第93頁2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》考點(diǎn)第一單元中醫(yī)外科證治概要

復(fù)習(xí)考試技巧

相似理論：題干、選項(xiàng)概念相似。

對應(yīng)原則：題干、選項(xiàng)內(nèi)容相對應(yīng)。

數(shù)字原則：有許多標(biāo)準(zhǔn)值，數(shù)字難記，但有規(guī)律，通過找規(guī)律巧記，答案迎刃而解。復(fù)習(xí)考試技巧—相似理論

【例題】有頭疽的特點(diǎn)是

A.粟粒樣膿頭B.孤立膿頭C.腫塊堅(jiān)硬如釘釘之狀

D.漫腫無頭E.腐爛瘡面

【正確答案】A復(fù)習(xí)考試技巧—對應(yīng)原則

【例題】患者，女，50歲,胃脘部疼痛，次日黑便，不可能發(fā)生的下列疾病是

A.胃底靜脈曲張破裂出血

B.胃癌出血

C.膽道出血

D.乙狀結(jié)腸息肉出血

E.十二指腸潰瘍出血

【正確答案】D復(fù)習(xí)考試技巧—數(shù)字原則

正常人的血清鈉濃度約為135～150mmol／L

正常人的血清鉀濃度約為3.5～5.5mmol／L

高壓蒸氣滅菌法是目前應(yīng)用最普遍且效果可靠的滅菌方法。一般當(dāng)蒸氣壓力達(dá)到102.97～137.2kPa（1.05～1.40kg／cm2）時(shí)，溫度能提高到121℃～126℃第一單元中醫(yī)外科證治概要

中醫(yī)外科疾病的辨證重點(diǎn)

中醫(yī)外科內(nèi)、外治法與代表方藥重點(diǎn)與難點(diǎn)

中醫(yī)外科命名與專用術(shù)語

（一）疾病的命名原則

中醫(yī)外科學(xué)多是以疾病的某一特征對外科疾病加以命名。一般是依據(jù)其發(fā)病部位、穴位、臟腑、病因、形態(tài)、顏色、特征、范圍、病程、傳染性等來進(jìn)行。（二）專用術(shù)語

瘍：又名外瘍，是一切外科疾病的總稱。古代外科稱為瘍科，外科醫(yī)生為瘍醫(yī)。

瘡瘍：有廣義和狹義之分。廣義瘡瘍指一切體表外科疾患；狹義瘡瘍是指發(fā)于體表的化膿性疾病。

腫瘍：指體表外科疾病尚未潰破的腫塊。

潰瘍：指一切外科疾病已潰破的瘡面。

胬肉：指瘡瘍潰破后過度生長、高突于瘡面或暴翻于瘡口之外的肉芽組織。

癰：指氣血被邪毒壅聚而發(fā)生的化膿性疾病。一般分為外癰和內(nèi)癰兩大類。外癰是指生于體表皮肉之間的化膿性疾患；內(nèi)癰是生于臟腑的化膿性疾患。

根盤：指腫瘍基底部周圍之堅(jiān)硬區(qū)，邊緣清楚。

根腳：指腫瘍之基底根部。疽：指氣血被毒邪阻滯而發(fā)于皮肉筋骨的疾病。常見的有有頭疽和無頭疽兩類。有頭疽是發(fā)生在肌膚間的急性化膿性疾病，相當(dāng)于西醫(yī)的癰；無頭疽是指多發(fā)于骨骼或關(guān)節(jié)間等深部組織的化膿性疾病，相當(dāng)于西醫(yī)的骨髓炎、骨結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎等。

應(yīng)指：患處已化膿（或有其他液體）后，用手按壓時(shí)感覺內(nèi)有波動感。（按壓氣球的感覺）

護(hù)場：有護(hù)場提示正氣充足，疾病易愈；無護(hù)場提示正氣不足，預(yù)后較差。

袋膿：潰瘍潰后瘡口縮小或切口不當(dāng)，致空腔較大如袋，膿液不易排出而蓄積于內(nèi)，即為袋膿。

痔：有峙突之意，古代將生于肛門、耳道、鼻孔等人之九竅中的突起小肉稱為痔。由于痔的發(fā)病以肛門部最多見，故歸屬于肛門疾病類。

重要漏：指潰瘍瘡口處膿水淋漓不止，猶如滴漏，包括瘺管和竇道兩種不同性質(zhì)的病理改變。瘺管是指體表與臟腔之間有內(nèi)、外口的病理性管道，或指潰口與潰口相通的病理性管道；竇道是指深部組織通向體表的病理性盲管，一般只具有外口而無內(nèi)口。

痰：是指發(fā)于皮里膜外、筋肉骨節(jié)之間的或軟或硬、按之有囊性感的包塊，屬有形之征，多為陰證。

結(jié)核：即結(jié)聚成核之意，既是癥狀，又是病名。泛指一切皮里膜外淺表部位的病理性腫塊。

巖：指病變部腫塊堅(jiān)硬如石，高低不平，固定不移，形似巖石，破潰后瘡面中間凹陷較深，狀如巖穴。

瘤：凡瘀血、痰滯、濁氣停留于人體組織之中，聚而成形所結(jié)成的塊狀物，稱為瘤。

（這些概念中，我們重點(diǎn)應(yīng)該掌握潰瘍、癰、疽、應(yīng)指、漏、巖、瘤）五善：“善”是好的征象。在病程中出現(xiàn)善的癥狀表示預(yù)后較好。“五善”包括心善、肝善、脾善、肺善、腎善。

七惡：“惡”是壞的征象。在病程中出現(xiàn)惡的癥狀表示預(yù)后較差。“七惡”包括心惡、肝惡、脾惡、肺惡、腎惡、臟腑敗壞、氣血衰竭（脫證）。

順證：外科疾病在其發(fā)展過程中，按著順序出現(xiàn)應(yīng)有的癥狀者，稱為“順證”。

逆證：外科疾病在其發(fā)展過程中，不以順序而出現(xiàn)不良的癥狀者，稱為“逆證”。【習(xí)題】

A.蛇眼疔

B.紅絲疔

C.頸癰

D.有頭疽

E.爛疔1.西醫(yī)學(xué)的癰，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的

【正確答案】D2.西醫(yī)學(xué)的頸部急性淋巴結(jié)炎，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的

【正確答案】C

【答案解析】中醫(yī)的有頭疽相當(dāng)于西醫(yī)的癰，即多個(gè)相鄰毛囊及皮脂腺或汗腺的化膿性感染；中醫(yī)的癰相當(dāng)于西醫(yī)的急性淋巴結(jié)炎或體表膿腫。

病因病機(jī)

（一）致病因素

1.外感六淫:風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火。

外科疾病的發(fā)生以“熱毒”、“火毒”最為常見

2.感受特殊之毒3.外來傷害

4.情志內(nèi)傷5.飲食不節(jié)

6.勞傷虛損

7.痰飲、瘀血：既是病理產(chǎn)物，又是致病因素（二）發(fā)病機(jī)理

局部的氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，營氣不從以致臟腑功能失和等，是外科疾病總的發(fā)病機(jī)理。

【習(xí)題】瘡瘍最常見的致病因素是

A.風(fēng)溫、風(fēng)熱B.熱毒、火毒

C.情志內(nèi)傷D.火郁、氣郁

E.外來傷害

【正確答案】B

診法與辨證

診法（了解）

中醫(yī)外科辯證要點(diǎn)：辨病與辨證相結(jié)合、整體與局部相結(jié)合。

辨證（重點(diǎn)）

（一）陰陽辨證

陰陽辨證既是八綱辨證的總綱，又是外科疾病辨證的總綱。辨別診治外科疾病應(yīng)首先辨清陰陽屬性。中醫(yī)外科疾病的陰陽辨證重點(diǎn)在于局部癥狀。

1.發(fā)病緩急2.病位深淺3.皮膚顏色

4.皮膚溫度5.腫形高度6.腫脹范圍

7.腫塊硬度8.疼痛感覺9.膿液稀稠

10.病程長短11.全身癥狀12.預(yù)后順逆

熱、紅、稠、動、痛——陽

冷、白、稀、靜、隱——陰【習(xí)題】下列屬于陰證的是

A.皮膚紅活焮赤B.腫脹范圍局限

C.皮色紫暗D.腫勢高突

E.以上均非

【正確答案】C【習(xí)題】按外科辨證，下列不屬陽證的是

A.疼痛較劇

B.潰后膿液稠厚

C.腫脹局限，根腳收束

D.腫塊堅(jiān)硬如石，或柔軟如棉

E.腫脹形勢高起

【正確答案】D（二）辨腫分類癥狀舉例熱腫腫而色紅，皮薄光澤，焮熱疼痛，腫勢急劇癤疔初期、丹毒寒腫腫而不硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，皮膚清冷，常伴有酸痛，得暖則舒凍瘡、脫疽風(fēng)腫發(fā)病急驟，漫腫宣浮，或游走不定，不紅微熱，或輕微疼痛痄腮、大頭瘟濕腫皮肉重垂脹急，深按凹陷，如爛棉不起，淺則光亮如水皰，破流黃水，浸淫皮膚股腫、濕瘡痰腫腫勢軟如棉，或硬如饅，大小不一，形態(tài)各異，無處不生，不紅不熱，皮色不變瘰疬、脂瘤氣腫皮緊內(nèi)軟，按之凹陷，放手復(fù)原，不紅不熱，或隨喜怒消長氣癭、乳癖瘀血腫腫而脹急，病程較快，色初暗褐，后轉(zhuǎn)青紫，逐漸變黃至消退血腫郁結(jié)腫腫勢堅(jiān)硬如石，表面不平，狀如巖突，推之不動，界限不清，不紅不熱乳巖、失榮、腎巖實(shí)腫腫勢高突，根盤收束正盛邪實(shí)之瘡瘍虛腫腫勢平坦，根盤散漫正虛不能托毒之瘡瘍（三）辨腫塊

腫塊是指體內(nèi)比較大的或體表顯而易見的腫物

1.大小以cm為單位測量腫塊大小，觀察腫勢變化及治療效果。

2.形態(tài)常見的腫塊形態(tài)特征有扁平、扁圓、圓球、卵圓、索條狀、分葉狀及不規(guī)則形態(tài)等。

3.質(zhì)地從腫塊質(zhì)地的軟硬可判斷其不同性質(zhì)。

4.活動度根據(jù)腫塊活動度一般可確定腫塊的位置。

5.位置有些腫塊特別需要確定其生長的位置，以決定其性質(zhì)和選擇不同的治療方法。

6.界限指腫塊與周圍組織間的關(guān)系。

7.疼痛一般腫塊多無疼痛，惡性腫塊初期也很少疼痛。

8.內(nèi)容物由于腫塊來源及形成或組織結(jié)構(gòu)的區(qū)別，腫塊內(nèi)有著不同的內(nèi)容物。

舉例：皮脂腺囊腫描述

左側(cè)肩背部皮內(nèi)腫物，大小2×3厘米，半球形，表明光滑，質(zhì)地稍硬，推之不移，壓之不痛，中央有小孔，稍擠壓，有白色豆腐渣樣物質(zhì)排出。（四）辨結(jié)節(jié)

