糖尿病防治首席醫(yī)生培訓年詳解演示文稿當前第1頁\共有57頁\編于星期四\21點（優(yōu)選）糖尿病防治首席醫(yī)生培訓年當前第2頁\共有57頁\編于星期四\21點糖尿病的流行病學

3妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病當前第3頁\共有57頁\編于星期四\21點4糖尿病已成為全球主要死亡因素之一糖尿病成為傳染病、心血管疾病、腫瘤和外傷后第五大致死因素RoglicGetal.DiabetesCare2005;28:2130–2135糖尿病對全因致死因素的貢獻率(%)當前第4頁\共有57頁\編于星期四\21點5調(diào)查年份（診斷標準）調(diào)查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標準）30萬全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986（WHO1985）10萬25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994（WHO1985）21萬25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002（WHO1999）10萬≥18城市4.5農(nóng)村1.8IFG2.71.6FBG篩選高危人群2007—2008（WHO1999）4.6萬≥209.715.5#OGTT一步法注：*診斷標準為空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點超過診斷標準（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min為1點；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT中國2型糖尿病的流行病學當前第5頁\共有57頁\編于星期四\21點中國糖尿病流行特點1.在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型占90.0%以上，1型約占5.0%，其他類型僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。2.經(jīng)濟發(fā)達程度與DM患病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的2-3倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達地區(qū)的患病率仍明顯高于不發(fā)達地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。3.未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家：2007—2008年20歲以上人全國調(diào)查中糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過去調(diào)查比例有所下降，但遠高于發(fā)達國家（美國約48%）。6當前第6頁\共有57頁\編于星期四\21點中國糖尿病流行特點4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007—2008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險因素后，男性患病風險比女性增加26%，而文化程度大學以下的人群糖尿病發(fā)病風險增加57%。5.表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI約25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50%。6.國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。7當前第7頁\共有57頁\編于星期四\21點糖尿病的診斷與分型

8妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病當前第8頁\共有57頁\編于星期四\21點9糖尿病概述糖尿?。╠iabetes，mellitus）是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導致一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖導致多系統(tǒng)特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的進行性病變、功能缺陷和衰竭。嚴重并發(fā)癥是致死致殘的主要原因。當前第9頁\共有57頁\編于星期四\21點糖尿病的分型糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）1.1型糖尿?。篈．免疫介導性、B．特發(fā)性 2.2型糖尿病 3.其他特殊類型糖尿病：A．胰島β細胞功能遺傳性缺陷、B．胰島素作用遺傳性缺陷、C．胰腺外分泌疾病、D．內(nèi)分泌疾病、E．藥物或化學品所致的糖尿病、F．感染、G．不常見的免疫介導性糖尿病、H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4.妊娠糖尿病10當前第10頁\共有57頁\編于星期四\21點111型糖尿病這一類型胰島B細胞破壞,引起胰島素絕對缺乏。1.免疫介導糖尿?。罕拘鸵蛎庖呓閷挂葝uB細胞破壞而發(fā)病，起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿型自身免疫糖尿病Lada）,存在自身免疫機制參與的證據(jù)。2.特發(fā)性糖尿病當前第11頁\共有57頁\編于星期四\21點12多見于成人尤其45歲以上起病。我國糖尿病群體中大部分以胰島素抵抗為主伴胰島素不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時無癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)?；颊叨鄶?shù)無需依賴胰島素而達到代謝控制，但在誘因下可發(fā)生酮癥。常有家族史，但遺傳因素參加的方式及性質(zhì)復雜仍在研究。

2型糖尿病當前第12頁\共有57頁\編于星期四\21點13妊娠糖尿病在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低（GIGT）或糖尿病稱為妊娠糖尿?。℅DM），可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病。要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標準確認其歸屬。當前第13頁\共有57頁\編于星期四\21點14糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細血管血的血糖診斷切點依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風險的關(guān)系確定我國采用WHO（1999）標準理想的調(diào)查是同時檢查空腹血糖和OGTT后2hPG無明確高血糖史的人應激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應激消除后復查當前第14頁\共有57頁\編于星期四\21點15糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖負荷后2小時血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）當前第15頁\共有57頁\編于星期四\21點16糖尿病診斷標準（WHO1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖≥11.1(200)無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查復核注：1)空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間;2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；3）*只有相對應的2h毛細血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L當前第16頁\共有57頁\編于星期四\21點17口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g），5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血3.試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床4.血標本應盡早送檢5.試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天當前第17頁\共有57頁\編于星期四\21點糖尿病的治療18妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病當前第18頁\共有57頁\編于星期四\21點糖尿病治療五架馬車：飲食治療運動療法藥物治療糖尿病監(jiān)測糖尿病教育治療方法：口服藥胰島素手術(shù)治療19當前第19頁\共有57頁\編于星期四\21點202型糖尿病高血糖控制

