成人垂體機能減退癥激素補充治療第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六2016TES臨床實踐指南

成人垂體機能減退癥激素補充治療

第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六主要內容垂體機能減退癥的診斷垂體機能減退癥的治療垂體機能減退癥的特殊情況

第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六垂體機能減退癥的診斷中樞性腎上腺皮質功能不全中樞性甲狀腺功能減退生長激素缺乏男性中樞性性腺功能減退女性中樞性性腺功能減退中樞性尿崩癥

第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六中樞性腎上腺皮質功能不全

建議：早上8～9點血清皮質醇水平作為診斷中樞性腎上腺皮質功能不全（AI）的一線檢驗不推薦：使用隨機血皮質醇水平來診斷AI建議：血皮質醇＜3μg/dL時提示AI診斷，當皮質醇＞15μg/dL時可能排除AI的診斷建議：清晨血皮質醇水平為3-15μg/dL時做ACTH興奮試驗來診斷AI。在30或60分鐘時峰值血皮質醇水平小于＜18.1μg/dL（500nmol/L）時提示AI診斷建議：對于近期使用過糖皮質激素的患者，評估下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）功能，在最后一次使用氫化可的松（HC）后的至少18-24小時后進行生化檢測，對于使用合成糖皮質激素（GCs）的患者，則需要更長時間第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六中樞性甲狀腺功能減退

推薦：檢測血清游離T4（FT4）和TSH水平來評估中樞性甲狀腺功能減退（CH）。在有垂體疾病的情況下，FT4水平低于實驗室參考值范圍，同時TSH降低、正常或者輕度升高，通常可以確診CH對于有垂體疾病、FT4在正常參考值范圍的低值，則疑診有輕度CH，若伴有臨床癥狀，或者定期復查FT4時，如果FT4下降20%或20%以上，建議起始L-T4治療不建議使用激發TSH的試驗來診斷CH第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六生長激素缺乏

對于疑診生長激素缺乏（GHD）的患者，推薦行生長激素激發試驗。單獨檢測生長激素水平對GHD診斷無幫助推薦使用相應的體質指數（BMI）的切點來評估生長激素峰值對于有明確生長激素缺乏診斷特征依據，并有其他三個垂體激素軸缺乏的患者，不建議再進行生長激素激發試驗來診斷GHD第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六男性中樞性性腺功能減退

對于疑診有性腺功能減退的男性，推薦檢測血清睪酮（T）、FSH、LH水平來診斷中樞性性腺功能減退推薦：診斷中樞性性腺功能減退癥是在不合并有急性或亞急性疾病狀態下，上午10點之前采集標本做上述激素測定（在整夜空腹后的次日上午10點），并要同時測定血清泌乳素（PRL）水平第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六女性中樞性性腺功能減退

當出現月經稀發或停經時，推薦檢測血清E2、FSH、LH。需排除引起月經紊亂的其他原因，例如高泌乳素血癥、高雄激素血癥、甲狀腺疾病，尤其是在沒有合并出現其他垂體激素缺乏的情況下，要排除以上這些與排卵障礙相關的疾病。對于停經患者，需排除妊娠不建議做GnRH興奮實驗，這個試驗對本病的診斷沒有更大的價值推薦：對于絕經后婦女，如果缺乏血清FSH和LH的升高，則足以診斷促性腺激素缺乏（前提是該病人沒有在使用雌孕激素補充治療[HRT]）

第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六中樞性尿崩癥

推薦：對于有多尿癥狀的患者（多尿是指多于50ml/kg/24小時，70Kg者多于3.5L/天），需同步檢測血滲透壓和尿滲透壓，在血滲透壓大于295mOsmol/L時，尿滲透壓應達到約600mOsmol/L（尿滲透壓/血滲透壓比值約≥2），同時尿糖陰性第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六垂體機能減退癥的治療全垂體功能減退的激素補充治療激素補充治療之間的相互影響垂體機能減退癥的激素過度補充風險垂體機能減退患者補充治療時心血管風險

第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六全垂體功能減退的激素補充治療糖皮質激素補充腎上腺危象甲狀腺激素補充睪酮補充絕經前女性雌激素補充生長激素補充治療尿崩癥

第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六糖皮質激素補充

推薦：使用氫化可的松（HC），通常每日總劑量為15-20mg，單次或分多次給藥。清晨睡醒后用一次，劑量最大，次劑量是下午給藥（若兩次給藥）；或午餐時、下午較晚的時間給第二次和第三次給藥（若三次給藥）建議：部分病人可以用長效GCs，例如買不到藥、依從性差者、為了方便性推薦：要教育所有AI病人應急劑量和急診GC的使用，指導他們帶一個急救卡、帶、項鏈等AI標示，備好一個含有高劑量GC注射劑型藥物的急救包不推薦給繼發性AI患者用氟氫可的松第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六腎上腺危象

