第12頁\共有101頁\編于星期四\21點與SLE相關的環境因子肯定有關的：紫外線染發劑（含芳香族胺）很可能有關的：化學物質：肼類、酒石酸、食物染料、其他芳香族胺食物含補骨脂素（芹菜、無花果、歐芹，歐洲防風）含聯胺基團（蘑菇、煙熏食物含L-刀豆素（苜蓿類種子、新芽，其他豆莢類）嚴重的生理或心理壓力感染：寄生蟲、細菌、病毒當前第13頁\共有101頁\編于星期四\21點二、發病機理

當前第14頁\共有101頁\編于星期四\21點本病是一種以體液免疫功能紊亂為主的自身免疫性疾病，其發生、發展過程中細胞免疫異常也參于其中目前認為Ⅱ、Ⅲ型變態反應是引起本病泛發性結締組織炎癥的主要機理當前第15頁\共有101頁\編于星期四\21點

體液免疫異常有多種自身抗體產生抗細胞核成份的ANA、抗SM抗體、抗ds-DNA抗體等抗細胞漿成份的抗核糖體抗體、抗心脂抗體等抗細胞膜成份的抗淋巴細胞抗體、抗紅細胞抗體、抗血小板抗體等當前第16頁\共有101頁\編于星期四\21點致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體血小板減少抗紅細胞抗體紅細胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體神經精神狼瘡當前第17頁\共有101頁\編于星期四\21點致病性免疫復合物

增高的原因有:清除IC的機制如補體受體或Fcγ受體異常或早期補體成分低下IC形成過多（抗體量多）因IC的大小不當而不能被吞噬或排出當前第18頁\共有101頁\編于星期四\21點

細胞免疫的異常有T細胞數量下降Th/Ts的比值下降某些細胞因子如IL-1、IL-2濃度下降等當前第19頁\共有101頁\編于星期四\21點ImmuneSystemGenesExogenousfactorEndogenous

factorEstrogenLoss

selftolerance(certainantigen)AndrogenBcellsTsuppressor↓Thelp↑“Allergy”CytokinesIncreasedAbproduction

to“autoantigen”GenesAutoantibodiesImmunecomplexformationPoorimmunecomplexclearanceExcessimmunecomplexdepositoinInflammationPathologySLE發病機制示意HumoralImmunityCellularImmunityGenesC4A↓；rbcCR1↓；MPSphagocytosis↓當前第20頁\共有101頁\編于星期四\21點三、病理當前第21頁\共有101頁\編于星期四\21點病理改變炎癥反應和血管異常免疫復合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發血栓局部組織缺血和功能障礙當前第22頁\共有101頁\編于星期四\21點受損器官的特征性改變蘇木紫小體

細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊洋蔥皮樣改變

小動脈周圍有顯著向心性纖維增生,明顯表現于脾中央動脈當前第23頁\共有101頁\編于星期四\21點消化系統眼抗磷脂抗體綜合征血液系統神經系統肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發熱,乏力、疲倦、消瘦臨床表現當前第24頁\共有101頁\編于星期四\21點起病情況暴發性急性隱匿性常先累及一兩個系統，然后擴展到多系統發病前常有誘因存在當前第25頁\共有101頁\編于星期四\21點㈠全身癥狀約90%的患者有發熱，以長期低、中度發熱為多見常伴有周身不適、乏力、食欲不振、消瘦等偶有無痛性淋巴結腫大當前第26頁\共有101頁\編于星期四\21點蝶形紅斑——最典型的皮損盤狀紅斑皮膚與粘膜病變㈠當前第27頁\共有101頁\編于星期四\21點廣泛或局限性斑丘疹——見于約60%患者，多見于日曬部位光過敏現象——見于約40%患者皮膚與粘膜病變㈡當前第28頁\共有101頁\編于星期四\21點口、鼻腔潰瘍——無痛或有輕微痛感30%左右曾有皮膚與粘膜病變㈢脫發——發生于約40%的患者當前第29頁\共有101頁\編于星期四\21點雷諾氏現象甲周血管炎皮膚與粘膜病變㈣當前第30頁\共有101頁\編于星期四\21點蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現象指掌部紅斑盤狀紅斑當前第31頁\共有101頁\編于星期四\21點蝶形紅斑盤狀狼瘡當前第32頁\共有101頁\編于星期四\21點手背和甲周紅色皮疹日曬后大皰樣皮疹當前第33頁\共有101頁\編于星期四\21點手指血管炎手指壞疽當前第34頁\共有101頁\編于星期四\21點環形皮疹