結(jié)節(jié)是相對腫塊而言，大者為腫塊，小者為結(jié)節(jié)。（五）辨痛

痛是氣血凝滯、阻塞不通的反應(yīng)。通則不痛，不通則痛

1.疼痛原因分類癥狀舉例熱痛皮色焮紅，灼熱疼痛，遇冷則痛減陽證瘡瘍寒痛皮色不紅、不熱，酸痛，得溫則痛緩脫疽、寒痹風(fēng)痛痛無定處，忽彼忽此，走注甚速，遇風(fēng)則劇行痹氣痛攻痛無常，時(shí)感抽掣，喜緩怒甚乳癖濕痛痛而酸脹，肢體沉重，按之出現(xiàn)可凹性水腫或見糜爛流滋臁瘡、股腫痰痛疼痛輕微，或隱隱作痛，皮色不變，壓之酸痛脂瘤、肉瘤化膿痛痛勢急脹，痛無止時(shí)，如同雞啄，按之中軟應(yīng)指瘡瘍成膿期瘀血痛初起隱痛、脹痛，皮色不變或皮色暗褐，或見皮色青紫瘀斑創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性皮下出血2.疼痛類別（了解）

卒痛、陣發(fā)痛、持續(xù)痛

3.疼痛性質(zhì)（了解）

刺痛、灼痛、裂痛、鈍痛、酸痛、脹痛、絞痛、啄痛、抽掣痛（六）辨痛與腫關(guān)系（了解）

先腫而后痛者，其病淺在肌膚，如頸癰；

先痛而后腫者，其病深在筋骨，如附骨疽；

痛發(fā)數(shù)處，同時(shí)腫脹并起，或先后相繼者，如流注；

腫勢蔓延而痛在一處者，是毒已漸聚；

腫勢散漫而無處不痛者，是毒邪四散，其勢鴟張。（七）辨癢

癢是皮膚上的一種不適感，是皮膚病主要的自覺癥狀，且多有不同程度的局部表現(xiàn)，如皮膚脫屑、潮紅、丘疹、水皰、風(fēng)團(tuán)塊等。分為腫瘍作癢、潰瘍作癢。

癢的原因分類癥狀舉例風(fēng)勝走竄無定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性牛皮癬、白疕、癮疹濕勝浸淫四竄，黃水淋漓，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性急性濕瘡，膿皰瘡熱勝皮膚隱疹，焮紅灼熱作癢，或只發(fā)于裸露部位，或遍布全身接觸性皮炎蟲淫浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，其癢尤甚，最易傳染手足癬、疥瘡血虛皮膚變厚、干燥、脫屑，很少糜爛流滋水牛皮癬、慢性濕瘡【習(xí)題】（辨痛）

A.寒痛B.風(fēng)痛C.氣痛

D.瘀血痛E.化膿痛在外科辨證中，若見形勢急脹，痛無止時(shí)，如有雞啄，按之中軟應(yīng)指者，其痛屬于

【正確答案】E在外科辨證中，若見初起隱痛，微脹微熱，皮色暗褐，繼而皮色青紫而脹痛者，其痛屬于

【正確答案】D【習(xí)題】（辨痛）

A.皮色暗褐，或青紫而脹痛

B.痛無定處，忽此忽彼，走注甚速

C.皮色不紅，不熱，酸痛，得暖則痛緩

D.皮膚焮熱，灼熱疼痛，遇冷則痛減

E.腫勢急，痛無止時(shí)，如有雞啄，按之中軟應(yīng)指外科疾病風(fēng)痛的特點(diǎn)是

【正確答案】B外科疾病熱痛的特點(diǎn)是

【正確答案】D【習(xí)題】（辨癢）

A.風(fēng)勝作癢B.濕勝作癢C.熱勝作癢

D.蟲淫作癢E.血虛作癢外科辨證中，若見皮膚變厚、干燥、脫屑、作癢，很少糜爛流水者屬于

【正確答案】E外科中辨癢是其辨證的重要組成部分，若走竄無定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性者屬于

【正確答案】A（八）辨膿

膿是外科疾病中常見的病理產(chǎn)物，因皮肉之間熱盛肉腐蒸釀而成。瘡瘍早期不能消散，中期必化腐成膿。

1.成膿的特點(diǎn)

（1）疼痛陽證膿瘍因正邪交爭劇烈，膿液積聚，膿腔張力不斷增高，壓迫周圍組織而疼痛劇烈。陰證膿瘍則痛熱不甚，而腫脹明顯。

（2）腫脹皮膚腫脹，皮薄光亮為有膿。深部膿腫皮膚變化不明顯，但脹感較甚。

（3）溫度陽證膿瘍，局部溫度增高。

（4）硬度腫塊已軟為膿已成。

2.確認(rèn)成膿的方法

（1）按觸法（2）透光法

（3）點(diǎn)壓法（4）穿刺法

（5）B超

3.辨膿的部位深淺

（1）淺部膿瘍?nèi)珀栕C膿瘍，其臨床表現(xiàn)為高突堅(jiān)硬，中有軟陷，皮薄紅灼熱，輕按即痛且應(yīng)指。

（2）深部膿瘍腫塊散漫堅(jiān)硬，按之隱隱軟陷，皮厚不熱或微熱，不紅或微紅，重按方痛。4.辨膿的形質(zhì)、色澤和氣味

（1）膿的形質(zhì)如膿稠厚者為元?dú)獬涫ⅲ坏≌邽樵獨(dú)廨^弱。

（2）膿的色澤如黃白質(zhì)稠，色澤鮮明，為氣血充足；如黃濁質(zhì)稠，色澤不凈，為氣火有余，尚屬順證；如黃白質(zhì)稀，色澤潔凈，氣血雖虛，未為敗象；如膿色綠黑稀薄，為蓄毒日久，有損筋傷骨之可能；如膿中夾有成塊瘀血者，為血絡(luò)損傷；如膿色如姜汁，則每多兼患黃疸，乃病勢較重。

（3）膿的氣味一般略帶腥味，其質(zhì)必稠，大多是順證現(xiàn)象；膿液腥穢惡臭者，其質(zhì)必薄，大多是逆證現(xiàn)象。

辨膿的有無（增加內(nèi)容）

（1）有膿：按之灼熱痛甚，以指端重按一處其痛最甚，腫塊已軟，指起即復(fù)（即應(yīng)指），脈來數(shù)者，為膿已成。

（2）無膿：按之微熱，痛勢不甚，腫塊仍硬，指起不復(fù)（不應(yīng)指），脈不數(shù)者，為膿未成。

（八）辨膿【習(xí)題】外科辨證中，辨膿的操作方法不包括

A.按觸法B.透光法C.點(diǎn)壓法

D.穿刺法E.切開法

【正確答案】E

治法

（一）內(nèi)治法

內(nèi)治法總則在外科疾病發(fā)展過程中，一般可以分為初起、成膿、潰后三個(gè)階段，按照這三個(gè)不同階段，立出消、托、補(bǔ)三個(gè)總的治療原則。

1.消法是運(yùn)用不同的治療方法和方藥，使初起的腫瘍邪毒不致結(jié)聚成膿而得到消散的治法，是一切腫瘍初起的治法總則。

2.托法是用補(bǔ)益氣血和透膿的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴(kuò)散和內(nèi)陷的治療法則。托法適用于外瘍中期即成膿期。分為補(bǔ)托和透托兩種方法。補(bǔ)托法用于正虛毒盛，正氣不能托毒外達(dá)；透托法用于毒氣雖盛而正氣未衰者。

3.補(bǔ)法是用補(bǔ)養(yǎng)的藥物恢復(fù)其正氣，助養(yǎng)其新生，使瘡口早日愈合的治療法則。此法則適用于潰瘍后期。【習(xí)題】托法適用于瘡瘍的哪一期

A.初期B.后期C.中期

D.愈合期E.以上均可

【正確答案】C【習(xí)題】外科內(nèi)治三原則中的“補(bǔ)法”適用于

A.一切腫瘍初期

B.腫瘍瘡形已成者

C.潰瘍中期，正虛毒盛者

D.潰瘍后期，瘡口難斂者

E.外科非化膿性腫塊性疾病

【正確答案】D【習(xí)題】沒有成膿的初期腫瘍，治療應(yīng)首選

A.消法B.補(bǔ)托法C.清熱法

D.透托法E.溫通法

【正確答案】A（二）外治法

藥物療法

1.膏藥

適應(yīng)證：一切外科疾病初起、成膿、潰后各個(gè)階段。

用法：太乙膏、千捶膏均可用于紅腫熱痛明顯之陽證瘡瘍，為腫瘍、潰瘍的通用方。

2.油膏

適應(yīng)證：適用于腫瘍、潰瘍、皮膚病糜爛結(jié)痂滲液不多者，以及肛門病等。

用法：腫瘍期用金黃膏、玉露膏清熱解毒、消腫止痛、散瘀化痰，適用于瘡瘍陽證。回陽玉龍膏有溫經(jīng)散寒、活血化瘀的作用，適用于陰證。潰瘍期可選用生肌玉紅膏、紅油膏、生肌白玉膏。3.箍圍藥

適應(yīng)證：凡外瘍不論初起、成膿及潰后，腫勢散漫不聚而無集中之硬塊者。

用法：金黃散、玉露散可用于紅腫熱痛明顯的陽證瘡瘍；瘡形腫而不高，痛而不甚，微紅微熱，屬半陰半陽證者，可用沖和膏；瘡形不紅不熱、漫腫無頭，屬陰證者，可用回陽玉龍膏。

4.草藥

適應(yīng)證：一切外科疾病之陽證，具有紅腫熱痛者；創(chuàng)傷淺表出血；皮膚病的止癢；毒蛇咬傷等。

用法：蒲公英、紫花地丁、馬齒莧、芙蓉花葉、七葉一枝花、絲瓜葉等，有清熱解毒消腫之功，適用于陽證腫瘍。5.摻藥

（1）消散藥適用于腫瘍初起而腫勢局限尚未成膿者。陽證用陽毒內(nèi)消散、紅靈丹；陰證用陰毒內(nèi)消散、桂麝散。

（2）提膿祛腐藥適用于潰瘍初期，膿栓未溶，腐肉未脫，或膿水不凈，新肉未生的階段。常用的有九一丹、八二丹、七三丹、五五丹、九黃丹等。

（3）腐蝕藥與平胬藥適用于腫瘍膿未潰時(shí)、痔瘡、瘰疬、贅疣、息肉等病。常用藥物如白降丹，適用于潰瘍瘡口太小、膿腐難去者；枯痔散一般用于痔瘡。腐蝕藥一般含有汞、砒成分，腐蝕力較大，在應(yīng)用時(shí)必須謹(jǐn)慎。

