危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)優(yōu)選危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理當(dāng)前第2頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持的基本概念營(yíng)養(yǎng)支持的意義營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估方法營(yíng)養(yǎng)支持的原則和途徑營(yíng)養(yǎng)支持治療的常見(jiàn)問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理當(dāng)前第3頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉發(fā)展于20世紀(jì)下半葉

60年代末，

StanleyDudrick等成功經(jīng)深靜脈置管提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU技術(shù)、器官移植并稱(chēng)20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑當(dāng)前第4頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

Today

對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)

營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩當(dāng)前第5頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

Today

對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)過(guò)剩不足當(dāng)前第6頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不足：通常描述蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良,為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀。

重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營(yíng)養(yǎng)代謝受損，可能因有或無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)更好或更差的臨床結(jié)局

HillGL.JPEN,1992,16:197

2006年ESPEN的概念H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

當(dāng)前第7頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)病理性的代謝特點(diǎn)碳水化合物代謝障礙脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)分解加速微量元素及電解質(zhì)濃度變化胃腸道功能障礙危重癥患者尤為明顯當(dāng)前第8頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)流行病學(xué)(營(yíng)養(yǎng)不足）住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡>75歲住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%當(dāng)前第9頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.當(dāng)前第10頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害危重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴(lài)延長(zhǎng)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營(yíng)養(yǎng)支持治療當(dāng)前第11頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.當(dāng)前第12頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的方法主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無(wú)進(jìn)食和吞咽困難、味嗅覺(jué)異常、腹脹腹瀉等人體測(cè)量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿白蛋白（<30g/l）、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、3-甲基組氨酸、免疫功能當(dāng)前第13頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

（五）氮平衡（NB）按下列公式計(jì)算NB=攝入氮量（g/d）-﹛尿中尿氮量（g/d）+3﹜+3指糞氮、體表丟失氮及非蛋白氮營(yíng)養(yǎng)評(píng)估當(dāng)前第18頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（六）血漿氨基酸譜營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，血漿總氨基酸值明顯下降，但不同種類(lèi)氨基酸濃度下降并不一致。必須氨基酸下降較非必須氨基酸更明顯非必須氨基酸/必須氨基酸〉3，可考慮蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)前第19頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的原則和途徑（一）危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始，發(fā)生應(yīng)激后24～48小時(shí)開(kāi)始給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,而后期的營(yíng)養(yǎng)支持則是促進(jìn)患者康復(fù)。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施當(dāng)前第20頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持治療的原則和途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)（二）營(yíng)養(yǎng)支持的途徑當(dāng)前第21頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)（三）營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）經(jīng)胃腸途徑提供能量及營(yíng)養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。當(dāng)前第22頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑當(dāng)前第23頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn):保持了正常生理；口腔咀嚼分泌唾液,可促進(jìn)胃腸等消化腺的分泌,有助于吸收消化;提供腸粘膜細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),維護(hù)其功能又減少了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生;維持消化道的完整性,包括屏障功能和免疫功能,防止細(xì)菌移位。當(dāng)前第24頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥：當(dāng)病人原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時(shí)，胃腸道功能允許而又可耐受，首先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)前第25頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證癥

：年齡小于3個(gè)月的嬰兒。空腸瘺的病人；嚴(yán)重麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或急性腹瀉；當(dāng)前第26頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液

勻漿膳：天然食物、大分子營(yíng)養(yǎng)素組成要素膳：無(wú)渣小分子物質(zhì)組成

混合奶：普通和高熱能組件式：某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主特殊營(yíng)養(yǎng)液：適合特殊病人和特殊病種不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過(guò)高中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)當(dāng)前第28頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式分次給予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次輸注：每次量在2-3h完成，間隔2-3h連續(xù)輸注：20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h

宜從少量開(kāi)始，250-500ml/d，5-7d達(dá)到全量當(dāng)前第29頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理推薦意見(jiàn)3：重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45°

頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性當(dāng)前第30頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受當(dāng)前第31頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)是否否是有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問(wèn)題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否當(dāng)前第32頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸道外途徑供給機(jī)休，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍然可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，稱(chēng)此胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（Parenterralnutrition，PN)，亦稱(chēng)人工胃腸(ArtificialGut)。當(dāng)前第33頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質(zhì)

水、電解質(zhì)的補(bǔ)充微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）當(dāng)前第34頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)容易滿足各種營(yíng)養(yǎng)需求發(fā)揮作用迅速,不受消化道功能的限制缺點(diǎn)非生理性直接向血液中灌注營(yíng)養(yǎng)液腸道細(xì)菌移位,增加感染并發(fā)癥免疫功能受抑制當(dāng)前第35頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證

