第十六章第二節(jié)門靜脈高壓癥病人的護理第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一門—腔靜脈門靜脈的左、右兩干分別進入左、右半肝后逐漸分支，其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細血管網(wǎng)），然后匯入肝小葉的中央靜脈，再匯入小葉下靜脈、肝靜脈，最后匯入下腔靜脈。門靜脈主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，其中約20%的血液來自脾。第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一門—腔靜脈交通支直腸下端、肛管交通支胃底、食管下端交通支前腹壁交通支腹膜后交通支第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一門靜脈高壓癥：是指門靜脈血流受阻、血液淤滯，引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而出現(xiàn)脾大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張、嘔血和腹水等一系列癥狀的疾病。門靜脈正常壓力為13～24cmH2O，門靜脈高壓癥時，壓力可增至30～50cmH2O。第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一病理生理肝前型門靜脈高壓癥的常見病因是肝外門靜脈血栓形成和外在壓迫所致。我國肝炎后肝硬化是引起肝內(nèi)型門靜脈高壓癥最常見的病因。巴德-吉亞利綜合征、縮窄性心包炎及嚴重右心衰竭等是引起肝后型門靜脈高壓癥的常見病因。門靜脈高壓癥肝前型肝內(nèi)型肝后型第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一病理生理門靜脈血流受阻后，脾臟出現(xiàn)充血性腫大，脾內(nèi)纖維組織增生，脾功能亢進的現(xiàn)象。脾大和脾功能亢進1門靜脈壓力增高后可引起以下病理生理變化：第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一病理生理門靜脈血流受阻，可致門、腔靜脈間的交通支開放，并擴張、扭曲形成靜脈曲張。其中胃底、食管下段形成的靜脈曲張最有臨床意義。交通支擴張2門靜脈壓力升高致門靜脈系統(tǒng)毛細血管濾過壓增高、醛固酮分泌增多以及肝硬化引起低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低、淋巴液生成增加，導致腹水形成。腹水3第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一了解病人的年齡、性別、飲酒史；護理評估了解病人既往有無肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；了解病人有無黃疸、腹水、嘔血、黑便史，嘔血及黑便的量、顏色和性狀；詢問病人有無誘因，有無皮下及黏膜出血。第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一護理評估1.局部表現(xiàn)：評估病人脾大的程度和質(zhì)地，有無腹部膨隆和腹壁靜脈曲張。2.全身表現(xiàn)：評估病人生命體征、意識、面色、尿量及肢端溫度。第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一護理評估體檢可見不同程度的脾大。脾大和脾功能亢進1伴脾功能亢進時，WBC及PLT減少，RBC也可減少致貧血。第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一護理評估胃底、食管下段曲張的靜脈一旦破裂可發(fā)生大出血，是最危險的并發(fā)癥，出血量大，一次可達1000~2000ml，表現(xiàn)為嘔吐鮮紅色血液，排出柏油樣黑便。門-腔靜脈交通支曲張表現(xiàn)2由于肝功能損害引起凝血功能障礙及脾功能亢進導致血小板減少等因素，出血常難以自止。嚴重者導致出血性休克，甚至誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一護理評估是肝功能損害的表現(xiàn)。約1/3的病人可出現(xiàn)腹水，表現(xiàn)為腹脹、食欲減退、氣急、移動性濁音陽性。腹水3第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一護理評估部分病人可有營養(yǎng)不良、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點、黃疸、肝昏迷及肝功能異常等。其他表現(xiàn)4第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一護理評估心理—社會狀況了解病人對突然大量出血是否恐懼、焦慮；有無因長時間反復發(fā)病，工作生活受影響而焦慮不安與悲觀失望；病人和家庭成員對疾病的認知程度，家人是否能提供足夠的心理和經(jīng)濟支持。第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查：脾功能亢進時，全血細胞均減少，以WBC和PLT下降明顯，白細胞計數(shù)＜3×109/L，血小板計數(shù)＜（70～80）×109/L。1肝功能：可見血清膽紅素增高，血漿白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查護理評估影像學檢查食管吞鋇X線檢查：食管鋇劑充盈時，曲張靜脈使食管輪廓呈蟲蝕狀改變；排空時，曲張靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負影。2腹部超聲：可顯示肝肝臟和脾臟的大小及形態(tài)，了解有無腹水和門靜脈擴張，多普勒可顯示血管開放情況和測定血流量。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查護理評估影像學檢查CT、MRI：CT可測定肝體積；MRI可以測定門靜脈血流方向及血流量，為制定手術(shù)方案提供依據(jù)。2腹腔動脈造影的靜脈相或肝靜脈造影：可以確定門靜脈受阻部位及其側(cè)支回流情況。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一處理原則外科治療門靜脈高壓癥主要是預防和控制急性食管、胃底曲張靜脈破裂出血；其次是解除或改善脾臟腫大及脾功能亢進，治療頑固性腹水。