（4）祛腐生肌藥適用于潰瘍?nèi)站茫怆y脫，新肉不生；或腐肉已脫，新肉不長，久不收口者。回陽玉龍散用于潰瘍屬陰證；月白珍珠散、拔毒生肌散用于潰瘍陽證；黃芪六一散、回陽生肌散用于潰瘍虛證。

（5）生肌收口藥用于瘡瘍潰后，膿水將盡，或腐肉已脫、新肉生，收口較慢時(shí)。常用藥有生肌散、八寶丹等。

（6）止血藥適用于潰瘍或創(chuàng)傷小而出血者。潰瘍出血用桃花散，創(chuàng)傷性出血用如圣金刀散，云南白藥既可用于潰瘍出血，也可用于創(chuàng)傷性出血。

（7）清熱收澀藥適用于一切皮膚病急性或亞急性皮炎而滲液不多者。常用的有青黛散、三石散等。6.酊劑適用于瘡瘍未潰及皮膚病等。紅靈酒有活血、消腫、止痛之功，用于凍瘡、脫疽未潰之時(shí)；10%土槿皮酊、復(fù)方土槿皮酊有殺蟲、止癢之功，適用于鵝掌風(fēng)、灰指甲、腳濕氣等；白屑風(fēng)酊有祛風(fēng)、殺蟲、止癢之功，適用于面游風(fēng)。

7.洗劑三黃洗劑有清熱止癢之功，用于一切急性皮膚病，如濕瘡、接觸性皮炎等；顛倒散洗劑有清熱散瘀之功，用于酒齄鼻、粉刺。手術(shù)療法

常用的方法有切開法、烙法、砭鐮法、挑治法、掛線法、結(jié)扎法等。

總結(jié)——膏藥

陽證：太乙膏、千錘膏——腫瘍、潰瘍的通用方

金黃膏（有腫塊用）、玉露膏（焮紅無腫塊用）

陰證：陽和解凝膏（瘡瘍未破）、回陽玉龍膏

半陰半陽證：沖和膏

潰瘍期可選用生肌玉紅膏、紅油膏、生肌白玉膏；

生肌玉紅膏適用于一切潰瘍，腐肉未脫，新肉未生；

紅油膏適用于一切潰瘍；

生肌白玉膏適用于潰瘍腐肉已凈，瘡口不斂者，以及乳頭皸裂、肛裂等病；不含升丹的黑虎丹，可用于升丹的過敏者。【習(xí)題】適用于一切潰瘍或燒傷，腐肉未脫，新肉未生之時(shí)的外治法首選方是

A.金黃油膏B.沖和油膏

C.生肌玉紅膏D.回陽玉龍膏

E.青黛散油膏

【正確答案】C【習(xí)題】金黃散主要適用于

A.陽證潰瘍B.陰證潰瘍

C.潰后生肌D.半陰半陽證

E.陽證腫瘍

【正確答案】E【習(xí)題】首選用于治療瘡瘍陽證的外用藥物是

A.陽和油膏B.沖和油膏

C.玉露油膏D.生肌白玉膏

E.回陽玉龍膏

【正確答案】C【習(xí)題】患者，女，65歲。急性化膿性乳腺炎切開排膿，用紅升丹藥條引流2天，周圍出現(xiàn)大片皮疹，瘙癢，瘡口膿腐未盡。外治應(yīng)首選

A.黑虎丹B.三七丹C.五五丹

D.白降丹E.八二丹

【正確答案】A【習(xí)題】下列哪個(gè)藥在外科中常用于提膿祛腐

A.紅升丹B.桃花散

C.白降丹D.金黃膏

E.玉露油膏

【正確答案】A【習(xí)題】

A.桃花散B.玉露散C.金黃散

D.三石散E.青黛散皮膚病糜爛，稍有滲液而無紅熱之證，外治應(yīng)首選

【正確答案】D皮膚病糜爛，無滲液而大片潮紅之證，外治應(yīng)首選

【正確答案】E手術(shù)療法

【習(xí)題】外科常用手術(shù)療法“掛線法”的適應(yīng)癥是

A.癰腫B.痔瘡C.瘡癤

D.瘺管E.丹毒

【正確答案】D第二單元無菌術(shù)概述

無菌術(shù)

無菌術(shù)是為了預(yù)防傷口的感染，針對這些感染來源所采取的一種預(yù)防措施，由滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理制度所組成。

滅菌

滅菌系指殺滅一切活的微生物。主要用物理的方法。

消毒

消毒系指殺滅病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽孢等）。用化學(xué)的方法，如器械、手術(shù)室空氣、手術(shù)人員及病人的皮膚消毒等。

考試主要從“一切活的”角度出題

手術(shù)器械和物品的消毒與滅菌

化學(xué)消毒法

目前僅適用于醫(yī)院環(huán)境表面和物體表面及皮膚黏膜的消毒、室內(nèi)空氣消毒等。常用方法：

1.乙醇常用濃度為70%～75%，屬中效消毒劑，對皮膚黏膜有刺激性。適用于皮膚、環(huán)境表面及醫(yī)療器械的消毒等。

2.碘伏常用濃度為0.05%～0.5%，屬中效消毒劑，對皮膚黏膜無刺激，適用于皮膚、黏膜等的消毒，不適用于相應(yīng)金屬物品的消毒。

3.過氧乙酸消毒劑具有廣譜、高效、低毒，對金屬及織物有腐蝕性，受有機(jī)物影響大，穩(wěn)定性差等特點(diǎn)。適用于醫(yī)院環(huán)境的室內(nèi)物品表面消毒，包括臺面、桌面、腳踏凳、地面、墻面等。常用0.2%～0.5%過氧乙酸消毒溶液擦拭或噴灑消毒30分鐘。物理滅菌法

1.高壓蒸氣滅菌法

是目前應(yīng)用最普遍且效果可靠的滅菌方法。

一般當(dāng)蒸氣壓力達(dá)到102.97～137.2kPa時(shí)，溫度能提高到121℃～126℃，持續(xù)30分鐘，即可殺死包括細(xì)菌芽孢在內(nèi)的一切細(xì)菌，達(dá)到滅菌目的。

本法適用于一切能耐受高溫的物品（金屬器械、玻璃、搪瓷器皿、敷料、橡膠、藥液）。

2.煮沸滅菌法

是一種較簡便、可靠的常用滅菌方法。適用于金屬器械、玻璃、橡膠類物品。

在正常壓力下，在水中煮沸至1003.干熱滅菌法

干熱滅菌法是利用酒精火焰或使用干熱滅菌器的熱力滅菌方法。可用于金屬器械的滅菌。

4.低溫滅菌法

目前應(yīng)用最多的低溫滅菌法是環(huán)氧乙烷滅菌法。環(huán)氧乙烷作用濃度為450～1200mg/L，滅菌溫度37℃～63℃【習(xí)題】

滅菌的含義是

A.殺滅有害微生物B.殺滅一切活的微生物

C.殺滅致病細(xì)菌D.殺滅所有的細(xì)菌

E.殺滅所有的病毒

『正確答案』B【習(xí)題】

不能用高壓蒸汽滅菌的物品是

A.手術(shù)刀片B.手術(shù)衣

C.玻璃燒瓶D.橡膠手套

E.手術(shù)縫線

『正確答案』A

手術(shù)人員和手術(shù)室的無菌原則（技能考試容易考）

手術(shù)人員的準(zhǔn)備

（1）一般準(zhǔn)備：手臂皮膚有破損或化膿性感染者，不能參加手術(shù)

（2）手臂消毒：肥皂水刷手法為經(jīng)典的手臂消毒方法順序交替刷洗雙手及手臂，刷手范圍：手指尖至肘上10cm處。（3）穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。

穿無菌手術(shù)衣：雙手提起衣領(lǐng)的兩角，充分抖開手術(shù)衣，稍擲起手術(shù)衣，順勢將兩手插進(jìn)衣袖內(nèi)并向前伸，將兩手自袖腕口伸出，巡回護(hù)士在身后系好領(lǐng)帶和背帶，雙手在身前交叉提起腰帶，由巡回護(hù)士在背后接進(jìn)腰帶并協(xié)助系好腰帶和后面的衣帶。

穿無菌手術(shù)衣：提起手術(shù)衣兩肩袖口處，輕輕將手術(shù)衣抖開，稍擲起手術(shù)衣，順勢將兩手插進(jìn)衣袖內(nèi)并向前伸，將兩手自袖腕口伸出，巡回護(hù)士在身后系好領(lǐng)帶和背帶，腰帶由本人在前腹部系結(jié)。

戴無菌手套：戴手套的手只能接觸手套套口的向外翻折部分，不應(yīng)碰到手套的外面。用手捏住手套的翻折部，右手先伸入手套中，再用帶好手套的右手指插入左手手套的翻折內(nèi)，幫助左手伸入手套內(nèi)，最后將手套翻折回蓋住手術(shù)衣的袖腕。患者的準(zhǔn)備

（1）手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：備皮

（2）手術(shù)區(qū)皮膚消毒：先用碘酊棉球或小紗布團(tuán)以切口為中心向周圍皮膚順序涂擦2遍，待干后再用70%酒精涂擦2-3遍，以充分脫碘。

手術(shù)區(qū)皮膚消毒注意幾個(gè)細(xì)節(jié)：

消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。

消毒順序應(yīng)該自上而下，自切口中心向外周，涂擦?xí)r應(yīng)稍用力，方向應(yīng)一致，不可遺漏空白或自外周返回中心部位。

對感染傷口或肛門等處手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周逐漸涂向感染傷口或會陰肛門處。

對嬰兒、口腔、肛門、外生殖器、面部皮膚等處，不能使用碘酊消毒者，可選用0.1%新潔爾滅、0.1%洗必泰、0.1%硫柳汞酊等，涂擦2～3遍，以免刺激皮膚或粘膜。（3）手術(shù)區(qū)鋪無菌巾

皮膚消毒后，為隔離其他地方，僅顯露手術(shù)切口必需的皮膚區(qū)，減少切口污染機(jī)會，應(yīng)鋪置無菌巾單。

小手術(shù)：一塊兩層的洞巾即可

大手術(shù)：視手術(shù)情況鋪無菌巾

手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則

不準(zhǔn)，不撿，不碰。無菌。

（1）手術(shù)人員洗手后，手臂部不準(zhǔn)再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套后，手術(shù)人員肩以上、腰以下、背部及手術(shù)臺平面以下的無菌單，均應(yīng)視為是有菌地帶。

