第二講_疼痛的診斷學基礎演示文稿當前第1頁\共有31頁\編于星期三\10點優選第二講_疼痛的診斷學基礎當前第2頁\共有31頁\編于星期三\10點一、病史采集發病的原因和誘因：疼痛常由某些因素誘發或有明顯的原因。病程疼痛的特征既往史個人史和家族史

當前第3頁\共有31頁\編于星期三\10點二、體格檢查頭面部及頸項部檢查一般檢查特殊檢查

椎間孔擠壓試驗臂叢神經牽拉試驗壓頂試驗引頸試驗斜角肌試驗當前第4頁\共有31頁\編于星期三\10點二、體格檢查肩及上肢檢查一般檢查肩關節自主運動范圍特殊試驗搭肩試驗肱二頭肌抗阻試驗腕伸肌緊張試驗——網球肘屈肌緊張試驗——高爾夫球肘拇指屈收試驗

當前第5頁\共有31頁\編于星期三\10點二、體格檢查腹、背、腰、骶、臀部檢查一般檢查特殊檢查：俯臥位檢查俯臥位檢查仰臥位檢查仰臥位檢查1

仰臥位檢查2

當前第6頁\共有31頁\編于星期三\10點髖及下肢檢查一般檢查特殊檢查髖及下肢特殊檢查1

髖及下肢特殊檢查2

當前第7頁\共有31頁\編于星期三\10點第二節影像學檢查與診斷一、X線檢查1、脊柱平片檢查1）、正位片腰椎正側位片2）、側位片頸椎片3）、左右斜位片腰椎斜位片4）、前屈后伸位片（動力位片）當前第8頁\共有31頁\編于星期三\10點二、CT檢查當前第9頁\共有31頁\編于星期三\10點三、MRI檢查當前第10頁\共有31頁\編于星期三\10點四、ECT檢查當前第11頁\共有31頁\編于星期三\10點五、超聲檢查當前第12頁\共有31頁\編于星期三\10點第三節常用實驗室檢查一、血液檢查二、紅細胞沉降率檢查（ESR)三、抗鏈球菌素O試驗（ASO)四、類風濕因子檢查(RF)五、血尿酸檢查(UA)六、C-反應蛋白檢查(CRP)當前第13頁\共有31頁\編于星期三\10點第四節其他輔助檢查肌電圖檢查(EMG)腦電圖檢查(EEG）當前第14頁\共有31頁\編于星期三\10點第三講疼痛的藥物治療當前第15頁\共有31頁\編于星期三\10點麻醉性鎮痛藥

臨床應用的此類藥物有兩大類

●阿片類生物堿：嗎啡、可待因等

●人工合成類：度冷啶、芬太尼等當前第16頁\共有31頁\編于星期三\10點麻醉性鎮痛藥的臨床應用

鎮痛藥物是治療頑固性痛癥，特別是癌痛的主要手段。選擇適當的藥物、劑量、給藥間隔等，多數患者可獲良效應注意聯合應用輔助藥物，如慢性疼痛常伴有焦慮、失眠、憂郁、惡心、嘔吐等。

●癌痛治療應遵從WHO三階梯鎮痛原則。

●對傳入神經阻滯痛一般無效。如神經或脊柱的損傷。

●骨痛屬阿片半反應性疼痛，單用效果不佳，應聯合應用NSAID。

●神經壓迫痛亦屬阿片半反應性疼痛，單用效果不充分，應輔助皮質激素或放療。當前第17頁\共有31頁\編于星期三\10點麻醉性鎮痛藥共同藥理●具有選擇性鎮痛作用，緩解疼痛的同時意識和其他感覺不受影響。●鎮靜作用明顯，能消除因疼痛引起的焦慮、恐懼、緊張等不良情緒反應，顯著提高疼痛的耐受力。●對持續性鈍痛比間歇性銳痛及內臟痛效果好。●使用不當可形成心理依賴。●主要副作用有眩暈、惡心、嘔吐、便秘、搔癢、呼吸抑制等。●禁忌癥有嬰兒、哺乳期婦女、肝功不全、肺心病、哮喘顱腦損傷等。當前第18頁\共有31頁\編于星期三\10點應用嗎啡類藥物的注意事項