亞急性皮膚型紅斑狼瘡鱗屑丘疹樣皮疹

當前第35頁\共有101頁\編于星期四\21點特殊皮膚類型亞急性皮膚性紅斑狼瘡皮疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對稱性,有時尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕

深層脂膜炎型累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現為皮下結節,但有時可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行當前第36頁\共有101頁\編于星期四\21點問題一：出現蝶形紅斑，就一定是紅斑狼瘡嗎？ 問題二：SLE病人都會有蝶形紅斑嗎？皮膚與粘膜病變㈠當前第37頁\共有101頁\編于星期四\21點

關節痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼當前第38頁\共有101頁\編于星期四\21點漿膜炎當前第39頁\共有101頁\編于星期四\21點腎損害初診病人約50%有尿檢異常腎活檢80%～90%有異常尸檢幾乎100%有異常病程中有明顯腎損害表現者約75%是SLE常見死亡原因之一當前第40頁\共有101頁\編于星期四\21點腎損害的臨床表現蛋白尿血尿（肉眼或顯微鏡下）各種管型尿水腫高血壓氮質血癥晚期常發生尿毒癥當前第41頁\共有101頁\編于星期四\21點SLE腎損害的臨床分型急性腎炎急進性腎炎隱匿性腎炎慢性腎炎腎病綜合征遠端腎小管性酸中毒尿毒癥當前第42頁\共有101頁\編于星期四\21點狼瘡性腎炎的病理分型WHO將狼瘡性腎炎分型如下：Ⅰ型——正常或輕微病變型Ⅱ型——系膜病變型（最常見）Ⅲ型——局灶增殖型Ⅳ型——彌漫增殖型（預后最差）Ⅴ型——膜性病變（多有腎病綜合征表現）Ⅵ型——腎小球硬化型當前第43頁\共有101頁\編于星期四\21點狼瘡性腎炎（膜型）狼瘡性腎炎（系膜型）腎損害的病理腎免疫熒光呈“滿堂亮”正常腎小球當前第44頁\共有101頁\編于星期四\21點終末期狼瘡性腎炎當前第45頁\共有101頁\編于星期四\21點

心血管表現

心包炎心肌炎心內膜炎心瓣膜疣狀贅生物當前第46頁\共有101頁\編于星期四\21點肺、胸膜病變急性狼瘡性肺炎10%胸膜炎、胸腔積液35%肺間質病變肺間質纖維化當前第47頁\共有101頁\編于星期四\21點肺間質纖維化萎縮肺間質纖維化當前第48頁\共有101頁\編于星期四\21點神經精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識障礙癲癇偏癱嘔吐當前第49頁\共有101頁\編于星期四\21點NP狼瘡的病理基礎腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針對神經細胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征當前第50頁\共有101頁\編于星期四\21點視網膜血管閉塞伴視網膜廣泛出血當前第51頁\共有101頁\編于星期四\21點消化系統可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發癥狀肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發作和活動的信號與腸壁和腸系膜的血管炎有關當前第52頁\共有101頁\編于星期四\21點血液系統貧血白細胞減少或淋巴細胞絕對數減少血小板減少無痛性淋巴結腫大脾大當前第53頁\共有101頁\編于星期四\21點抗磷脂抗體綜合征血小板減少動靜脈血栓形成習慣性自發性流產APS當前第54頁\共有101頁\編于星期四\21點