（2）不準(zhǔn)在手術(shù)人員的肩以上、腰以下和背后傳遞手術(shù)器械、敷料和用品；墜落手術(shù)臺邊或無菌巾單以外的器械物品等，不準(zhǔn)拾回。

（3）術(shù)中如發(fā)現(xiàn)手套破損或接觸到非無菌區(qū)，應(yīng)及時(shí)更換；衣袖如碰觸有菌物品，應(yīng)加套無菌袖套或更換手術(shù)衣。

（4）術(shù)中如無菌巾單等覆蓋物已濕透或碰觸有菌物品時(shí)，應(yīng)加蓋無菌巾單。

（5）同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先退一步，側(cè)過身，背對背地轉(zhuǎn)身到另一位置。

（6）做皮膚切口前及縫合皮膚的前后，均需再次消毒皮膚。

（7）皮膚切口邊緣應(yīng)以大紗布墊或無菌巾遮蓋；切開空腔臟器前，先用鹽水紗布墊保護(hù)好周圍組織，以防止或減少內(nèi)容物溢出污染。

（8）手術(shù)進(jìn)行過程中，禁止談笑；避免向手術(shù)區(qū)咳嗽或打噴嚏；應(yīng)隨時(shí)警惕有異物落人手術(shù)區(qū)內(nèi)。

（9）參觀手術(shù)的人員不可貼近手術(shù)人員或站在高于手術(shù)臺的平面，不得隨意在室內(nèi)來回走動；對患有上呼吸道感染或急性化膿性感染者，禁止進(jìn)入手術(shù)室；進(jìn)人手術(shù)室前應(yīng)先更換手術(shù)室的參觀衣、鞋，并戴好口罩、帽子，人員盡量少，并予限制。

（10）手術(shù)室內(nèi)工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行并認(rèn)真監(jiān)督無菌原則的實(shí)施。【習(xí)題】

手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍，應(yīng)包括切口周圍多大范圍才符合要求

A.10cmB.5cm

C.15cmD.25cm

E.30cm

『正確答案』C【習(xí)題】

在消毒手術(shù)區(qū)皮膚時(shí)，以下哪項(xiàng)操作是錯(cuò)誤的

A.消毒的范圍為切口周圍15cm的區(qū)域

B.對于無菌切口，應(yīng)以手術(shù)切口處為中心，由此開始涂擦消毒劑依次向外周擴(kuò)展

C.膿腫切開引流手術(shù)，其消毒方法應(yīng)以膿腫部為中心，由此開始涂擦消毒劑依次向外周擴(kuò)展

D.已接觸污染區(qū)或已涂擦外周區(qū)的紗布，不應(yīng)返擦已消毒的清潔區(qū)

E.有延長切口可能時(shí)消毒范圍適當(dāng)擴(kuò)大

『正確答案』C鞏固內(nèi)容

滅菌、消毒概念

高壓蒸汽滅菌法溫度、壓力、時(shí)間、適用范圍第三單元麻醉本章需要掌握的知識點(diǎn)

麻醉的分類與特點(diǎn)重點(diǎn)

不同麻醉方法的原則與適應(yīng)癥重點(diǎn)與難點(diǎn)

概述

麻醉是人類在不斷地與外傷和手術(shù)引起的疼痛進(jìn)行斗爭的實(shí)踐中發(fā)展起來的學(xué)科，目前成為臨床鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)和重癥救治的重要學(xué)科。

（一）麻醉方法的分類：全身麻醉、局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉、針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉、復(fù)合麻醉。

1.全身麻醉

（1）吸入麻醉：麻醉藥經(jīng)口鼻進(jìn)入，通過呼吸道達(dá)到肺泡內(nèi)，再進(jìn)入血液循環(huán)，最終使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制而產(chǎn)生麻醉狀態(tài)。

（2）非吸入性麻醉：麻醉藥由靜脈、肌肉注射或直腸灌注等方法進(jìn)人體內(nèi)，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制。

2.局部麻醉

利用阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物使麻醉作用局限于軀體某一局部，使局部的痛覺消失，同時(shí)運(yùn)動神經(jīng)被阻滯，產(chǎn)生肌肉運(yùn)動減弱或完全松弛。局部麻醉可分為表面麻醉、局部浸潤麻醉、局部區(qū)域阻滯、神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)阻滯。3.椎管內(nèi)麻醉

將局部麻醉藥注入椎管內(nèi)使部分脊神經(jīng)被阻滯，使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉。根據(jù)注射間隙不同可分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（包括鞍區(qū)麻醉）和硬脊膜外腔阻滯麻醉（包括骶管阻滯麻醉）。

4.針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉

是根據(jù)中醫(yī)針刺腧穴止痛的經(jīng)驗(yàn)發(fā)展起來的一種特殊麻醉方法。按針刺部位可分為體針、耳針、唇針、面針、鼻針、頭針和手針麻醉等，目前最常用的是體針和耳針麻醉。

5.復(fù)合麻醉

同時(shí)使用多種麻醉藥物和麻醉方法使其互相配合，而取得較單一麻醉方法更好的效果稱為復(fù)合麻醉。（二）麻醉方法的選擇

麻醉方法的選擇原則有以下四點(diǎn)：

1.充分估計(jì)病人的病情和一般情況

（1）對病情重、一般情況差的病人，應(yīng)選擇對全身影響小、并發(fā)癥少的麻醉方法。如針刺麻醉、局部麻醉等。

（2）精神緊張、不能自控的病人，最好采用全身麻醉或做好基礎(chǔ)麻醉下行局部麻醉。

2.根據(jù)手術(shù)需要

（1）根據(jù)手術(shù)部位選擇麻醉方法。

（2）根據(jù)手術(shù)是否需要肌肉松弛進(jìn)行選擇。

（3）根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷或刺激大小以及出血的多少進(jìn)行選擇。

（4）根據(jù)手術(shù)時(shí)間的長短合理選擇。

（5）根據(jù)病人的體位是否影響呼吸和循環(huán)進(jìn)行具體選擇。

（6）根據(jù)手術(shù)可能發(fā)生的意外進(jìn)行對應(yīng)選擇。

3.按麻醉藥和麻醉方法本身的特點(diǎn)進(jìn)行選擇各種麻醉藥和麻醉方法都有各自的特點(diǎn)和適應(yīng)證、禁忌證。

4.麻醉者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)原則上應(yīng)先采用安全性較大的和比較容易操作的麻醉方法。

麻醉前準(zhǔn)備與用藥

（一）麻醉前準(zhǔn)備

（1）麻醉前1～2天應(yīng)訪視病人，獲得有關(guān)病史、體檢和精神狀態(tài)資料；讓病人了解有關(guān)的麻醉問題，解除病人的焦慮心理。

（2）對病人耐受麻醉手術(shù)的程度作出客觀判斷，并運(yùn)用國際通用ASA分級，確定麻醉前的病情分級。

麻醉前ASA病情分級標(biāo)準(zhǔn)ASA分級分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ全身情況良好，無臟器疾病，估計(jì)耐受麻醉手術(shù)良好Ⅱ輕微查體和/或化驗(yàn)有改變，但全身情況尚好，估計(jì)耐受麻醉手術(shù)仍好Ⅲ生命體征、重要臟器功能有改變，但處于代償范圍，需重視術(shù)前準(zhǔn)備工作Ⅳ生命體征、重要臟器功能明顯改變，處于代償不全狀態(tài)；麻醉手術(shù)有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)Ⅴ生命體征、重要臟器功能處于衰竭程度，不論麻醉手術(shù)與否都有嚴(yán)重生命危險(xiǎn)注：如系急癥手術(shù)病例，在相應(yīng)的級數(shù)前加“E”字樣。（二）麻醉前用藥

1.麻醉前用藥目的

（1）解除精神緊張和恐懼心理，達(dá)到術(shù)前安睡或嗜睡狀態(tài)。

（2）控制不良反應(yīng)，降低基礎(chǔ)代謝，減少氧耗量，減少呼吸道腺體分泌，利于麻醉順利誘導(dǎo)。

（3）提高痛閾，增強(qiáng)麻醉效果，減少麻醉藥用量，利于麻醉維持。

（4）對抗麻醉藥的不良反應(yīng)，降低麻醉藥的毒性。2.麻醉前常用藥

（1）鎮(zhèn)靜催眠藥主要抑制大腦皮層，起鎮(zhèn)靜催眠、對抗局麻藥毒性反應(yīng)和降低局麻藥過量驚厥發(fā)生率等作用。常用的藥物為巴比妥類藥。

（2）麻醉性鎮(zhèn)痛藥具有提高痛閾，增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果，緩解術(shù)前各種疼痛。常用藥有嗎啡、哌替啶、芬太尼等。

（3）抗膽堿類藥具有抑制呼吸道腺體分泌，保持呼吸道通暢，削弱迷走神經(jīng)不良反應(yīng)和維持呼吸、循環(huán)正常功能等功效。此外還有對抗嗎啡類藥抑制呼吸和惡心、嘔吐副效應(yīng)的作用。常用藥有阿托品和東莨菪堿等。

（4）特殊藥物根據(jù)術(shù)前不同的病情需要使用相應(yīng)的藥物。如合并支氣管哮喘者，或有過敏史者，可加用抗組胺藥；合并糖尿病者，應(yīng)用胰島素；高熱者用解熱藥等。局部麻醉

（一）常用局麻藥

（1）常用酯類局麻藥有普魯卡因、丁卡因等，酰胺類局麻藥有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等。

（2）臨床上常依據(jù)局麻藥的作用時(shí)間長短分為短效、中效和長效局麻藥。短效者有普魯卡因等，中效者有利多卡因等，長效者有丁卡因、羅哌卡因和布比卡因等。常用局麻藥

（二）局部麻醉方法的臨床應(yīng)用

1.黏膜表面麻醉

用滲透性強(qiáng)的局麻藥與黏膜接觸，產(chǎn)生黏膜痛覺消失的方法稱為黏膜表面麻醉，亦稱為黏膜麻醉。常用于眼、鼻腔、咽喉、氣管及尿道等部位的表淺手術(shù)或內(nèi)鏡檢查術(shù)。

常用的表面麻醉藥有0.5%～2%丁卡因、2%～4%利多卡因。

2.局部浸潤麻醉

沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，以阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱局部浸潤麻醉。局部浸潤麻醉適用于各類中小型手術(shù)，亦適用于各種封閉治療和特殊穿刺的局部止痛。