●建立長期規劃，保持穩定有效鎮痛血藥濃度。●常規用藥期間出現的突發痛，以速效鎮痛劑對抗。●可預見性突發痛（如廁、入浴等），臨時應用速釋劑。●注意聯合用藥。如骨痛、神經痛等。●常規備預防惡心、便秘藥物，如胃復安、蕃瀉葉等。●醫囑要有靈活性，一定范圍內可據鎮痛需求增加劑量。●門診患者應告知家屬詳細記錄鎮痛情況、副作用、劑量、間隔等。當前第19頁\共有31頁\編于星期三\10點NSAID藥理特點●具有解熱鎮痛、抗炎、抗風濕的作用。●種類繁多，多數具有不同的化學結構。●共同作用基礎—抑制環化加氧酶，減少體內前列腺素的生物合成。●具有中等程度的鎮痛作用。●對慢性鈍痛效果好。如頭痛、牙痛、神經痛、肌肉關節痛、痛經等。●對創傷性劇痛、內臟平滑肌絞痛無效。●作用部位在外周，不產生欣快癥、無成癮性，臨床應用極為廣泛。當前第20頁\共有31頁\編于星期三\10點NSAID不良反應1、胃腸道反應：最常見，臨床被迫停藥的主要原因。表現為上腹不適，惡心嘔吐等。大劑量可引起胃潰瘍及無痛性胃出血。2、凝血障礙：抑制血小板聚集，長期大量應用可抑制凝血酶原形成。3、過敏反應:

部分患者出現蕁麻疹、血管神經性水腫、過敏性休克。4、水楊酸反應:

劑量過大可出現惡心、頭痛、耳鳴、視覺減退、聽覺異常甚至精神錯亂。當前第21頁\共有31頁\編于星期三\10點NSAID進展前列腺素合成酶環氧酶（COX）

COXⅠ→構成型酶，正常存在于組織中，如胃腸道

COXⅡ→誘導性酶，在炎癥時產生。尋找COXⅡ選擇性抑制劑，應是此類藥物今后努力的方向，并是NSAID的研究熱點。

不同學術觀點的爭鳴當前第22頁\共有31頁\編于星期三\10點目前常用鎮痛藥物的比較●NSAID·外周鎮痛劑

臨床一線鎮痛藥。副作用發生率高達25%，長期應用欠妥。療效的影響，應用受到限制。●阿片類藥物·中樞鎮痛劑

治療中重度疼痛。耐藥性、依賴性。濫用的危險。副作用。應用受到控制。當前第23頁\共有31頁\編于星期三\10點疼痛輔助藥物合理應用輔助藥物能明顯提高治療效果，常用的藥物有：

抗憂郁藥、抗痙攣藥、α2受體激動劑、皮質激素、鈣代謝調節藥、交感神經阻滯藥、NMDA受體拮抗劑、抗心律失常藥等。當前第24頁\共有31頁\編于星期三\10點鎮痛藥物的應用技巧●急性疼痛

要求迅速鎮痛，應選速釋劑或非胃腸道用藥途徑。●慢性疼痛

●應選長效鎮痛藥。

●充分了解作用、副作用、使用方法。●重視伴隨癥狀的治療。

●適時進行藥物的切換。

當前第25頁\共有31頁\編于星期三\10點思考與分析【病例介紹】患者女性，37歲，已婚，搞財會工作10余年。主訴：頸、胸、腰背多發疼痛3年，加重3個月。現病史：患者于3年前勞累后出現腰背部持續性疼痛，以酸脹為主，易疲勞，休息后可緩解，平躺加重，常于夜間疼痛，影響睡眠，不伴有麻木感。半年后，疼痛延伸至頸背部，并多發壓痛，不能睡軟床，夜間常痛醒，晨起加重，活動后無明顯緩解，并出現雙側頭皮間斷性麻木，伴有頭昏、頭暈、耳鳴。患病期間服用中藥、非甾體類抗炎藥治療，效果不佳。自患病以來，精神狀態差，睡眠差，飲食尚可，二便正常，體重未見明顯減輕，目前VAS7~8分。查體：神清，痛苦面容，四肢肌力、肌張力正常，雙側頸椎旁多處壓痛，肩胛間區壓痛明顯，胸椎旁壓痛并向胸3~10雙側肋區放射樣痛感，雙側腰部肌肉大面積壓痛，直腿抬高試驗陰性，四肢腱反射對稱存在，四肢感覺正常，病理征未引出。輔助檢查：頸椎MRI示：頸椎間盤退行性改變；腰椎MRI示：L4~S1椎間盤突出；胸椎MRI示胸椎間盤未見異常。RF、ASO、HLA-B27陰性，ESR、CRP正常。當前第26頁\共有31頁\編于星期三\10點診斷

頸腰背部肌筋膜疼痛綜合癥

處理

1、沖擊波大面積肌筋膜松解術

2、局部理療

3、藥物治療

4、功能性體育鍛煉當前第27頁\共有31頁\編于星期三\10點ThankYou當前第28頁\共有31頁\編于星期三\10點俯臥位檢查梨狀肌緊張試驗股神經緊張試驗伸腰試驗腰大肌攣縮試驗跟腱反射當前第29頁\共有31頁\編于星期三\10點仰臥位檢查1屈頸試