常用手術(shù)方式有脾切除術(shù)、門體分流術(shù)、門-奇靜脈斷流術(shù)等。第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一體液過多與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低、醛固酮分泌增加及門靜脈壓力升高有關。體液不足與胃底、食管下段曲張靜脈破裂出血有關。營養(yǎng)失調(diào)與肝功能損害、食欲減退和胃腸消化吸收障礙有關?？謶峙c突然大量嘔血、便血及病情危重等有關。潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、感染。第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一護理措施非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理術(shù)后護理健康指導第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理心理護理1多給予病人安慰和鼓勵，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理措施病人大出血時，護士應沉著應對，在配合搶救的同時要穩(wěn)定情緒，避免病人緊張恐懼，對治療喪失信心。第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理休息與活動2適當活動，注意休息，避免勞累。護理措施避免咳嗽、打噴嚏、提取重物、用力排便等引起腹內(nèi)壓升高的因素。第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理飲食與營養(yǎng)3肝功能尚好者，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，避免進食干硬、粗糙、帶骨、渣、魚刺及辛辣的食物，飲食不宜過熱，以免引起食管胃底曲張靜脈破裂出血。戒煙酒，少喝濃茶咖啡。護理措施腹水者，限制水、鈉的攝入，避免水鈉潴留。明顯低蛋白血癥者，可靜脈輸入人血白蛋白或血漿。第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理改善凝血功能4凝血功能障礙者肌注或靜脈滴注維生素K1，必要時輸注新鮮血。護理措施控制出血，維持體液平衡5大出血者，迅速建立靜脈通路，快速輸液輸血，維持體液平衡；靜脈應用止血藥，也可用冰鹽水或去甲腎上腺素液胃管內(nèi)注入，以達到止血的目的。第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理病情觀察6定時測量病人的血壓、脈搏和呼吸，觀察病人神志，準確記錄出入量，注意嘔血和黑便的量、色、性狀。護理措施腹水的病人每日測量腹圍，每周稱體重一次，以觀察腹水的消退情況。第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理保護肝功能，預防肝性腦病7肝功能差者應臥床休息，減少活動；護理措施給予適量蛋白質(zhì)，補充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入；吸氧；應用保肝藥物，避免使用有損肝臟的藥物；糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡；防止感染；清除腸道內(nèi)積血，防止便秘，禁用堿性溶液灌腸，以減少氨的吸收，預防肝性腦??；分流術(shù)前2日口服腸道抗生素，術(shù)前晚清潔灌腸。第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理三腔二囊管壓迫止血的護理8（1）置管前準備：置管前認真檢查三腔二囊管有無老化，氣囊膨脹是否完好，有無漏氣，并作好標識。護理措施第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理三腔二囊管壓迫止血的護理8（2）置管方法：插管前囑病人口服30ml液體石蠟，以潤滑食道。將三腔二囊管充分潤滑后從病人一側(cè)鼻孔插入，插致咽喉部時囑病人做吞咽運動，插入深度為50~60cm，確認插入胃內(nèi)后，先向胃氣囊充氣150～200ml，用止血鉗夾住管尾以免空氣逸出，輕輕外拉三腔二囊管，使胃氣囊壓迫賁門胃底，在管端系粗紗繩，利用滑輪裝置，在管端懸以0.5kg重物作牽引壓迫。胃管接胃腸減壓器，觀察止血效果，若仍有新鮮血液引出，再向食管氣囊充氣100～150ml以壓迫食管。護理措施第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一護理措施第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理三腔二囊管壓迫止血的護理8（3）置管后護理：①病人應側(cè)臥或頭側(cè)轉(zhuǎn)，及時清除口腔及鼻咽部分泌物，防止吸入性肺炎。②為避免因長時間壓迫食管和胃底黏膜而致其糜爛、壞死、食管破裂，每隔12小時應放氣10～20分鐘。③床邊備剪刀，若氣囊破裂或漏氣，氣囊在牽引力的作用下可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困難甚至窒息，應立即剪斷三腔二囊管。護理措施第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理三腔二囊管壓迫止血的護理8（3）置管后護理：④觀察記錄引流液量、顏色、性狀。⑤放置三腔二囊管時間不宜持續(xù)超過72h，觀察止血效果，若無鮮血引出且生命體征穩(wěn)定，說明出血已止，應放松牽引，抽出氣囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24h，若無出血可拔管，拔管前給病人口服液體石蠟50ml，緩慢、輕柔地將三腔二囊管拔出。若仍有鮮血引出，說明止血失效或發(fā)生再出血，應做好緊急手術(shù)的準備。護理措施第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一體位與活動1病人術(shù)后平臥，生命體征穩(wěn)定好后改為半臥位；術(shù)后護理護理措施分流術(shù)后應平臥或低斜坡臥位48h，2~3天后改為半臥位；一般術(shù)后需臥床1周，避免過早下床活動，引起血管吻合口破裂出血。第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一飲食2術(shù)后護理護理措施術(shù)后應禁食，腸功能恢復后予以流