常用于浸潤麻醉的局麻藥為普魯卡因、利多卡因，一般用0.5%～2%的溶液。

3.區(qū)域阻滯麻醉

在手術(shù)部位的周圍和基底部浸潤局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)支和神經(jīng)末梢，稱區(qū)域阻滯麻醉。本法最適用于皮下小囊腫摘除，淺表小腫塊活檢，舌、陰莖或帶蒂腫塊等手術(shù)和乳腺手術(shù)。常用局麻藥與浸潤麻醉相同。

4.神經(jīng)阻滯麻醉

將局麻藥注射于神經(jīng)干的周圍，使該神經(jīng)干所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉，稱神經(jīng)阻滯麻醉。

（1）頸叢神經(jīng)阻滯頸叢阻滯適合于頸部甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺腺瘤摘除和氣管、喉等手術(shù)。

（2）臂叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯的方法有3種：

A.肌間溝徑路穿刺法。

B.鎖骨上徑路穿刺法。

C.腋窩徑路穿刺法。

（三）局麻藥的不良反應(yīng)與防治

全身毒性反應(yīng)

1.臨床表現(xiàn)主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。局麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈下行性抑制，臨床上常首先出現(xiàn)過度興奮狀態(tài)，如恐懼不安、躁狂、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及驚厥等。而后則迅速進(jìn)入嚴(yán)重抑制階段，出現(xiàn)昏迷甚至呼吸停止。局麻藥對心血管的抑制表現(xiàn)為心肌收縮無力，心排血量減少，動脈血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯，甚至出現(xiàn)心房顫動或心搏停止。

2.預(yù)防

（1）麻醉前給巴比妥類藥，有減輕局麻藥中毒的功效。

（2）嚴(yán)格控制局麻藥劑量，不得超過一次使用最大量。

（3）用最低有效濃度的局麻藥。

（4）局麻藥中加用1：200000的腎上腺素。

（5）采取邊注射邊回吸的用藥方法，嚴(yán)防注入血管。

（6）全身情況不良或在血運(yùn)豐富區(qū)注藥，應(yīng)酌情減量。3.治療

（1）出現(xiàn)中樞興奮或驚厥時(shí)，用苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，或安定10mg靜注，用2.5%硫噴妥鈉3～5ml緩慢注射，可重復(fù)注射直到驚厥解除。必要時(shí)考慮用肌松劑以控制驚厥，同時(shí)施行氣管內(nèi)插管。

（2）呼吸抑制者，用面罩吸高濃度氧或氣管內(nèi)插管行人工呼吸供氧。

（3）心血管功能抑制者，應(yīng)用血管活性藥和靜脈補(bǔ)液維持有效循環(huán)，加強(qiáng)血壓、脈搏、心電圖監(jiān)測，做好心、肺、腦復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作，一旦呼吸心跳驟停，需及時(shí)搶救。過敏反應(yīng)

1.臨床表現(xiàn)皮膚黏膜出現(xiàn)皮疹或蕁麻疹，并有結(jié)膜充血和臉面浮腫等；血管神經(jīng)性水腫，表現(xiàn)在喉頭、支氣管則黏膜水腫和痙攣，可出現(xiàn)支氣管哮喘和呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過敏性休克。

2.預(yù)防

（1）術(shù)前明確病人有無局麻藥應(yīng)用史和過敏史。

（2）采用酯類局麻藥時(shí)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)做普魯卡因試驗(yàn)。

3.治療

（1）病情急劇時(shí)，先用腎上腺皮質(zhì)激素，以改善血管通透性。

（2）支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)用氨茶堿250～300mg靜脈緩注。

（3）喉頭水腫時(shí)應(yīng)及時(shí)吸氧，呼吸困難時(shí)應(yīng)及時(shí)做氣管切開。

（4）過敏性休克時(shí)，應(yīng)緊急行休克綜合治療。特異質(zhì)反應(yīng)

當(dāng)用小劑量局麻藥而出現(xiàn)嚴(yán)重中毒征象時(shí)稱特異質(zhì)反應(yīng)，亦稱高敏反應(yīng)。一旦出現(xiàn)應(yīng)按中毒反應(yīng)處理。

椎管內(nèi)麻醉

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）

（一）適應(yīng)證和禁忌證

1.適應(yīng)證（下腹部以下手術(shù)）

（1）中位蛛網(wǎng)膜下腔麻醉麻醉最高平面為胸6～8，可行子宮及其附件手術(shù)，膀胱、前列腺手術(shù)，疝修補(bǔ)術(shù)，低位腸道手術(shù)等。

（2）低位蛛網(wǎng)膜下腔麻醉麻醉最高平面在胸10，可行剖宮產(chǎn)、前列腺電切術(shù)、下肢手術(shù)等。

（3）鞍區(qū)阻滯可行肛門會陰部手術(shù)、尿道手術(shù)等。椎管內(nèi)麻醉——蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

2.禁忌證

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性疾病，如多發(fā)性脊髓硬化癥、腦膜炎、進(jìn)行性脊髓前角灰白質(zhì)炎、脊髓轉(zhuǎn)移癌等。

（2）全身嚴(yán)重性感染或穿刺部位有炎癥感染，為防止將炎癥導(dǎo)入蛛網(wǎng)膜下腔引起急性腦脊髓膜炎而應(yīng)禁用。

（3）老年人，小兒不合作者，體格較弱、嚴(yán)重貧血者因循環(huán)功能顯著減弱。

（4）有嚴(yán)重心臟代償功能不全或嚴(yán)重高血壓動脈硬化的病人。

（5）低血容量休克，在血容量未補(bǔ)足的情況下。

（6）妊娠、腹部巨大腫瘤、嚴(yán)重腹水等。

（7）脊柱畸形或嚴(yán)重腰背痛者。（二）并發(fā)癥及處理

1.術(shù)后頭痛一旦發(fā)生頭痛，要絕對平臥，以降低腦脊液壓力，減少腦脊液外滲；頭痛者可針刺治療，并服用止痛藥。

2.腰背痛一旦出現(xiàn)腰背痛，可行紅外線照射物理治療，再配以推拿和藥物治療。

3.尿潴留解除病人顧慮，消除緊張情緒，鼓勵自行排尿；針刺中極、關(guān)元、氣海、三陰交等穴；1%普魯卡因長強(qiáng)穴封閉，最后可行導(dǎo)尿術(shù)。

4.下肢癱瘓一旦發(fā)生，要積極治療，如使用維生素B族藥物、針灸、推拿等。椎管內(nèi)麻醉——硬膜外麻醉

（一）適應(yīng)證與禁忌證

1.適應(yīng)證適于頸、胸壁、上肢、下肢、腹部和肛門會陰區(qū)各部位的手術(shù)，亦適用于頸椎病、腰背痛及腿痛等急、慢性疼痛的治療。

2.禁忌證

（1）嚴(yán)重休克或出血未能糾正者。

（2）穿刺部位有感染或全身嚴(yán)重感染者。

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

（4）凝血機(jī)制障礙性疾病。

（5）低血壓或嚴(yán)重高血壓。

（6）慢性腰背痛或術(shù)前有頭痛史。

（7）脊柱畸形或脊柱類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

（8）精神病而不能合作者。

（二）并發(fā)癥及處理（了解）

1.術(shù)中并發(fā)癥全脊髓麻醉、局麻藥的毒性反應(yīng)、血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐等。其中，全脊髓麻醉為硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所致，可引起呼吸、心跳驟停，應(yīng)全力避免。

2.術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、硬膜外膿腫、脊髓前動脈綜合征等。

全身麻醉

（一）分類

根據(jù)全麻藥進(jìn)入人體的途徑不同，全麻可分為吸入麻醉和非吸入麻醉兩大類。

（二）并發(fā)癥及處理

1.喉痙攣用面罩加壓吸氧，必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺吸氧，嚴(yán)重時(shí)可靜注琥珀酰膽堿50～100mg后施行氣管內(nèi)插管。

2.呼吸停止用麻醉機(jī)面罩給氧人工呼吸，若呼吸仍不恢復(fù)，應(yīng)施行緊急氣管內(nèi)插管。一旦繼發(fā)心跳停止，立即心肺復(fù)蘇。

3.血壓下降吸氧，保持呼吸道通暢，在此基礎(chǔ)上用麻黃素15～30mg靜注或肌注升壓，或50%葡萄糖80～100ml靜注，并適當(dāng)加快輸液。氣管內(nèi)插管與拔管術(shù)

（一）氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證

（1）頜面、頸部、五官等需全麻大手術(shù)。

（2）開胸手術(shù)，需要肌肉松弛而使用肌肉松弛劑的上腹部或其他部位手術(shù)。

（3）急性消化道梗阻或急癥飽食病人的手術(shù)。

（4）顱腦外科全麻手術(shù)。

（5）異常體位的全麻手術(shù)。

（6）頸部巨大包塊，縱隔腫瘤或極度肥胖病人的手術(shù)。

（7）手術(shù)區(qū)位于或接近上呼吸道的全麻手術(shù)。

（8）低溫或控制性低血壓手術(shù)。

（9）急救與復(fù)蘇。（二）常用氣管內(nèi)插管方法

（1）按插管途徑可分為口腔插管、鼻腔插管與氣管造口插管。

（2）按插管前麻醉方法可分為誘導(dǎo)插管、半清醒插管及清醒插管。

（3）按是否需完全顯露聲門可分為明視插管和盲探插管。（三）拔管指征

（1）病人完全清醒，呼之有明確反應(yīng)。

（2）呼吸道通氣量正常，肌張力完全恢復(fù)。

（3）吞咽反射、咳嗽反射恢復(fù)。

（4）循環(huán)功能良好，血氧飽和度正常。【習(xí)題】關(guān)于麻醉前胃腸道準(zhǔn)備的描述中正確的是

A.成人擇期手術(shù)前，應(yīng)禁食6小時(shí)

B.成人擇期手術(shù)前，應(yīng)禁食18小時(shí)

C.小兒擇期手術(shù)前，應(yīng)禁食（奶）4-8小時(shí)

D.小兒擇期手術(shù)前，應(yīng)禁水4-8小時(shí)

E.飽胃又需要手術(shù)者，選用全麻時(shí)，不能行清醒氣管插管

【正確答案】C

（注：成人擇期手術(shù)前，應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)；小兒擇期手術(shù)前，應(yīng)禁食（奶）4-8小時(shí)，禁水2-3小時(shí)；飽胃又需要手術(shù)者，選用全麻時(shí)，應(yīng)行清醒氣管內(nèi)插管）【習(xí)題】局麻藥中加入少量腎上腺素的目的為

A.減少毒副作用

B.延長作用時(shí)間

C.延緩藥液吸收

D.收縮血管

E.以上都對

【正確答案】E【習(xí)題】指神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥內(nèi)不可加入腎上腺素是因?yàn)?/p>

