急性胰腺炎診斷及嚴重程度評估講課詳解演示文稿當前第1頁\共有46頁\編于星期五\8點（優選）急性胰腺炎診斷及嚴重程度評估講課當前第2頁\共有46頁\編于星期五\8點1.急性水腫性伴有臟器功能障礙或出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥；或兩者兼有

2.急性出血壞死性重型胰腺炎

SAP

病理Pathology當前第3頁\共有46頁\編于星期五\8點水腫出血壞死當前第4頁\共有46頁\編于星期五\8點臨床診斷思路

臨床表現癥狀特點體征特點明確診斷嚴重程度評估有診斷意義的實驗室檢查影像學檢查多因素評估系統單一危險因素當前第5頁\共有46頁\編于星期五\8點腹痛惡心嘔吐腹脹

腹膜炎體征

臨床表現

5.其它發熱Fever，黃疸Jaundice,血壓下降Hypotension,休克shock,出血Bleeding,DIC……當前第6頁\共有46頁\編于星期五\8點診斷要點——體征特點以中上腹為主的腹膜炎體征腹脹或膨隆腰肋部壓痛和腫脹腸鳴減弱Turner征和Cullen征腹部以外的病變當前第7頁\共有46頁\編于星期五\8點診斷要點——實驗室檢查血清淀粉酶常用、簡便易行用于AP診斷時敏感性為70-95%特異性較差6-12h48h3-5d開始升高高峰恢復正常當前第8頁\共有46頁\編于星期五\8點血清淀粉酶假陽性/假陰性不能作為診斷胰腺炎的唯一標準

淀粉酶的高低與病情的嚴重程度無明顯關系胰腺淀粉酶同工酶（P-Amy）當前第9頁\共有46頁\編于星期五\8點診斷要點——實驗室檢查血清脂肪酶特異性更高，持續時間更長，后期診斷價值24~72h，7~10d當前第10頁\共有46頁\編于星期五\8點CRPPCT血液濃縮尿淀粉酶血糖血鈣單一危險因素當前第11頁\共有46頁\編于星期五\8點王麗英,蘇曉明,楊海山.急性胰腺炎BahhazarCT分級與生化指標的相關性分析[J].中國實驗診斷學,2008,12(2):237-239.當前第12頁\共有46頁\編于星期五\8點CT分級ABCDE病理分型血淀粉酶（U/L）構成比%輕型重型300-800380-10501400-5050960-3600320-850尿淀粉酶（U/L）750-25001050-45003500-65002400-42001300-2500CRP10-1520-2525-5018-228-15CT檢測例數204021161318.236.419.114.511.8當前第13頁\共有46頁\編于星期五\8點

A級時血尿淀粉酶及CRP大多呈輕度升高，18.2％(20／110例)；B級時以中度增高為主，占36.4％(40／110例)C級時顯著升高，占19.1％(21／110例)；

D級時趨于下降，占14．5％(16／110例)；E級時下降明顯，占11．8％(13／110例)，當前第14頁\共有46頁\編于星期五\8點影像學CTB超+當前第15頁\共有46頁\編于星期五\8點B超簡便易行、價廉可以發現胰腺是否腫大，是否合并膽系疾患和腹水胃腸道積氣是影響B超診斷的主要因素當前第16頁\共有46頁\編于星期五\8點CT

表現：胰腺腫大、炎性積液、壞死….早期診斷、準確率高增強CT，診斷急性壞死性胰腺炎的金標準，準確率可達95％以上病情程度和預后判斷的重要手段當前第17頁\共有46頁\編于星期五\8點葉健,莫顯斌.CT分級診斷在急性胰腺炎臨床治療中的價值[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010(012):1322-1325.當前第18頁\共有46頁\編于星期五\8點CT分級ABCDE統計值P值n平均進食時間（d）死亡（例）9661051471916.911.112.414.420.2F=5.76<.05平均住院時間（d）26.840.544.752.367.9F=6.39<.05痊愈（例）966103140148X2=7.79<.05遷延反復（例）002423X2=4.03<.05000320X2=5.04<.05當前第19頁\共有46頁\編于星期五\8點CT分級能直觀反應病變范圍、程度及病程變化，與臨床病程及預后具有良好的對應性，幫助提高AP的治愈率，減少并發癥和死亡。

臨床分級帶有一定的主觀性及片面性，并且相同的病情在不同的個體間臨床表現也會有差異。CT分級較臨床分級更細化。因此，我們認為CT分級優于臨床分級。當前第20頁\共有46頁\編于星期五\8點急性胰腺炎診斷的確立急性腹痛1血淀粉酶、LIP升高2影像學：胰腺腫大，胰周炎性滲出3當前第21頁\共有46頁\編于星期五\8點嚴重程度評估20世紀60年代開始對胰腺炎嚴重程度和預后的評估研究先后出現了多個臨床客觀評估標準和反映胰腺病理形態學改變的影像學標準。包括多因素的評估系統和單一危險因素的研究APACHE-II評分Ranson評分BathazarCT評分系統當前第22頁\共有46頁\編于星期五\8點APACHEⅡ系統

根據11項臨床生命體征和實驗室檢查結果對疾病的嚴重程度作出判斷；

臨床評價急性胰腺炎嚴重度的最常用方法；

臨床較理想的急性胰腺炎早期診斷標準，還是較好的預后預測系統，在判斷急性胰腺炎病情和嚴重程度方面具有重要臨床意義。當前第23頁\共有46頁\編于星期五\8點包括三部分急性生理學評分（APSacutephysiologyscore）——由重要器官的生理指標和重要血液生化指標組成年齡評分（Age）慢性健康狀況評分（CHSchronichealthscore）AcutePhysiology