的策略和治療路徑

2型糖尿病是一種進展性的疾病隨著病程的進展，常常需要聯(lián)合治療生活方式干預是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始藥物治療當前第20頁\共有57頁\編于星期四\21點212型糖尿病高血糖治療路徑當前第21頁\共有57頁\編于星期四\21點22口服治療糖尿病藥物分類磺脲類：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮新一代：格列美脲非磺脲類胰島素促分泌劑：瑞格列奈、那格列奈雙胍類：苯乙雙胍、二甲雙胍糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）：羅格列酮、吡格列酮其它：GLP-1類似物、DPP-4抑制劑、PPARα/γ雙激動劑中藥類：玉泉丸、金芪降糖片、參芪降糖顆粒當前第22頁\共有57頁\編于星期四\21點23口服藥適應證及選擇原則適應證：用于治療2型糖尿病，飲食控制及運動治療，血糖控制不達標者。選擇原則：療效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1c）安全性（低血糖、肝腎毒性、心肺功能、體重變化）依從性（服藥的方便性）個體化（合理選擇病人）當前第23頁\共有57頁\編于星期四\21點雙胍類作用機制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風險單獨使用不導致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；不增加體重不良反應胃腸道反應乳酸性酸中毒（罕見）24當前第24頁\共有57頁\編于星期四\21點禁忌癥

腎功能不全（血肌酐男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml·min-1）肝功能不全嚴重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500~200086.225常用劑型劑量當前第25頁\共有57頁\編于星期四\21點磺脲類作用機制刺激胰島β細胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風險使用不當可以導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重26有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑當前第26頁\共有57頁\編于星期四\21點常用劑型劑量化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血藥濃度)2~5（末次血藥后）格列齊特gliclazide8080~32010~206~12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25mg格列苯脲/粒5~30粒27當前第27頁\共有57頁\編于星期四\21點28格列奈類吸收快、起效快、作用時間短需在餐前即刻服用低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應用（磺脲類除外）作用機制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風險增加其他作用體重增加當前第28頁\共有57頁\編于星期四\21點常用劑型劑量化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰濃度時間)1.229當前第29頁\共有57頁\編于星期四\21點噻唑烷二酮類化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44~83~4吡格列酮pioglitazone1515~452(達峰)3~730作用機制增加靶細胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%+-低血糖風險單獨使用時不導致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險不良反應體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風險禁忌癥心力衰竭[NYHAⅡ級以上]活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過上限2.5倍以上嚴重骨質(zhì)疏松和骨折病史者常用劑型劑量當前第30頁\共有57頁\編于星期四\21點α-糖苷酶抑制劑作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風險單獨使用不導致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應胃腸道反應化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差31常用劑型劑量當前第31頁\共有57頁\編于星期四\21點DPP-4抑制劑作用機制通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進胰島素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖風險不增加其他作用不增加體重化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.532腎功能不全的患者應按照藥物說明書減少劑量常用劑型劑量當前第32頁\共有57頁\編于星期四\21點33釋放腸促胰島激素腸道數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓降血糖葡萄糖依賴性