A.藥物吸收增快

B.可引起手指缺血壞疽

C.引起心率增快

D.升高血壓

E.以上都不是

【正確答案】B【習(xí)題】

A.普魯卡因B.乙醚C.利多卡因

D.硫噴妥鈉E.布比卡因1）吸入麻醉，應(yīng)首選

【正確答案】B2）靜脈麻醉，應(yīng)首選

【正確答案】C【習(xí)題】全脊椎麻醉的主要危險(xiǎn)是

A.低血壓B.劇烈疼痛

C.麻醉作用過久D.呼吸心跳驟停

E.損傷脊髓導(dǎo)致截癱

【正確答案】D第四單元體液與營養(yǎng)代謝本章需要掌握的知識點(diǎn)

各種水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn)及處理重點(diǎn)

補(bǔ)液及營養(yǎng)支持的原則重點(diǎn)

各種水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的鑒別難點(diǎn)

水的平衡（增加內(nèi)容記憶數(shù)據(jù)）

正常成人24小時(shí)出入量為2000～2500ml。出入量平衡。攝入量：飲水1000～1500ml，食物含水700ml，內(nèi)生水300ml；排出量：呼吸排出350ml，皮膚蒸發(fā)500ml，尿液1000～2000ml，糞含水150ml。水的平衡規(guī)律一般是“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排”。

電解質(zhì)含量與代謝（了解并要記住）

體液的主要陽離子有Na+、K+、Ca2+、Mg2+，陰離子有Cl-、HCO3-、HPO42-和蛋白質(zhì)。滲透壓一般為290～310mmol/L。

氯離子（Cl-）和碳酸氫根（HCO3-）均是細(xì)胞外液中的主要陰離子，與鈉離子共同維持其晶體滲透壓、穩(wěn)定含水量。

HCO3-為體內(nèi)“堿儲備”，以二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）來表示，正常范圍為23～31mmol/L（50～70Vol%）。

BE（堿剩余）-2.3～2.3mmol/L，AB（實(shí)際碳酸鹽），SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽），BB全血緩沖堿。

正常人體動脈血pH值維持在7.35～7.45之間

體液代謝的失調(diào)

水和鈉的代謝紊亂

正常人的血清鈉濃度約為135～150mmol/L。其平衡規(guī)律是：“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排”。臨床將其分為等滲、高滲和低滲缺水三種類型。

水和鈉的代謝紊亂——等滲性缺水

又稱急性缺水或混合性缺水，是外科臨床中最常見的類型，即血鈉濃度正常而細(xì)胞外液容量減少。

特征：水和鈉按其在血液中的正常比例丟失，無鈉鹽及滲透壓的明顯改變，以細(xì)胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少為突出表現(xiàn)。病因

①消化液的急性丟失：如大量嘔吐、腹瀉、腸瘺等。

②體液在所謂“第三間隙”中積聚：如腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎、腹膜后感染等使大量體液聚積于腸腔、腹腔或軟組織間隙。

③大面積燒傷：早期大量滲液。臨床表現(xiàn)

①輕度：缺水癥狀為口渴、少尿；缺鈉癥狀有厭食、惡心、肢體軟弱無力，體液喪失量約占體重的2%～4%。

②中度：當(dāng)體液大量迅速喪失達(dá)4%～6%（相當(dāng)于細(xì)胞外液的25%）時(shí)，可出現(xiàn)血容量不足，表現(xiàn)為脈搏細(xì)快，肢端濕冷，“三陷一低”即眼窩下陷、淺表靜脈癟陷、皮膚干陷（彈性差）、血壓下降或不穩(wěn)。

③重度：體液繼續(xù)丟失達(dá)體重的6%以上（相當(dāng)于細(xì)胞外液的30%～35%）時(shí)，即可出現(xiàn)休克。水和鈉的代謝紊亂——等滲性缺水——治療

（1）盡可能同時(shí)處理引起等滲性缺水的原因：針對細(xì)胞外液量的減少，用平衡鹽液或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量。

（2）補(bǔ)液量有兩種計(jì)算方法。

①根據(jù)缺水程度估計(jì)：患者的脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀常表示細(xì)胞外液的喪失量已達(dá)體重的5%，實(shí)際上相當(dāng)于中度缺水。例如：體重60kg的男患者，其喪失量為60（kg）×5%=3000（ml）。

②按紅細(xì)胞壓積計(jì)算：公式如下：

補(bǔ)等滲鹽水量（L）=（紅細(xì)胞壓積上升值/紅細(xì)胞壓積正常值）×體重（KG）×0.25

必須注意，上述補(bǔ)液量當(dāng)天先補(bǔ)給一半量，余量在次日酌情補(bǔ)給。此外，應(yīng)補(bǔ)給日需量，一般為水2000ml和鈉4.5g，在等滲鹽水中CL-含量比血清中多1/3，故大量輸給等滲鹽水時(shí)，要注意血CL-過高的危險(xiǎn)，臨床上常用平衡液來代替等滲鹽水。水和鈉的代謝紊亂——高滲性缺水

高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水，是指細(xì)胞外液減少并呈現(xiàn)高鈉血癥的一種缺水。

特征（增加內(nèi)容了解）：水、鈉同時(shí)損失，但失水多于失鈉；細(xì)胞外液減少且滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液缺水程度超過細(xì)胞外缺水。臨床以口渴為特征性表現(xiàn)。血鈉＞150mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L。病因

①水?dāng)z入不足：主要見于口腔、咽、食管疾患伴吞咽困難、昏迷及其他危重病人給水不足者。

②水分丟失過多：高熱或高溫環(huán)境下大量出汗，或燒傷暴露療法均可使患者從汗液丟失大量水分。

③鼻飼要素飲食、靜脈高營養(yǎng)、輸入過多高滲溶液。臨床表現(xiàn)：根據(jù)失水程度，將高滲性缺水分為三度：

①輕度缺水：失水量占體重的2%～4%。除口渴外，無其他癥狀。

②中度缺水：失水量占體重的4%～6%。極度口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，唇舌干燥，皮膚彈性差，心率加速，尿少，尿比重增高。

③重度缺水：失水量占體重的6%以上。除有上述癥狀外，可出現(xiàn)煩躁、譫妄、昏迷等腦功能障礙癥狀，血壓下降乃至休克及氮質(zhì)血癥等。水和鈉的代謝紊亂——高滲性缺水——治療

（1）盡早去除病因，使患者不再失液，以利機(jī)體發(fā)揮自身?xiàng)l件功能。

（2）不能口服的患者，應(yīng)靜脈滴注5%葡萄糖溶液或0.45%NaCl溶液，以補(bǔ)充已喪失的液體。必須注意，血清Na+測定雖有增高，但因同時(shí)存在缺水，血液濃縮，體內(nèi)總鈉量實(shí)際上仍有減少，故在補(bǔ)水的同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)鈉，以糾正缺鈉。估計(jì)需要補(bǔ)充已喪失的液體量有兩種方法。

①根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，按體重百分比的喪失來估計(jì)：例如輕度缺水的缺水量為體重的2%～4%，中度4%～6%。如果患者體重為50kg，則輕度缺水的缺水量為1000～2000ml；中度缺水為2000～3000ml。

②根據(jù)血Na+濃度計(jì)算

補(bǔ)液量（ml）=[血鈉測得值（mmol/L）-142]×體重（kg）×4（女性為3，嬰兒為5）。

例如體重50kg的男性患者血Na+濃度為162mmol/L,則補(bǔ)水量=（162-142）×50×4=4000ml。水和鈉的代謝紊亂——低滲性缺水

又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。是指細(xì)胞外液減少并呈現(xiàn)低鈉血癥的一種缺水。

水和鈉的代謝紊亂——低滲性缺水——病因

①消化液長期喪失：如反復(fù)嘔吐、腹瀉、膽胰瘺、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻，鈉隨消化液大量喪失，補(bǔ)液不足或僅補(bǔ)充水分。

②大創(chuàng)面慢性滲液。

③大量應(yīng)用排鈉性利尿劑（如噻嗪類、利尿酸等），未注意補(bǔ)給適量鈉鹽。

④急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒。臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺鈉程度，臨床上可把低滲性缺水分為三度：

①輕度缺鈉：血清鈉＜135mmol/L。患者感乏力，手足麻木，但無口渴感。

②中度缺鈉：血鈉＜130mmol/L，病人除上述癥狀外，伴厭食、惡心，脈搏細(xì)速，血壓下降，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。

③重度缺鈉：血鈉＜120mmol/L，除有上述中度缺鈉癥狀外，還有肌痙攣性抽痛、腱反射減弱或消失，病人神志不清、木僵乃至昏迷。常伴有嚴(yán)重休克、少尿或無尿。尿素氮升高。治療

①積極處理致病原因。

②補(bǔ)液量估算方法（按血鈉濃度計(jì)算）：

補(bǔ)鈉量（NaCl·g）=[142-血鈉測定值（mmol/L）]÷17×體重（kg）×0.6（女性為0.5）

按1g鈉鹽等于17mmolNa+計(jì)算氯化鈉的量。

③補(bǔ)液補(bǔ)鈉的方法：一般臨床上先補(bǔ)給計(jì)算量的一半，再加上每日氯化鈉需要量4.5g，其余一半的鈉可在次日補(bǔ)給。等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水別稱急性缺水、混合性缺水慢性缺水、繼發(fā)性缺水原發(fā)性缺水血Na+135～150mmol/L＜135mmol/L＞150mmol/L滲透壓正常降低升高主要病因消化液急性丟失：嘔吐、腸瘺；

體液急性丟失：腸梗阻、燒傷、腹腔感染胃腸道消化液長期持續(xù)喪失；

大創(chuàng)面慢性滲液；

大量應(yīng)用排鈉性利尿劑；

急性腎功能衰竭多尿期；

失鹽性腎炎等腎臟疾病水?dāng)z入不足；

水分丟失過多；

鼻飼要素飲食、靜脈高營養(yǎng)

缺水調(diào)節(jié)細(xì)胞外液減少→醛固酮增多→遠(yuǎn)曲小管重吸收Na+增多

若持續(xù)性脫水→細(xì)胞內(nèi)液外移→細(xì)胞缺水早期：細(xì)胞液低滲→ADH減少→水鈉重吸收減少、尿量增加，維持滲透壓

晚期：細(xì)胞外液減少→組織間液入血而減少，血容量減少→ADH增多→少尿細(xì)胞外液高滲→ADH分泌增加→水重吸收增加→尿量減少。

若繼續(xù)缺水→循環(huán)血量減少→醛固酮分泌增加→保Na+排K+→血容量增加→細(xì)胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移→細(xì)胞內(nèi)缺水補(bǔ)液糾正原發(fā)病：平衡液或生理鹽水含鹽溶液或高滲鹽水5%葡萄糖或0.45%鹽水補(bǔ)液量補(bǔ)等滲鹽水量（ml）=紅細(xì)胞比容上升值/紅細(xì)胞比容正常值×體重（kg）×0.25+日需量（水2000ml+NaCl4.5g）補(bǔ)鈉量（NaCl·g）=[142-血鈉測定值（mmol/L）]÷17×體重（kg）×0.6（女性為0.5）補(bǔ)液量（ml）=[血鈉測定值（mmol/L）-142]×體重（kg）×4（女性為3，兒童為5）用法平衡鹽液或生理鹽水靜脈滴注先快后慢，總量分次補(bǔ)完計(jì)算量分次補(bǔ)【習(xí)題】