五、實驗室和有關輔助檢查當前第55頁\共有101頁\編于星期四\21點一般檢查自身抗體補體狼瘡帶試驗腎活檢病理影像學檢查血常規尿常規血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細胞抗體C3C4CH50診斷治療預后MRICT實驗室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA當前第56頁\共有101頁\編于星期四\21點一般檢查貧血WBC減少血小板減少活動期血沉增快蛋白尿、管型尿等Coombs試驗陽性當前第57頁\共有101頁\編于星期四\21點免疫學檢查

自身抗體抗核抗體（AntinuclearAntibody，ANA）是結締組織病的初篩試驗1-2%的正常人低滴度陽性許多藥物可引起ANA陽性慢性肝病、肺病、內分泌病某些白血病、淋巴瘤、實體瘤許多感染可引起ANA陽性：瘧疾、結核、麻風、血吸蟲病、克雷伯菌、EB病毒、HIV感染當前第58頁\共有101頁\編于星期四\21點免疫學檢查自身抗體抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體是SLE較特異的抗體是SLE疾病活動的指標與SLE腎損害相關抗Sm（Smith）抗體是SLE特異性抗體對SLE的回顧性診斷有幫助當前第59頁\共有101頁\編于星期四\21點免疫學檢查自身抗體抗RNP抗體高滴度陽性是診斷混合性結締組織病必要條件臨床常與雷諾氏現象相關聯抗rRNP抗體是SLE較特異的抗體陽性患者常有狼瘡性神經系統損害當前第60頁\共有101頁\編于星期四\21點免疫學檢查自身抗體抗SSA（Ro）抗體在干燥綜合征、SLE均可陽性與SLE皮疹及光過敏有關SSA可通過胎盤出現新生兒狼瘡抗SSB（La）抗體是干燥綜合征特異的抗體當前第61頁\共有101頁\編于星期四\21點免疫學檢查自身抗體抗磷脂抗體與SLE反復動靜脈血栓或栓塞、習慣性流產有關補體提示免疫復合物的形成有助于SLE的診斷提示狼瘡活動狼瘡帶試驗（LBT）腎活檢當前第62頁\共有101頁\編于星期四\21點免疫學檢查其它自身抗體抗紅細胞膜抗體抗血小板抗體抗淋巴細胞抗體抗神經元抗體等均可能出現陽性此外抗組蛋白抗體約15%的SLE患者RF陽性當前第63頁\共有101頁\編于星期四\21點抗核抗體（均質型）抗核抗體（核周型-下圖）當前第64頁\共有101頁\編于星期四\21點抗核抗體（斑點型）當前第65頁\共有101頁\編于星期四\21點抗核抗體（核仁型）當前第66頁\共有101頁\編于星期四\21點病理檢查

皮膚狼瘡帶試驗（lupusbandtest，LBT）活檢小塊皮膚，用直接免疫熒光法觀察可發現在表皮與真皮交界線上有IgG、IgM、IgA及補體的沉積，呈顆粒狀或線狀熒光帶陽性率皮損部位90%正常暴露部位50～70%當前第67頁\共有101頁\編于星期四\21點狼瘡帶試驗（LBTIgG）狼瘡帶實驗（LBTC3）當前第68頁\共有101頁\編于星期四\21點腎活檢——可作光鏡、免疫熒光、電鏡、特異性組織化學染色等活動性病變—腎小球壞死、細胞性新月體、透明血栓、腎間質炎癥浸潤、壞死性血管炎慢性病變—腎小球硬化、纖維性新月體、腎間質纖維化、腎小管萎縮等當前第69頁\共有101頁\編于星期四\21點其它檢查CT狼瘡梗死性、出血性腦病X線肺部浸潤、胸膜炎超聲心動圖心包炎、心肌及心瓣膜病變當前第70頁\共有101頁\編于星期四\21點六、診斷當前第71頁\共有101頁\編于星期四\21點SLE分類標準

