妊娠期糖尿病診斷及產前管理第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾病；胰島素相對或絕對不足；代謝紊亂（糖、脂肪、蛋白質）；糖尿病合并妊娠，母嬰并發癥↑，嬰兒死亡↑；第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五據統計，全世界GDM的發生率達到1-14%我國發生率達到1-5%,近年有明顯升高趨勢。

資料顯示，我醫院從2013年1月份至今，進行糖尿病篩查人數為413人，而糖尿病發生人數為54人，達到13%！！！！

糖尿病的產前管理非常重要！！！！第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五病例分析患者35歲，第三胎，兩次分娩巨大兒；家中足月分娩，胎盤不下，家屬送區醫院急診室，予5%GS靜脈點滴，收取胎盤，術后送回病房休息；夜間患者煩躁不適，晨起喊饑餓，家屬喂粥，一陣惡心、嘔吐，呼吸、心跳驟停死亡；死亡后發現夜班6:30am抽血生化結果顯示血糖0.4mmol/L；

死因：低血糖休克，患者為糖尿病病人第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五主要內容妊娠糖尿病的篩查與診斷高血糖對孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的分類管理目標GDM的產前管理分娩時機的選擇第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五DM的高危因素GDM的高危因素肥胖（尤其是重度肥胖）一級親屬2型糖尿病GDM史或大于胎齡兒分娩史PCOS反復尿糖陽性孕婦因素：年齡≥35歲，孕前超重或肥胖，糖耐量異常史，多囊卵巢綜合征家族史：糖尿病家族史妊娠分娩史：不明原因的死胎，死產，流產史，巨大兒分娩史，胎兒畸形和羊水過多史，GDM史。本次妊娠因素：妊娠期發現胎兒大于孕周，羊水過多，反復外陰陰道假絲酵母菌病者第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五我國GDM推薦診斷標準

（2011-7-1中華人民共和國衛生部發布）首次檢查：空腹血糖（FPG）及時診出漏診的DM不再推薦孕期50gGCT孕中后期75gOGTT診斷標準按照IADSG推薦資源缺乏地區24-28周可以先行FPG檢查FPG≥5.1mmol/L直接診斷GDMFPG<4.4mmol/L，可暫不進行75gOGTTFPG：4.4-5.1mmol/L，做75gOGTT第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五75gOGTT診斷標準空腹，服葡萄糖后1小時，2小時三項血糖值分別為5.1，10.0，8.5mmol/L任何一項血糖達到時或超過上述標準即診斷為GDM第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

所有孕婦孕早期（第一次產前檢查）檢測空腹血糖（FPG）＜5.1mmol／L孕24周后行（75gOGTT）試驗75gOGTT有一項或一項已異常（5.1，10.0，8.5mmol／L）5.1~7.0mmol／L≥7.0mmol／L孕24~28周檢測FPG糖尿病合并妊娠（PGDM）FPG＜5.1mmol／LFPG≥5.1mmol／L妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期糖尿病（GDM）孕32周后出現：體重增長過快羊水過多大于胎齡兒75gOGTT試驗第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五GDM診斷時的注意事項OGTT前3天正常飲食，每天碳水化合物在150～200g以上，避免禁食碳水化合物對結果的影響。禁食8～14h后查空腹血糖，次晨行75g葡萄糖葡萄糖耐量試驗（75gOGTT）葡萄糖來源：50%葡萄糖注射液20ML*8.5支，溶于300ml水中，5min內服下，靜坐抽血，禁煙。自開始服糖水計時，1h、2h分別取靜脈血測血糖。取血后應盡快離心，測定應在2h內完成，以免葡萄糖分解第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五妊娠合并糖尿病分類糖尿病合并妊娠（PGDM）1.孕前患有糖尿病者2.孕早期空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%3.任意血糖≥11.1mmol/L，且有糖尿病癥狀者（注意：如果沒有明確的高血糖癥狀則2,3條需在另一天進行復測核實）妊娠期糖尿病（GDM）懷孕后特發的，妊娠24周后通過篩查被確診的不同程度的糖耐量異常。第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五妊娠合并糖尿病分期：White分期分期依據A

A1:A2：病程有限，妊娠期出現或發現的糖尿病僅飲食控制，空腹血糖<5.3mmol/L，餐后2小時血糖<6.7mmol/L。

需胰島素。飲食治療效果不佳，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小時血糖≥6.7mmol/LB顯性糖尿病，發病年齡＞20歲，病程＜10年，無血管病變C發病年齡10-20歲，或病程10-20年，無血管病變D發病年齡＜10歲，或病程≧20年，合并單純性視網膜病變E高血壓病變F腎臟病變，尿蛋白＞500mg/dR增生性視網膜病變或玻璃體出血H糖尿病性心臟病T有腎移植史第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五重視GDM診斷的規范化管理，減少高血糖對胎兒近期及遠期影響。

重視GDM診斷的規范化管理，提高孕產婦生活質量。最大限度的減少產后DM的發生率。按照規范標準進行臨床工作，避免醫療差錯，減少醫療糾紛的發生。目標第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五病例分析（2）