AgeChronicHealthEvaluation當前第24頁\共有46頁\編于星期五\8點當前第25頁\共有46頁\編于星期五\8點Dr.Kanus于1981年提出的一套重癥病人的病情程度和預后的評估系統APACHE-II標準（1985年修改）20世紀90年代，開始用于急性胰腺炎嚴重程度的劃分并得到廣泛認同1992年亞特蘭大會議:APACHE-II評分≥8分，提示重癥急性胰腺炎我國外科學會胰腺學組建議急性胰腺炎嚴重程度的分型以APACHE-II為基礎，≥8分為重型，<8分為輕型當前第26頁\共有46頁\編于星期五\8點研究顯示入院時及入院后72小時內APACHE-II評分高者死亡率高評分<8時，死亡率<4%評分>=8時，死亡率11%~18%

〔1〕PerezA,etal.Isseverityofnecrotizingpancreatitisincreasedinextendednecrosisandinfectednecrosis〔J〕.Pancreas,2002,25:229-233〔2〕

JohnsonCD，etal.Persistendorgenfailureduringthefirstweekasamarkeroffataloutcomeinacutepancreatitis〔J〕.Gut,2004,53:1340-1344〔3〕

MalangoniMA,etal.Outcomeofsevereacutepancreatitis〔J〕.AmJSurg,2005,189:173-227當前第27頁\共有46頁\編于星期五\8點優點結果可迅速獲得，可根據臨床需要重復檢測評分，動態觀察對評估病情嚴重程度和預后有較高的敏感性和特異性不足側重于患者的全身生理指標的變化，不能反映胰腺局部病變的嚴重程度操作較為繁瑣，限制了臨床使用當前第28頁\共有46頁\編于星期五\8點Ranson評分最早提出的胰腺炎評分系統，屬于臨床評分。1974年提出，1979年針對膽石癥進行了修改在美國廣泛應用包括患者入院時及之后48小時的11項臨床及實驗室指標>=3分為重癥當前第29頁\共有46頁\編于星期五\8點嚴重程度評估——Ranson標準

酒精性膽源性入院時年齡>55歲>70歲白細胞總數>16000/mm3>18000/mm3血糖>11.1mmol/L>11.1mmol/LLDH>350U/L>400U/LAST>250U/L>250U/L入院48小時紅細胞比積（HCT）下降>10%>10%血鈣<2mmol/L<2mmol/L血氧分壓<8kPa(60mmHg)堿缺失>4mmol/L>5mmol/L尿素氮增加>1.8mmol/L>0.72mmol/L體液丟失或隔離>6L>4L體液丟失或隔離=48小時入量-（48小時胃腸減壓引流量+48小時尿量+48小時其他引流量）當前第30頁\共有46頁\編于星期五\8點優點包括了48小時內病情動態變化的一些指標，對病情嚴重程度和預后的評估有較高的敏感性和特異性評估項目設計相對簡單，便于臨床應用不足收集全部資料需48小時，不能在第一時間對病情作出準確判斷缺乏影像學指標當前第31頁\共有46頁\編于星期五\8點

BalthazarCT評分

1990年由Balthazar和Ranson提出根據急性胰腺炎的CT平掃及增強掃描提出的一個影像表現評分標準，它可以判斷炎癥反應分期及發現并發癥，特別是能發現胰腺實質和胰腺周圍壞死的定性和定量分析。

BalthazarCT嚴重指數（CTseverityindex，CTSI），是在胰腺炎CT分級基礎上，結合胰腺本身壞死百分比進行積分，二者積分累加得到，是對CT分級的補充。當前第32頁\共有46頁\編于星期五\8點表1BalthazarCT分級標準

主要反映胰周情況A級

正常胰腺0分B級

胰腺實質改變，包括局部或彌漫的腺體增大；無滲出1分C級

胰腺實質及周圍炎癥，胰周輕度滲出；2分D級

除C級外．胰周滲出顯著．胰腺實質內或胰周單個液體積聚3分E級

廣泛的胰腺內、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫。4分水腫型（A、B、C級）出血壞死型(D、E級)當前第33頁\共有46頁\編于星期五\8點A級：

正常胰腺（淀粉酶升高）0分B級：胰腺實質改變，包括局部或彌漫的腺體增大1分當前第34頁\共有46頁\編于星期五\8點C級：胰腺實質及周圍炎癥，胰周輕度滲出2分當前第35頁\共有46頁\編于星期五\8點D級：

除C級外．胰周滲出顯著．胰腺實質內或胰周單個液體積聚3分。當前第36頁\共有46頁\編于星期五\8點E級：廣泛的胰腺內、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫評分為4分當前第37頁\共有46頁\編于星期五\8點BalthazarCT嚴重度指數CT分級記分

胰腺壞死百分比

增加記分

嚴重度指數*A

0

0

0

0B

1

0

0

1C

2

<30%

2

4D

3

30%～50%

4

7E

4

>50

%

6

10*嚴重度指數（CTSI）=CT分級計分+壞死百分比的計分當前第38頁\共有46頁\編于星期五\8點研究認為，CTSI是早期判斷AP病情及預后較準確的方法，具有相當高的敏感性和特異性。<1分,無并發癥及死亡發生，7-10分,病死率17%，并發癥發生率92%。當前第39頁\共有46頁\編于星期五\8點嚴重程度評估——CTSI優點增強CT掃描不僅能夠觀察胰腺輪廓和周圍組織病變，而且直接反映有無壞死和壞死的程度不足存在時間滯后性費用昂貴當前第40頁\共有46頁\編于星期五\8點病例BalthazarCT嚴重指數=BalthazarCT分級（D級3分）+壞死百分比積分（2分）=5分當前第41頁\共有46頁\編于星期五\8點王芝文,呂文濤,安維新,等.急性胰腺炎的CT分級