1.顴部紅斑2.盤狀紅斑3.光敏感4.口腔潰瘍5.非侵蝕性關節炎6.漿膜炎、胸膜炎或心包炎7.腎臟病變(蛋白尿>0.5克或>+++或細胞管型)8.神經系統異常(抽搐或精神癥狀)9.血液學異常(溶血性貧血伴網織紅細胞增多或白細胞<4.0×109/L或淋巴細胞<1.5×109/L或血小板<10×1012/L,至少二次)

10.免疫學異常（LE細胞陽性或抗雙鏈DNA抗體陽性或Sm抗體陽性或華康氏試驗假陽性）11.ANA陽性符合上列標準的4項或4項以上可以診斷當前第72頁\共有101頁\編于星期四\21點狼瘡的診斷標準D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關節炎日光過敏造血系統損害口腔潰瘍免疫學異常抗核抗體LUPUS診斷標準（MD+SOAP＋BRAIN）神經系統異常當前第73頁\共有101頁\編于星期四\21點SLE活動嚴重程度的判定⑴癲癇發作、精神異常、腦血管病

⑵多關節炎、關節痛

⑶蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、腎活檢組織的活動性病變

⑷皮疹、皮膚血管炎、口腔粘膜潰瘍

⑸胸膜炎、心包炎

⑹溶血性貧血、血小板減少白細胞減少、淋巴細胞減少

⑺發熱、疲乏等全身癥狀

⑻血清C3、C4水平下降

⑼抗ds-DNA滴度升高

⑽血沉加快上述指標要作連續動態觀測才能準確地判斷SLE活動度當前第74頁\共有101頁\編于星期四\21點SLE-DAI抽搐精神異常腦器質性癥狀視力下降顱神經受累腦血管意外血管炎發熱1分血小板減少白細胞減少狼瘡頭痛關節炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發2分8分4分當前第75頁\共有101頁\編于星期四\21點狼瘡鑒別診斷類風濕關節炎各種皮炎癲癇病精神病特發性血小板減少性紫癜原發性腎小球腎炎其他結締組織病藥物性狼瘡當前第76頁\共有101頁\編于星期四\21點

七、治療當前第77頁\共有101頁\編于星期四\21點㈠治療原則要了解病情的活動程度及并發癥、合

并癥情況應遵循個體化給藥原則盡量避免并及時處理某些誘發因素要正確評判各種自身抗體的檢測結果當前第78頁\共有101頁\編于星期四\21點輕型和重型SLE

輕型

發熱、皮疹、關節炎、雷氏現象、少量漿膜腔積液，無明顯系統受累

重型具有上述癥狀，同時伴有一個或數個臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。當前第79頁\共有101頁\編于星期四\21點㈡非甾體抗炎藥（NSAID）適應證僅有疲勞、發熱、皮疹、關節痛和早期漿膜炎等表現的輕癥患者用法用NSAIDs或輔以氯喹治療宜選用副作用較小，特別是對腎臟損害較輕的COX2選擇性抑制劑當前第80頁\共有101頁\編于星期四\21點㈢抗瘧藥物的應用作用機制抗瘧藥物氯喹及羥基氯喹均有抗光敏和穩定溶酶體膜的作用，是治療盤狀狼瘡的主藥，亦可用于控制SLE的皮膚、關節損害及光過敏用法氯喹的劑量為0.25g/d，羥基氯喹為0.2～0.4g/d，氯喹在1～2月達到療效高峰；羥氯喹要3～6個月后起作用當前第81頁\共有101頁\編于星期四\21點應用抗瘧藥注意事項因可引起視網膜病變，服藥后6個月應作眼底檢查一次，以后每隔3個月一次氯喹累積量達450g或羥基氯喹達200g時應停服，以免眼部并發癥發生當前第82頁\共有101頁\編于星期四\21點