推薦：對于繼發性AI患者，可疑有腎上腺危象時，立即注射50-100mg的氫化可的松（腸道外給藥）

第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六甲狀腺激素補充推薦：使用左甲狀腺素（L-T4）足夠的補充量，使FT4達到參考范圍的中上水平。中樞性甲減的L-T4平均治療量為1.6μg/Kg/d，根據臨床情況、年齡、FT4水平來調整L-T4劑量不建議使用L-T3、甲狀腺提取物或其他劑型的甲狀腺激素治療中樞性甲減不推薦根據TSH水平來調整中樞性甲減的甲狀腺激素治療劑量第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六睪酮補充

對于沒有禁忌癥的中樞性性腺功能減退成年男性患者，建議使用睪酮補充治療，以防止睪酮缺乏導致的貧血，減少脂肪，提高骨密度、性欲、性功能、體能、生活質量、肌肉組織和力量第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六絕經前女性雌激素補充

中樞性性腺功能減退絕經前期女性患者，沒有禁忌癥時，推薦給予性激素補充治療第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六生長激素補充治療

推薦：確診生長激素缺乏患者，沒有禁忌癥時，給予生長激素補充治療。年齡小于60歲者，推薦起始劑量0.2-0.4mg/d，年齡大于60歲者推薦劑量0.1-0.2mg/d推薦：調整生長激素劑量，維持IGF-1水平低于正常值上限，若有副作用出現，應降低劑量對于既往沒有垂體或下丘腦疾病的老年人，雖然其IGF-1低于年齡矯正的參考范圍，不建議使用生長激素不推薦使用生長激素來提高運動員的成績，因為這在美國是違法的，而且沒有任何科學或倫理依據，也沒有切實的有效證據第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六尿崩癥在用去氨加壓素（DDAVP）治療尿崩癥時，建議采用個體化治療方案。雖然所有患者都應該用藥，但對于某些不受多尿困擾的部分性尿崩癥患者，可以不進行藥物治療。為了減少低鈉血癥的風險，推薦對所有患者進行DDAVP過量風險的教育。盡管規律用藥，患者仍會隔一段時間出現一些多尿（至少每周會出現），在此期間藥物療效顯著減弱對于垂體手術后的尿崩癥，建議臨床醫師在手術后數周到數月時間內，至少嘗試一次停用DDAVP，以判斷垂體后葉功能是否已恢復在口渴感缺乏的尿崩癥患者，建議小心使用DDAVP、小心調整攝入液體量，包括密切監測體重和監測血鈉水平建議所有尿崩癥患者攜帶一個急救項鏈或手鐲，以提醒臨床醫師其病況（當其喪失能力時）第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六激素補充治療之間的相互影響

糖皮質激素和生長激素糖皮質激素和甲狀腺激素糖皮質激素和雌激素生長激素和甲狀腺激素雌激素和甲狀腺激素生長激素和雌激素糖皮質激素和尿崩癥

第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六糖皮質激素和生長激素建議：對于沒有接受GC補充治療的垂體-腎上腺功能表現為正常的患者，開始生長激素治療前后要檢查其下丘腦-垂體-腎上腺功能第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六糖皮質激素和甲狀腺激素中樞性甲減患者，開始左甲狀腺素（L-T4）補充治療之前，要評估AI。如果無法評估AI，應在其開始甲狀腺激素補充治療之前，經驗性給予糖皮質激素治療，直到可以準確評估AI第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六糖皮質激素和雌激素建議：在評估患者腎上腺儲備功能或評估氫化可的松治療是否合適時，要考慮到由于雌激素對皮質醇結合球蛋白的影響，導致血清總皮質醇水平升高第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六生長激素和甲狀腺激素建議：對于甲狀腺功能正常的生長激素缺乏患者，在開始生長激素補充治療之后，需注意有出現中樞性甲減的風險，當FT4低于正常范圍時，需要開始使用L-T4治療。對于已經在進行甲狀腺激素補充治療的中樞性甲減合并生長激素缺乏的患者，在其開始生長激素補充治療后，要適當增加L-T4劑量，以維持FT4在正常值范圍建議：在中樞性甲減患者進行生長激素激發試驗之前，需要先治療中樞性甲減，這是因為中樞性甲減會影響生長激素缺乏診斷的準確性第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六雌激素和甲狀腺激素推薦：中樞性甲減患者要改變其雌激素治療時，需要檢測其FT4水平，并及時調整甲狀腺激素劑量，以維持其FT4在目標范圍內第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六生長激素和雌激素對比性腺正常的男性或女性，正在接受口服雌激素治療的女性患者，需要相對更高的生長激素治療劑量第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六糖皮質激素和尿崩癥由于AI可以掩蓋部分尿崩癥的癥狀，建議在開始皮質激素補充治療后，需要監測患者是否出現尿崩癥。相對應的，對于未診斷有AI的尿崩癥患者，若其尿崩癥改善，則應檢測患者是否存在有AI第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六垂體機能減退癥的激素過度補充風險