不能從胃腸道正常進(jìn)食，如高位腸瘺，小腸過(guò)短等。癌癥患者在放療或化療期間胃腸道反應(yīng)過(guò)重時(shí)也可應(yīng)用。嚴(yán)重感染或嚴(yán)重?zé)齻嗥鞴俟δ苷系K等。消化不良和消化道需要休息，如潰瘍性結(jié)腸炎，長(zhǎng)期腹瀉等。其他：急性腎功能衰竭，急性肝功能衰竭，壞死性胰腺炎，神經(jīng)性厭食等。當(dāng)前第36頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證胃腸功能正常、能獲得足夠營(yíng)養(yǎng)。估計(jì)PN應(yīng)用時(shí)間不超過(guò)5天。病人提示預(yù)后極差，如病人進(jìn)人臨終期。需及早手術(shù)的病人，不應(yīng)因TPN而耽誤時(shí)間。應(yīng)用PN有危險(xiǎn)者。當(dāng)前第37頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)液將脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素混合于一個(gè)口袋（3升輸液袋）中，成為全營(yíng)養(yǎng)液，這種配制技術(shù)又稱(chēng)AIO(allinone),這種營(yíng)養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，又可經(jīng)周?chē)o脈輸注，是目前醫(yī)院內(nèi)和家庭中常用的非常成功的一種方式。當(dāng)前第38頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)操作過(guò)程減少，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋減輕工作量提高了經(jīng)外周輸注的可能性“全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN腸外營(yíng)養(yǎng)PN

價(jià)格較低廉昂貴營(yíng)養(yǎng)成分較全面，谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纖維、中長(zhǎng)鏈脂肪酸等物質(zhì)均可方便地加入。所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均需進(jìn)入血液循環(huán),受技術(shù)條件的限制,有些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目前尚不能添加至PN中，只是含有一些維持生命所必需的幾種營(yíng)養(yǎng)素。配制和應(yīng)用過(guò)程中對(duì)無(wú)菌的要求不如PN嚴(yán)格嚴(yán)格無(wú)菌操作簡(jiǎn)單復(fù)雜輸入途徑經(jīng)腸道提供，較符合生理直接從血液輸入不經(jīng)過(guò)肝臟代謝對(duì)腸粘膜直接營(yíng)養(yǎng)作用有無(wú)，易發(fā)生粘膜萎縮腸道細(xì)菌易位較少發(fā)生易發(fā)生并發(fā)癥少多見(jiàn)，且較嚴(yán)重當(dāng)前第40頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的最佳模式腸外營(yíng)養(yǎng)是不得已模式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加腸外營(yíng)養(yǎng)是妥協(xié)模式積極的模式是小腸移植---試驗(yàn)階段總結(jié)當(dāng)前第41頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見(jiàn)問(wèn)題腹瀉高血糖腹脹當(dāng)前第42頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)重癥患者的血糖控制與治療應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類(lèi)重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.當(dāng)前第43頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)危重癥患者理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3mmol/L當(dāng)前第44頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)當(dāng)前第45頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療推薦意見(jiàn)：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級(jí)）在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)當(dāng)前第46頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.當(dāng)前第47頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過(guò)分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過(guò)渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌當(dāng)前第48頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過(guò)快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方當(dāng)前第49頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類(lèi)：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無(wú)張力其他疾病：如胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.當(dāng)前第50頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過(guò)程彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.當(dāng)前第51頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理

護(hù)理診斷/問(wèn)題

①有誤吸的危險(xiǎn)：與喂養(yǎng)管移位，病人管飼體位及胃排空速度有關(guān)

②有胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn)：留置喂養(yǎng)管／靜脈導(dǎo)管，

輸入高滲液及長(zhǎng)時(shí)間輸液，活動(dòng)受限有關(guān)③有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與留置喂養(yǎng)管有關(guān)

④潛在的并發(fā)癥：感染

當(dāng)前第52頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持患者的護(hù)理

護(hù)理診斷/問(wèn)題

④腹瀉：與營(yíng)養(yǎng)液配方、濃度和溫度，輸注速度，喂養(yǎng)管位置有關(guān)

⑤潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、感染、代謝紊亂當(dāng)前第53頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持患者的護(hù)理

預(yù)期目標(biāo)

①發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性下降或清除②未發(fā)生感染

③接受EN、PN期間未訴不舒適

④接受EN期間排便習(xí)慣正常，未出現(xiàn)腹瀉，未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥當(dāng)前第54頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)EN護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸（1）管道護(hù)理：①妥善固定喂養(yǎng)管；②輸注前確定導(dǎo)管位置（2）選擇合適的體位：（胃）半臥位或（腸）隨意臥位（3）估計(jì)胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前及期間q4h抽吸，估計(jì)胃內(nèi)殘留量大于100～150ml延遲或暫停輸注（4）病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類(lèi)似營(yíng)養(yǎng)液樣痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可能，應(yīng)鼓勵(lì)和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除誤吸物

當(dāng)前第55頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)EN護(hù)理措施2.提高胃腸道耐受性①控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開(kāi)始，根據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐步增加②控制輸液量和速度:從少量開(kāi)始20ml/h，250～500ml/d;在5~7天內(nèi)，視適應(yīng)程度逐步增至100～200ml/h，輸液泵控制滴速最佳③調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度：以接近體溫為宜④避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)：室溫下放置＜6~8h⑤伴同藥物的應(yīng)用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入

當(dāng)前第56頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)EN護(hù)理措施

3.保護(hù)粘膜、皮膚①長(zhǎng)期留置鼻胃（腸）管者，易產(chǎn)生潰瘍，每天用油膏涂拭②胃空腸造瘺者保持造瘺口周皮膚清潔干燥當(dāng)前第57頁(yè)\共有64頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)EN護(hù)理措施4.感染性并發(fā)癥的護(hù)理吸入性肺炎急性腹膜炎5.其他

（1）保持喂養(yǎng)管在位、通暢

①妥善固定喂養(yǎng)管②避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊和受壓

③定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管：輸液前后，連續(xù)管飼中q4h及特殊用藥前后用20~3