㈣糖皮質激素的應用腎上腺皮質激素（激素）仍是目前治療SLE的主要藥物激素應用的一般原則用藥要早初量要足減藥要慢維持要長當前第83頁\共有101頁\編于星期四\21點糖皮質激素劑量小劑量<15mg/日強的松維持治療<20mg起genomicaction，30分鐘后起效中劑量30mg/日強的松癥狀較輕隨劑量增加，genomicaction增加，直至200大劑量>40mg/日強的松疾病活動期mg，此時受體被占滿。進一步增加劑量將影響藥物動力學或/和通過其他機制產生治療作用沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重幾秒鐘起效。與膜相關的理化作用占優勢。當前第84頁\共有101頁\編于星期四\21點選藥注意事項常選用強的松有肝臟損害者宜選用強的松龍不能口服者可用甲基強的松龍靜滴，靜注或肌注病情處于急性進展期，變應性炎癥顯著者亦可短期應用地塞米松用法強的松的劑量一般為每日1mg/kg，輕型可按每日0.5mg/kg，病情嚴重者可增至每日1.5～2mg/kg當前第85頁\共有101頁\編于星期四\21點超大劑量激素沖擊療法的指征對于急性暴發性SLE經大劑量1～2mg/kg/d激素治療無效者有急進性腎炎綜合征或近期內腎功能進行性惡化者腎活檢為彌漫增殖性狼瘡性腎炎（LN）或伴新月體形成者SLE腦病或危象威脅生命當前第86頁\共有101頁\編于星期四\21點超大劑量激素沖擊療法用法甲基強的松龍（MP），每次7～15mg/kg或500～1000mg/d加入5％葡萄糖液300ml中靜脈滴注，約1小時滴完，每日1次，連續3天為1療程，必要時隔1～2周重復1～2個療程當前第87頁\共有101頁\編于星期四\21點超大劑量激素沖擊療法的并發癥感染水鈉潴留低血鉀心功能不全、心律失常胃腸道出血一過性腎功能不全精神障礙當前第88頁\共有101頁\編于星期四\21點㈤細胞毒免疫抑制劑的應用

作用機制

抑制B細胞產生抗體減少抗原抗體復合物在腎小球的沉積應用原則不作首選不單獨使用品種環磷酰胺（CTX）、環孢菌素（CSA）、硫唑嘌呤（AZA）、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤（MTX）等以CTX最為常用當前第89頁\共有101頁\編于星期四\21點CTX的應用CTX適用證對于單用激素療效不佳或耐受者對激素有依賴活動性LN，腎功能進行性惡化腎活檢為彌漫增殖性腎炎者當前第90頁\共有101頁\編于星期四\21點具體用法口服法：每日50～150mg或1～3mg/kg，分2～3次口服靜注法：每次200mg加生理鹽水20ml靜注,每周2～3次，總劑量6～8g沖擊法：一般用量8～12mg/kg加入10％葡萄糖液或生理鹽水100～250ml中靜脈滴注,每周1次；或每日1次連用2天,每2周重復1次；累積總劑量≤150mg/kg當前第91頁\共有101頁\編于星期四\21點CTX毒副作用明顯的消化道癥狀引起嚴重脫發抑制骨髓的造血功能，引起血象減低抗感染免疫力下降代謝產物對肝臟亦有一定的毒性對性腺的毒性當前第92頁\共有101頁\編于星期四\21點㈥其它療法1、血漿置換機制通過去除血漿中高水平的循環免疫復合物及其他炎性物質、解除單核-巨噬系統的封閉狀態恢復其清除免疫復合物的功能用于藥物治療無效、病情嚴重者應聯用應用CTX沖擊治療，以使患者獲長期的緩解。副作用有低血鈣、血漿過敏反應、心血管反應等當前第93頁\共有101頁\編于星期四\21點2、