關(guān)于等滲性缺水，以下哪項(xiàng)是正確的

A.此種缺水在外科是少見的

B.也稱為慢性缺水

C.血清鈉濃度明顯增高

D.水和鈉的丟失與血清濃度等比例

E.血清鈉濃度明顯降低

『正確答案』D高滲性缺水的早期主要臨床表現(xiàn)是

A.眼窩下陷

B.譫妄

C.心悸

D.直立性昏倒

E.口渴

『正確答案』E【習(xí)題】

等滲性缺水患者大量輸入生理鹽水易導(dǎo)致

A.高鈉血癥

B.高氯血癥

C.低鉀血癥

D.高鉀血癥

E.高鈣血癥

『正確答案』B等滲性缺水病人，輸注哪種液體更合適

A.5%葡萄糖鹽水

B.10%氯化鈉溶液

C.等滲鹽水

D.平衡液（復(fù)方氯化鈉溶液）

E.5%葡萄糖溶液

『正確答案』D【習(xí)題】

高滲性缺水的治療，宜用

A.等滲性鹽水

B.復(fù)方氯化鈉溶液

C.5%葡萄糖溶液

D.5%葡萄糖鹽水

E.20%葡萄糖溶液

『正確答案』C患者男性，39歲，反復(fù)嘔吐7天，尿少，四肢涼。血壓80/60mmHg，血鈉123mmol/L。考慮診斷

A.感染性休克

B.水中毒

C.高滲性缺水

D.等滲性缺水

E.低滲性缺水

『正確答案』E

體液代謝的失調(diào)

鉀的異常

血清鉀正常值為3.5～5.5mmol/L。鉀是細(xì)胞內(nèi)液中的主要陽離子，體內(nèi)總鉀量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)。鉀的平衡規(guī)律是“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排”。鉀的異常——低鉀血癥

血清鉀＜3.5mmnl/L為低鉀血癥。

病因

（1）鉀攝入不足見于長期禁食而未予以補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不夠。

（2）鉀丟失過多嘔吐、腹瀉、長期胃腸引流或消化道外瘺等造成鉀的大量丟失；使用排鉀性利尿劑、失鉀性腎病（急性腎衰多尿期、腎小管酸中毒等）；原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥和皮質(zhì)醇增多癥等。

第四單元體液與營養(yǎng)代謝

（3）鉀在體內(nèi)分布異常體內(nèi)總鉀量并未減少，而是血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，見于家族性低鉀性周期性麻痹、應(yīng)用大劑量胰島素及葡萄糖靜脈滴注、急性堿中毒、棉酚中毒等。臨床表現(xiàn)

輕度低鉀可無明顯癥狀，當(dāng)血清鉀＜3mmol/L時(shí)，即可出現(xiàn)癥狀。

（1）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：表情淡漠，肌肉軟弱無力，當(dāng)血清鉀＜2.5mmoL/L時(shí)，可出現(xiàn)軟癱、呼吸無力、吞咽困難。

（2）消化系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為食欲不振、腹脹、腸麻痹。

（3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：低鉀可引起心律失常、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)室顫，心跳停止于收縮狀態(tài)。（口袋原理）（4）泌尿系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)多飲、多尿、夜尿增多，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)蛋白尿和顆粒管型。

（5）對酸堿平衡的影響：低鉀時(shí)，細(xì)胞內(nèi)K+移至細(xì)胞外，細(xì)胞外H+移入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)液H+濃度增加，而細(xì)胞外H+濃度降低，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)酸中毒和細(xì)胞外堿中毒并存。此外，因腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)缺鉀，故排K+減少而排H+增多，出現(xiàn)代謝性堿中毒，同時(shí)排出反常性酸性尿。

（6）心電圖：早期T波低平、Q-T間期延長和U波出現(xiàn)，或T、U波融合。治療：

（1）積極治療原發(fā)疾病，以終止和減輕鉀的繼續(xù)丟失。

（2）注重外科患者缺鉀的預(yù)防。對長期禁食、慢性消耗和體液喪失較多者應(yīng)注意補(bǔ)鉀，每日預(yù)防性補(bǔ)鉀40～50mmol（氯化鉀3～4g）。

（3）補(bǔ)鉀原則與方法：①尿多補(bǔ)鉀：尿量＜40ml/h，或24小時(shí)尿量少于500ml，暫不補(bǔ)鉀；②盡量口服；③低濃度、慢速度靜脈補(bǔ)鉀：靜脈輸給的液體中氯化鉀濃度不能高于0.3%（即＜40mmol/L），以每分鐘應(yīng)少于80滴（即＜20mmol/h）的速度補(bǔ)給，嚴(yán)禁以10%氯化鉀溶液直接靜推、靜滴。【習(xí)題】

診斷低血鉀癥最有意義的是

A.血清鉀濃度低于3.5mmol/L

B.納差，腹脹

C.心音低沉，心律不齊

D.呼吸困難

E.表情淡漠

『正確答案』A低鉀血癥患者補(bǔ)鉀速度一般不宜超過

A.12mmol/h

B.20mmol/h

C.30mmol/h

D.40mmol/h

E.50mmol/h

『正確答案』B化驗(yàn)檢查，血鉀3mmol/L，如何處理

A.立即補(bǔ)鉀

B.不需補(bǔ)充

C.尿量大于20ml/h時(shí)補(bǔ)鉀

D.尿量大于30ml/h時(shí)補(bǔ)鉀

E.尿量大于40ml/h時(shí)補(bǔ)鉀

『正確答案』E體液代謝的失調(diào)

鉀的異常——高鉀血癥

血清鉀濃度＞5.5mmol/L稱高鉀血癥。

病因

（1）鉀攝入過多：見于補(bǔ)鉀過量、輸大量庫存血、應(yīng)用大量含鉀藥物等。

（2）腎臟排鉀減少：急、慢性腎功能衰竭伴少尿或無尿；長期應(yīng)用保鉀利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；鹽皮質(zhì)激素減少而使鉀潴留于血清內(nèi)的疾病，如腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥、雙側(cè)腎上腺切除等。

（3）細(xì)胞內(nèi)鉀釋出或外移：見于重癥溶血、大面積燒傷、創(chuàng)傷、中毒性感染、缺氧、休克、急性酸中毒、高鉀性周期性麻痹、輸注精氨酸等。臨床表現(xiàn)

（1）神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙：血鉀輕度增高時(shí)僅有四肢乏力、手足感覺異常（麻木）、肌肉酸痛；當(dāng)血清鉀＞7.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)軟癱，先累及軀干，后波及四肢，最后累及呼吸肌，出現(xiàn)呼吸困難。

（2）心血管癥狀：心率緩慢，心音遙遠(yuǎn)而弱，重者心跳驟停于舒張期。（口袋原理）

（3）心電圖：早期改變?yōu)門波高尖，基底變窄；當(dāng)血清鉀＞8.0mmol/L時(shí)，P波消失，QRS波增寬，Q-T間期延長。鉀的異常——高鉀血癥——治療

（1）立即停止鉀的攝入，積極治療原發(fā)病，切斷鉀的來源。

（2）對抗心律失常，應(yīng)用鈣劑拮抗鉀對心肌的抑制作用。

（3）降低血鉀濃度，使K+暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。可用5%NaHCO360～100ml靜注,或用25%葡萄糖溶液100～200ml，每3～4g糖加入1U胰島素靜滴。

（4）促進(jìn)排鉀，陽離子交換樹脂，每次服15g。低鉀血癥高鉀血癥血鉀＜3.5mmol/L＞5.5mmol/L病因①攝入不足—長期禁食、TPN液中補(bǔ)鉀不足

②丟失太多—消化道丟失（嘔吐腹瀉、瘺）、腎丟失（排鉀性利尿劑、醛固酮增多癥）皮膚丟失（大汗）

③分布異常—細(xì)胞外鉀細(xì)胞內(nèi)移，低鉀堿中毒①攝入過多—給予過量的鉀、輸大量庫血

②排除障礙—腎衰、保鉀利尿劑的應(yīng)用、醛固酮缺乏

③分布異常—急性酸中毒、細(xì)胞內(nèi)的鉀外移如溶血、重癥溶血、大面積燒傷ECG①早期T波降低變寬，雙相倒置，ST下移，Q-T間期延長

②典型表現(xiàn)為U波出現(xiàn)①早期T波高尖，Q-T延長；后出現(xiàn)QRS增寬，P-R間期延長

②典型表現(xiàn)為T波高尖合并堿中毒酸中毒治療補(bǔ)鉀濃度＜3‰（40mmol/L）

補(bǔ)鉀速度＜20mmol/L

補(bǔ)鉀40～50mmol/d（3g/d）①停止含鉀藥物

②5%NaHCO360～100ml

③25%葡萄糖100～200ml＋胰島素

④陽離子交換樹脂

⑤透析

⑥對抗心律失常（補(bǔ)鈣）備注臨床上判斷缺鉀程度很難，根據(jù)血鉀測定補(bǔ)鉀并不十分準(zhǔn)確，故只能分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察。1gKCL＝13.4mmol鉀酸堿平衡失調(diào)——代謝性酸中毒

代謝性酸中毒最為常見，由體內(nèi)［HCO3-］減少所引起。

診斷

（1）有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等病史。

（2）呼吸深而快（即深快酸中毒大呼吸）。

（3）血?dú)夥治鰌H值、［HCO3-］明顯下降，BE負(fù)值增大。

（4）酸中毒程度的估計(jì)可比照CO2CP：輕度酸中毒CO2CP為15～22mmol/L；中度酸中毒CO2CP為8～15mmoL/L；重度酸中毒CO2CP<8mmol/L。

“一快三降”治療原則

去除病因，糾正缺水，恢復(fù)腎、肺功能，輸入堿性藥。

輕度：病因治療應(yīng)放在首位，機(jī)體可通過加大肺部通氣量以排出更多CO2，糾正脫水和電解質(zhì)（Na+）紊亂，恢復(fù)腎功能，排出H+，保留Na+和HCO3-等自行矯正，一般不需用堿劑治療，尿量增多即可恢復(fù)。

