心肌梗死的心電圖演示文稿當前第1頁\共有64頁\編于星期四\0點冠心病的發病現狀據WHO報告：每年全球因冠心病和卒中死亡的人數為1750萬，預計到2020年，這一數字將增加到2500萬我國每年有260萬人死于心血管疾病，每12秒就有1人因此失去生命當前第2頁\共有64頁\編于星期四\0點主要內容一、心肌梗死的病理基礎及分類二、心肌梗死的心電圖定性診斷三、心肌梗死的心電圖定位診斷四、心肌梗死后常見并發癥的心電圖改變五、總結當前第3頁\共有64頁\編于星期四\0點一、心肌梗死的病理基礎

及分類當前第4頁\共有64頁\編于星期四\0點（一）冠脈循環的解剖當前第5頁\共有64頁\編于星期四\0點冠狀循環竇房結支右冠狀動脈右室前支右房支右緣支左房支左旋動脈左冠狀動脈前降支左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）當前第6頁\共有64頁\編于星期四\0點冠狀循環左旋支（后面觀）房室結支左室后支室間隔支冠狀竇右冠狀動脈后室間支右室后支當前第7頁\共有64頁\編于星期四\0點心肌梗死是由于冠狀動脈狹窄因粥樣斑塊的破裂、出血和/或冠脈嚴重痙攣在短時間內突然加重引發冠脈血流的嚴重障礙，最終導致該血管灌注范圍內的心肌出現缺血、壞死等一系列病理改變。

（二）心肌梗死的病理基礎當前第8頁\共有64頁\編于星期四\0點CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwith

PersistentST-segmentelevation9當前第9頁\共有64頁\編于星期四\0點（三）心肌梗死分類的演變80年代以前透壁/非透壁（心內膜下）

80-90年代Q-波/非Q波

90年代以后ST段抬高/非ST段抬高當前第10頁\共有64頁\編于星期四\0點新的分類方法對治療具有指導作用ST段抬高型心肌梗死反映冠狀動脈纖維素紅色血栓性閉塞，應采用急診溶栓治療。非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板為主的白色血栓造成冠狀動脈不完全性閉塞，溶栓治療無益，應采用抗血小板、抗凝治療。當前第11頁\共有64頁\編于星期四\0點非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死非Q波型心肌梗死Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死心肌梗死的心電圖分類當前第12頁\共有64頁\編于星期四\0點（四）心電圖對心肌梗死的診斷的意義基層醫院普及，典型患者可以實時做出診斷，因此是心梗極早期明確診斷的可靠方法，聯合癥狀，單獨敏感性約50%；對梗死相關冠脈的確定；心肌梗死后判斷嚴重并發癥的重要方法；心肌再梗死的診斷和鑒別；心肌再灌注的重要無創評判指標；當前第13頁\共有64頁\編于星期四\0點二、心肌梗死的心電圖

定性診斷當前第14頁\共有64頁\編于星期四\0點冠脈發生梗塞后隨著梗塞時間的推移及梗塞部位缺血程度的不同可以表現為心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖表現。當前第15頁\共有64頁\編于星期四\0點心肌梗死的演變過程

inprocessofmyocardialinfarction

變化曲線R波S－T段急性期(數分鐘至數周)近期(數月)陣舊期(數年)Q波T波早期(數分至數小時)ECG波形返回當前第16頁\共有64頁\編于星期四\0點心肌缺血myocardialischemia

當心室肌發生缺血時，即將影響心室復極的正常進行，從而產生ST-T心電向量的改變。在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始而向心內膜方向推進的。在心肌缺血時，大致可出現兩種類型的心電圖改變。返回

除極主要依靠濃度梯度依賴的離子通道，而復極更需要能量依賴的各型離子泵，因此缺血后首先受影響的系復極過程。當前第17頁\共有64頁\編于星期四\0點心內膜下心肌缺血

subendomyocardialischemia

由于缺血部分心肌的復極較正常時更為推遲，在最后的心肌復極時，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內膜部分心肌的復極顯得十分突出，在面向缺血區的導聯出現與QRS主波一致的，高聳的對稱性T波。缺血區當前第18頁\共有64頁\編于星期四\0點累及心外膜的心肌缺血

transmuralmyocardialischemia

由于心肌復極順序的逆轉，心肌復極由心內膜開始而后向心外膜方向推進，從而面對缺血區的導聯出現與QRS主波方向相反的，對稱性的T波。缺血區當前第19頁\共有64頁\編于星期四\0點心肌損傷myocardialinjury

隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，而出現心肌損傷，在心電圖上出現相應的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內膜面或對側心肌損傷時，面向損傷區導聯的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區導聯的S-T段抬高②。①②返回當前第20頁\共有64頁\編于星期四\0點損傷型心電圖形成的假說損傷電流學說除極受阻學說當前第21頁\共有64頁\編于星期四\0點ST段抬高的電生理機制1當前第22頁\共有64頁\編于星期四\0點