——骨病

應個體化評估糖皮質激素補充治療方案，以減少過量治療導致的骨質疏松的風險。建議予小劑量的氫化可的松補充治療，因其可以增加骨形成和有益于骨重塑平衡對于男性過量補充糖皮質激素、有骨折風險的患者，建議評估其是否存在椎體骨折（基線脊柱X光片或雙能X線吸收骨密度儀檢查）建議監測甲狀腺激素的補充治療（按照上述推薦），以防過度治療而導致的骨質疏松

第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六垂體機能減退患者補充治療時心血管風險

——糖皮質激素過度補充

對于中樞性腎上腺皮質功能不全患者，建議予最低耐受劑量的氫化可的松補充治療，以降低代謝病和心血管疾病風險

第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六垂體機能減退患者補充治療時心血管風險

——甲狀腺補充

為了避免甲狀腺激素治療不足或過度甲狀腺激素治療導致的長期心血管風險，對于中樞性甲減的患者要調整甲狀腺激素的劑量以防止FT4過高或過低第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六特殊情況庫欣病泌乳素瘤肢端肥大癥經手術或放療治愈后，生長激素補充治療垂體機能低下患者的圍手術期治療妊娠期垂體機能減退癥的治療垂體卒中時垂體機能減退的治療正在接受抗驚厥藥物治療的垂體機能低下患者的治療

第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六庫欣病

推薦：在ACTH分泌腺瘤切除術后，給予皮質激素補充治療，直到下丘腦-垂體-腎上腺軸完全恢復庫欣病手術治療后，在開始補充治療之前，推薦再次評估其甲狀腺和生長激素軸功能第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六泌乳素瘤

推薦：對于有泌乳素大腺瘤和中樞性性腺功能減退的患者，在成功的多巴胺激動劑治療后，重新評估全垂體各軸的功能第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六肢端肥大癥經手術或放療治愈后，生長激素補充治療

對于手術或放療后的肢端肥大癥患者，有明確生長激素缺乏、沒有禁忌癥，建議給予低劑量生長激素補充治療第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六垂體機能低下患者的圍手術期治療

——垂體手術

推薦：對于AI患者，手術前應給予應激劑量的糖皮質激素，術后在再次評估之前逐漸減小劑量對于手術前腎上腺皮質功能正常的患者，建議在術后給予個體化糖皮質激素治療，直到可以再次評估下丘腦-垂體-腎上腺軸功能對于手術前中樞性甲減的患者，建議在非急診手術之前，給予甲狀腺激素治療，并持續整個圍手術期對于手術前甲狀腺功能正常的患者，建議在手術后6-8周測定FT4水平，以判斷是否出現中樞性甲減第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六垂體機能低下患者的圍手術期治療

——垂體手術建議尿崩癥的起始治療用短效水溶性抗利尿激素（ADH），因為絕大部分尿崩癥可以自發緩解外科手術后第一周，不建議預先安排使用去氨加壓素（DDAVP）（解釋：不建議DDAVP長期醫囑），以防止一過性尿崩癥緩解后而導致的低鈉血癥風險。此外，在術后7-10天也有可能出現抗利尿激素不適當分泌綜合征的低鈉血癥的風險建議出院后使用口服或經鼻劑型的DDAVP，僅出現有明顯多尿時才推薦使用本藥建議在垂體外科術后6周重新評估所有垂體軸的功能，并定期隨訪評估垂體激素缺乏的進展或改善情況第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六垂體機能低下患者的圍手術期治療

——非垂體手術

在外科手術當天，推薦根據疾病嚴重程度和應激情況調整糖皮質激素劑量對于小到中度的手術應激，建議給予25-75mg氫化可的松/24小時（往往用1-2天）對于大手術應激，建議首次靜推100mg氫化可的松后，給予每24小時用200mg氫化可的松持續靜脈注射（或者每6小時靜推或肌注50mg氫化可的松）第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六妊娠期垂體機能減退癥的治療

——糖皮質激素

建議妊娠期選擇氫化可的松作為糖皮質激素補充治療，并根據患者臨床情況增加劑量；妊娠期，特別是后三個月，往往需要較高的HC劑量建議中樞性AI的患者，密切關注其是否出現補充不足或補充過度的癥狀和體征（比如，正常體重增加，乏力，體位性低血壓或高血壓，高血糖）不建議孕期使用地塞米松進行補充治療，因為其無法被胎盤滅活在產程活躍期，氫化可的松建議給予應激劑量，類似于重大手術應激時的劑量第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六妊娠期垂體機能減退癥的治療

——甲狀腺推薦：女性中樞性甲減患者懷孕后，需每4-6周評估FT4或TT4水平，并且可能需要增加L-T4劑量，以維持甲狀腺激素水平在妊娠期的目標范圍內第三十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六妊娠期垂體機能減退癥的治療

——去氨加壓素對于已經存在尿崩癥的孕婦，我們建議在懷孕期間繼續給予去氨加壓素