胰島素b細胞a細胞胰島

胰高血糖素葡萄糖依賴性活性GLP-1

和GIPDPP-抑制劑當前第33頁\共有57頁\編于星期四\21點GLP-1受體激動劑作用機制激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力HbA1c下降0.8%低血糖風險單獨使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風險其他作用顯著降低體重不良反應胃腸道不良反應常見化學名英文名每支劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01~0.02102.4利拉魯肽liraglutide18mg/3ml0.6~1.8241334禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽常用劑型劑量當前第34頁\共有57頁\編于星期四\21點35GLP-1的作用胃排空和胃酸分泌GLP-1飽腹感攝食葡萄糖攝取激活抗細胞凋亡酶內(nèi)皮功能利尿鈉的排泄胰島素分泌/合成胰高血糖素分泌當前第35頁\共有57頁\編于星期四\21點胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強教育：1.堅持生活方式干預2.自我血糖監(jiān)測3.低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式36當前第36頁\共有57頁\編于星期四\21點37胰島素治療適應癥1型糖尿病患者2型患者有以下情況口服藥控制不佳或出現(xiàn)口服藥物使用禁忌伴有急性并發(fā)癥（非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復出現(xiàn)酮癥）有嚴重慢性并發(fā)癥肝、腎功能嚴重受損妊娠期、哺乳期婦女消瘦合并嚴重感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應激狀態(tài)特殊情況下胰島素的應用：如初診糖尿病患者的高血糖當前第37頁\共有57頁\編于星期四\21點38胰島素的發(fā)展當前第38頁\共有57頁\編于星期四\21點胰島素分類39當前第39頁\共有57頁\編于星期四\21點40目前常用的人胰島素制劑餐時短效人胰島素，例如短效優(yōu)泌靈、諾和靈R基礎(chǔ)中效人胰島素，例如中效優(yōu)泌靈、諾和靈N預混制劑－例如優(yōu)泌靈70/30、諾和靈30R、50R當前第40頁\共有57頁\編于星期四\21點41人胰島素的特點與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致免疫原性低副反應低使用劑量少：由動物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈?人胰島素，平均劑量減少15％－30％安全，不具有動物傳媒感染的危險性中國糖尿病雜志,1997；5（2）：127當前第41頁\共有57頁\編于星期四\21點42預混人胰島素結(jié)合了短效和中效胰島素的優(yōu)點：同時提供餐時胰島素和基礎(chǔ)胰島素減少每天注射次數(shù)對于有一定胰島功能的2型糖尿病患者提供了一個方便的胰島素注射途徑也具備兩者的缺點：作用時間與進餐的配合低血糖當前第42頁\共有57頁\編于星期四\21點43生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑生理胰島素模式:基礎(chǔ)胰島素餐時相關(guān)的胰島素峰值生理胰島素作用模式可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素可以模擬基礎(chǔ)和餐時胰島素分泌…但這些加起來仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島素作用模式

雙相人胰島素30R中效胰島素可以替代基礎(chǔ)胰島素但是…存在變異性大，有峰值的缺點NPH當前第43頁\共有57頁\編于星期四\21點44符合生理需要的胰島素治療方案胰島素最佳的治療方案應能模擬生理性胰島素的分泌(基礎(chǔ)＋餐時),從而避免低血糖的發(fā)生McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.時間(h)餐時餐時餐時基礎(chǔ)胰島素需求餐時胰島素需求01020304050024681012141618202224胰島素水平(mU/L)當前第44頁\共有57頁\編于星期四\21點45胰島素類似物速效胰島素：門冬胰島素賴脯胰島素預混胰島素類似物：諾和銳30：30%的門冬胰島素和70%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素優(yōu)泌樂25：25%的賴脯胰島素和75%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶賴脯胰島素長效胰島素類似物：地特胰島素（Detemir）甘精胰島素（Glargine）當前第45頁\共有57頁\編于星期四\21點46胰島素類似物的優(yōu)勢速效胰島素類似物可以達到更好的餐后血糖的控制并提供更方便靈活的給藥時間，低血糖事件減少預混胰島素類似物保留了速效胰島素類似物的快速起效和對餐后血糖有效控制的特點，更少的夜間及嚴重低血糖發(fā)生率，同時提供基礎(chǔ)胰島素分泌，更好的模擬生理性胰島素分泌模式可溶性長效胰島素可提供平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素水平妊娠與哺乳期？

---GoughSC.Areviewofhumanandanalogueinsulintrials.

DiabetesResClinPract.2007Jul;77(1):1-15.當前第46頁\共有57頁\編于星期四\21點47各種胰島素的作用持續(xù)時間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）速效胰島素長效胰島素類似物240長效胰島素相對胰島素作用時間（小時）246810121416182022當前第47頁\共有57頁\編于星期四\21點48胰島素起始治療當前第48頁\共有57頁\編于星期四\21點49當前第49頁\共有57頁\編于星期四\21點50預混胰島素：包括預混人胰島素和預混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素每日2~3次注射當前第50頁\共有57頁\編于星期四\21點51每日1次預混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達標當前第51頁\共有57頁\編于星期四\21點52每日2次預混胰島素起