ST段抬高的電生理機制2當前第23頁\共有64頁\編于星期四\0點心肌梗死myocardialinfarction

更進一步的缺血可導致心肌細胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復過程。壞死的心肌細胞不能復極，亦不能產生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區，其正向量減少或消失。返回當前第24頁\共有64頁\編于星期四\0點當前第25頁\共有64頁\編于星期四\0點心肌梗死myocardialinfarction心電圖特征1.在R波向量本來就偏小的導聯（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原來呈負向波Q的導聯，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec當前第26頁\共有64頁\編于星期四\0點病理性Q波形成條件（一）梗死的直徑：大于2..0～2.5cm（10-20%小于）；（二）梗死的厚度>5～7mm；（三）梗死區還必須是在QRS起始40ms部位，否則可以產生R波丟失及／或S波加大或QRS波向上部分的切跡、頓挫、模糊或小q波。當前第27頁\共有64頁\編于星期四\0點心肌梗死myocardialinfarction

在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見，而損傷性ST改變少見，但只有出現典型的心肌壞死時方認為心肌梗死較為可靠的診斷依據。因此利用心電圖的時效性，通過觀察心電圖的動態變化是心電圖診斷心肌梗死的有效方法。當前第28頁\共有64頁\編于星期四\0點心肌缺血、損傷和梗死的演變過程心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血返回當前第29頁\共有64頁\編于星期四\0點心電圖心肌梗死的定性除典型的壞死樣心電圖支持心肌梗死診斷外(50%)，正常心電圖(20%)、缺血、損傷樣心電圖亦不能排除心肌梗死；診斷心肌梗死證據強度壞死、損傷及缺血樣依次遞減；時刻與臨床癥狀及其他輔助檢查手段相互印證。

當前第30頁\共有64頁\編于星期四\0點ST段抬高Q波型心肌梗死的圖形演變過程Qr型A.梗死前B.梗死發生（min-h）QS型C.梗死發生D.梗死發生（h-1day）（1week）返回當前第31頁\共有64頁\編于星期四\0點ST段抬高非Q波型心肌梗死A心肌梗死發生后1hV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

當前第32頁\共有64頁\編于星期四\0點ST段抬高非Q波型心肌梗死B/心肌梗死發生后3wV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

返回當前第33頁\共有64頁\編于星期四\0點非ST段抬高非Q波型心肌梗死的圖形演變過程正常心肌梗死V4

V4V4心電圖改變ST段壓低STsegmentdepression出現深而對稱的負向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)返回當前第34頁\共有64頁\編于星期四\0點當前第35頁\共有64頁\編于星期四\0點當前第36頁\共有64頁\編于星期四\0點當前第37頁\共有64頁\編于星期四\0點小結心電圖仍是早期診斷急性心肌梗死的有效輔助檢查。急性心肌梗死的心電圖按照疾病進程及距離核心壞死部位的距離可表現為缺血、損傷及壞死樣改變。心肌梗死的心電圖診斷需關注局部導聯定位后的動態觀察，并注意導聯間的映像改變。當前第38頁\共有64頁\編于星期四\0點三、心肌梗死的定位診斷胸導為水平定位，肢導為冠狀定位當前第39頁\共有64頁\編于星期四\0點心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前間隔梗死：V1－V3出現壞死型Q波V1

V2V3當前第40頁\共有64頁\編于星期四\0點心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction廣泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出現壞死型Q波ⅠaVL當前第41頁\共有64頁\編于星期四\0點心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction廣泛前壁梗死：I、aVL、V1－V6出現壞死型Q波V1

V3V5當前第42頁\共有64頁\編于星期四\0點心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現壞死型Q波ⅡⅢaVF當前第43頁\共有64頁\編于星期四\0點心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarctionⅡⅢaVF后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現壞死型Q波，V1－V3出現反常R波增高當前第44頁\共有64頁\編于星期四\0點心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現壞死型Q波，V1－V3出現反常R波增高V1

V2V3返回當前第45頁\共有64頁\編于星期四\0點定位、定范圍導聯前間隔局限前壁前側壁廣泛前壁下壁高側壁正后壁V1＋＋V2＋＋V3＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋V6＋V7＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋Ⅲ＋當前第46頁\共有64頁\編于星期四\0點急性廣泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionV1

V2V4

V6V1－V6均可見病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。當前第47頁\共有64頁\編于星期四\0點急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5返回當前第48頁\共有64頁\編于星期四\0點急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionB.心肌梗死發生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5當前第49頁\共有64頁\編于星期四\0點急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionC.心肌梗死發生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5返回當前第50頁\共有64頁\編于星期四\0點急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5返回當前第51頁\共有64頁\編于星期四\0點急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死發生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5當前第52頁\共有64頁\編于星期四\0點急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionC.心肌梗死發生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5返回當前第53頁\共有64頁\編于星期四\0點急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死發生后1hⅠⅡⅢV1

V2V3V5返回當前第54頁\共有64頁\編于星期四\0點急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死發生后24hV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ當前第55頁\共有64頁\編于星期四\0點急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死發生后10dV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ返回當前第56頁\共有64頁\編于星期四\0點四、心肌梗死并發癥的

心電圖表現返回當前第57頁\共有64頁\編于星期四\0點1.心律失常

前壁及廣