重度：應(yīng)立即靜脈給予堿性溶液，常用堿性藥有：

（1）碳酸氫鈉（NaHCO3）：其效果迅速、直接、確切，臨床上最為常用。

（2）乳酸鈉：在肝功能不全、嬰幼兒酸中毒、休克等，尤其是乳酸性酸中毒時(shí)不可采用。

（3）三羥甲基氨基甲烷（THAM）。酸堿平衡失調(diào)——代謝性堿中毒

代謝性堿中毒是由于酸丟失過多或堿攝入過多，使血漿［HCO3-］相對或絕對增高所致。診斷

（1）有胃液丟失過多、缺鉀、堿性物質(zhì)攝入過多的病史。

（2）某些利尿劑的作用，如速尿和利尿酸。

（3）某些疾病，如甲狀腺機(jī)能減退、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎素瘤等。

（4）呼吸淺慢，口周、手足麻木，面部及四肢肌肉小抽動。

（5）血?dú)夥治鰌H值、［HCO3-］明顯增高，BE值增大，CO2CP增高

（6）血Na+增高，K+、Cl-減少；尿Cl-減少，呈堿性，但低鉀性堿中毒時(shí)可出現(xiàn)反常酸性尿。

“一慢三升”治療原則

1.積極治療原發(fā)病。

2.代謝性堿中毒幾乎都有低鉀血癥，需同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。

3.重癥可以補(bǔ)充酸溶液。

需補(bǔ)酸量（mmol/L）=[測得HC03-（mmol/L）-希望達(dá)到的HC03-（mmol/L）]×體重（kg）×0.4

4.堿中毒合并低鈣血癥而出現(xiàn)手足抽搐者可予鈣劑。

5.糾正堿中毒不宜過速，一般也不要求完全糾正。【習(xí)題】

A.[HCO3-]增多B.[HCO3-]減少

C.[H2CO3]增多D.[H2CO3]減少

E.PCO2增高

①代謝性酸中毒原發(fā)改變?yōu)椋ǎ?/p>

『正確答案』B②代謝性堿中毒原發(fā)改變?yōu)椋ǎ?/p>

『正確答案』A酸堿平衡失調(diào)——呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒系指肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的二氧化碳，以致血液的PaCO2增高引起的高碳酸血癥。

診斷

（1）有呼吸功能受損的病史。

（2）有呼吸困難、躁動不安、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)。

（3）動脈血?dú)夥治觯?/p>

急性呼吸性酸中毒pH值明顯降低，可低于7.0，PC02增高，大于6.0kPa。血漿HC03-正常。

慢性呼吸性酸中毒pH值下降不明顯，PCO2增高，常大于6.0kPa。血漿HCO3-有所增加，AB＞SB。治療原則

1.急性呼吸性酸中毒：盡快去除病因，保持呼吸道通暢，改善通氣功能，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，或使用呼吸機(jī)。

2.慢性呼吸性酸中毒：積極治療原發(fā)病，包括控制感染、擴(kuò)張小支氣管、促進(jìn)咯痰等措施，改善肺泡的通氣功能。腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是將營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道途徑供給病人的營養(yǎng)支持方式。當(dāng)腸功能存在（完好或部分功能）且能安全使用時(shí)，就應(yīng)盡量選用經(jīng)胃腸營養(yǎng)支持。

途徑：胃腸道途徑

腸內(nèi)營養(yǎng)是補(bǔ)充能量的主要途徑，方式：口服、管飼（經(jīng)鼻腔、胃造口、高位空腸造口）。注意事項(xiàng)

（1）年齡小于3個(gè)月的嬰兒宜采用等張的嬰兒膳。

（2）小腸廣泛切除后宜采用腸外營養(yǎng)（PN）4～6周，以后才能采取逐步增量的EN。

（3）胃部分切除后不能耐受高滲糖的膳食，易產(chǎn)生傾倒綜合征。

（4）空腸瘺不能貿(mào)然進(jìn)行管飼。

（5）處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，如麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉的急性期，均不宜予EN。

（6）嚴(yán)重吸收不良綜合征和衰弱的病人在EN以前應(yīng)予一段時(shí)間PN，以改善小腸酶的活力及黏膜細(xì)胞的狀態(tài)。

（7）癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療及糖代謝異常的病人都不耐受膳食的高糖負(fù)荷。

（8）先天性氨基酸代謝缺陷病的兒童不能采用一般的EN膳。腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)系指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營養(yǎng)治療的一種方法。（營養(yǎng)物質(zhì)不包括血液）

途徑：靜脈途徑腸外營養(yǎng)——適應(yīng)證

（1）胃腸道疾病，短腸綜合征、胃腸道瘺、結(jié)腸手術(shù)和腸道準(zhǔn)備和其他胃腸道需要休息的疾病。

（2）高代謝狀態(tài)，有重大應(yīng)激的高分解代謝的嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染和復(fù)雜大手術(shù)后等。

（3）營養(yǎng)不良，中、重度營養(yǎng)不良經(jīng)口攝食不能滿足需要者，持續(xù)7～10天經(jīng)口攝食小于50%的日需要量者。

（4）肝、腎衰竭伴胃腸功能不佳者。

（5）腫瘤患者接受化療和大面積放療。

（6）大手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)——并發(fā)癥及處理

因腸外營養(yǎng)液經(jīng)外周靜脈輸入可誘發(fā)靜脈炎，故多需行中心靜脈插管，經(jīng)中心靜脈插管輸入腸外營養(yǎng)液。可出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。

技術(shù)性并發(fā)癥

插管的并發(fā)癥

（1）肺與胸膜的損傷：插管后常規(guī)行胸部X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

（2）動脈與靜脈損傷：鎖骨下動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔出導(dǎo)針或?qū)Ч埽植考訅?～15分鐘。

（3）神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、縱隔損傷：均應(yīng)立即退出導(dǎo)針或?qū)Ч堋?/p>

（4）栓塞：導(dǎo)管栓子一般需在透視定位下由帶金屬圈的專用器械取出。

（5）導(dǎo)管位置異常：應(yīng)在透視下重新調(diào)整，如不能糾正，應(yīng)予拔出。

（6）心臟并發(fā)癥：應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。導(dǎo)管留置期并發(fā)癥

（1）靜脈血栓形成和空氣栓塞一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管并行溶栓治療。

（2）導(dǎo)管堵塞后常常需要換管，應(yīng)在營養(yǎng)液輸注后用肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管。感染性并發(fā)癥

感染是長期胃腸外營養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。與代謝有關(guān)的并發(fā)癥

糖代謝紊亂

（1）高血糖與低血糖：預(yù)防的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)好輸注速度，控制葡萄糖總量（日攝入量小于400g）、監(jiān)測血糖、尿糖等。

（2）高滲性非酮性昏迷：一旦發(fā)生應(yīng)立即停用葡萄糖液，用0.45%低滲鹽水以250ml/h的速度輸入，降低血滲透壓，并輸入胰島素10～12U/h，降低血糖水平；伴有低鉀血癥者同時(shí)糾正。

（3）肝脂肪變性：易發(fā)生于長期輸入葡萄糖而又缺乏脂肪酸的患者。氨基酸性并發(fā)癥

（1）高血氨、高氯性代謝性酸中毒：目前采用氨基酸的醋酸鹽和含游離氨低的氨基酸溶液，這種并發(fā)癥已較少發(fā)生。

（2）肝酶譜升高：有的患者在胃腸外營養(yǎng)（PN）治療后不久（2周左右）出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和血清膽紅素升高。

（3）腦病：肝功能異常的患者若輸入芳香族氨基酸含量高的溶液，對這種患者應(yīng)輸含支鏈氨基酸高的溶液。其他營養(yǎng)物質(zhì)缺乏

（1）血清電解質(zhì)紊亂。

（2）微量元素缺乏。

（3）必需脂肪酸缺乏。

（4）維生素缺乏。

其他并發(fā)癥

（1）膽汁淤積。

（2）腸屏障功能受損。

（3）充血性心力衰竭，可控制輸入速度來預(yù)防。

（4）重新給養(yǎng)綜合征。【習(xí)題】

下列不屬于外科營養(yǎng)支持適應(yīng)癥的是（）

A.胃腸道梗阻

B.胃腸道外瘺及短腸綜合癥

C.大手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)

D.嚴(yán)重貧血

E.消化道廣泛炎癥性疾病

『正確答案』D施行腸外營養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為（）

A.導(dǎo)管性膿毒血癥

B.高血糖致高滲性非酮性昏迷

C.低鉀血癥

D.空氣栓塞

E.氣胸

『正確答案』D第五單元輸血本章需要掌握的內(nèi)容

外科輸血的適應(yīng)證、禁忌證（考試重點(diǎn)）

常見輸血不良反應(yīng)、并發(fā)癥的處理（考試重點(diǎn)及難點(diǎn)）

外科輸血

適應(yīng)證

急性出血（當(dāng)失血量達(dá)總血容量的10%～20%（500～1000ml）。

（以下為增加內(nèi)容，了解）

一次失血量在500ml（全身血容量的10%）以內(nèi)者，可以不輸血；

失血量在500～800ml時(shí)，先予晶體液或代血漿擴(kuò)容，若不能恢復(fù)者再考慮輸血；

若失血量在1000ml（全身血容量20%）以上時(shí)，則必須及時(shí)輸血（壓積紅細(xì)胞）；

超過1500ml（30%），除上述措施外，可部分給予全血。貧血或低蛋白血癥慢性貧血患者合并以下之一者為輸血適應(yīng)證：1.心率＞100次/分。2.精神狀態(tài)改變。3.具有心肌缺血包括心絞痛的證據(jù)。4.輕微活動即感氣短或眩暈。5.直立性低血壓。

重癥感染丙種球蛋白或濃縮粒細(xì)胞。輸注濃縮粒細(xì)胞配合抗生素的應(yīng)用對嚴(yán)重感染者有較好的療效。

凝血機(jī)制異常和出血性疾病輸入新鮮全血或新鮮冰凍血漿以預(yù)防和治療因凝血功能障礙所致的出血。應(yīng)根據(jù)引起凝血異常的原因補(bǔ)充相關(guān)的血液成分，如血友病者輸注凝血因子Ⅷ，纖維蛋白原缺乏癥者輸注纖維蛋白原制劑，血小板減少癥或血小板功能障礙者輸注血小板。禁忌證

嚴(yán)格地講，輸血并無絕對禁忌證，患者需要輸血時(shí)則可輸血。

但如有以下情況出現(xiàn)，則輸血應(yīng)慎重：腦出血、惡性高血壓、充血性心力衰竭、急性腎衰伴明顯氮質(zhì)血癥者、急性肺水腫、肺栓塞、肝功能衰竭及各種黃疸。