患者，兩次分娩，新生兒死亡，診斷肺出血，查血糖高，尿糖（+++），立即入院，胰島素控制血糖，37周羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟，一周后，決定剖宮產術，分娩正常新生兒。第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五不同時期血糖升高對胎兒影響

孕前/孕早期畸形（比正常人群自然發生率2-3倍）,流產（自然流產率達15%-30%）

孕中，晚期胎兒高胰島素血癥（巨大兒，肥厚性心肌病）胎兒發育異常（IUGR）低血糖

遠期影響成年后代謝異常第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五血糖升高對孕婦的影響先兆子癇（GDM和先兆子癇有諸多相同的高危因素，如高齡，肥胖，種族，遺傳易感性等）早產，是造成GDM母親的圍生兒患病和新生兒死亡的主要原因。

自發性早產（如羊水過多，胎兒宮內缺氧，先天畸形，胎兒低血糖及宮內感染均可引起）

醫源性早產（并發先兆子癇，胎兒宮內窘迫及其他嚴重并發癥）羊水過多（胎兒畸形，孕期高血糖，胎兒胎盤因素）糖尿病酮癥酸中毒（多見于I型糖尿病合并妊娠的患者，以及未能及時診斷，治療的GDM患者）第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五糖尿病對孕婦和后代的影響

孕婦糖尿病/肥胖

后代糖尿病/肥胖第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五GDM的產前管理健康宣教醫療飲食治療運動療法自我監測藥物治療第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五1.健康宣教

了解自己的病情有助于增強控制疾病的信心。內容：糖尿病對妊娠的影響，包括潛在的負面影響；在減小或防止負面影響中血糖控制所起的作用；強調自我監護的重要性和達到最佳監護效果的自我責任感；疾病診斷對家人和自己的長期影響；減少不必要的恐慌和緊張；提供最合理的治療監測方法，增加患者的依從性。第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五2.醫療飲食治療既能滿足孕婦及胎兒能量的需要,又能嚴格限制碳水化合物的攝入,維持血糖在正常范圍,而且不發生饑餓性酮癥。孕期每日總熱量:30~35kJ/kg,其中碳水化合物占45%～55%,蛋白質20～25%,脂肪25～30%。應實行少量、多餐制,每日分5～6餐。孕晚期每日熱量可增加200KL第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五醫療飲食治療飲食控制3～5d后測定24h血糖(血糖輪廓試驗):包括0時、三餐前半小時及三餐后2h血糖水平和相應尿酮體。嚴格飲食控制后出現尿酮體陽性,應重新調整飲食。血糖控制不理想者尤其伴有胎兒大于孕周者應及時加用胰島素。注意多攝入富含纖維素和維生素的食品,為避免夜間低血糖發生建議睡前加餐。第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五3.運動療法增加機體對胰島素的敏感性,促進葡萄糖的利用,對降低血糖有一定幫助,尤其對胰島素治療不敏感的肥胖孕婦更應該在餐后進行一定的鍛煉。運動持續時間不宜太長,一般20~30min,選擇比較有節奏的運動項目,如散步等,避免進行劇烈的運動。先兆早產或者合并其他嚴重并發癥者不適于進行運動。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五4.孕期監測治療動態監測糖尿病孕婦血糖,建議采用末稍微量測定、血糖控制不理想時查尿酮體。孕期監測尿糖意義不大,因孕婦腎糖閾下降,尿糖不能準確反映孕婦血糖水平第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五孕期監測治療HbA1c:是評價糖尿病患者近2~3個月血糖水平的指標,對于需要胰島素治療的糖尿病者,每1~2個月檢查1次,以了解血糖控制情況。GDM確診后檢查,之后根據孕期血糖控制情況,決定是否復查第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五孕期監測治療糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、晚3個階段進行腎功能、眼底檢查和血脂測定。GDM者在確診時查血脂,血脂異常者定期復查。GDMA2級者,孕期應定期檢查眼底。第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五孕期監測治療胎心監護糖尿病合并妊娠者以及GDM,孕32周起,每周1次無應激試驗(NST)檢查,孕36周后每周2次NST。NST異常者進行超聲檢查,了解羊水指數及胎盤情況。第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五孕期監測治療超聲檢查:妊娠20～22周常規超聲檢查,除外胎兒畸形。妊娠28周后應每4～6周復查1次超聲,監測胎兒發育、羊水量以及胎兒臍血流等。孕前糖尿病患者于孕26～28周進行胎兒超聲心動檢查較為合適,主要了解心臟情況,除外先天性心臟病。第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五孕婦理想血糖控制標準時間血糖（mmol/L）空腹3.1----5.1三餐前3.3---5.3餐后2小時4.4---6.7夜間4.4---6.7第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五根據孕前BMI體重推薦孕期體重增長范圍第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五分娩時機及方式無妊娠并發癥的GDMA1級,胎兒監測無異常的情況下,孕39周左右收入院,嚴密監測下,等到預產期終止妊娠。應用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2級者,如果血糖控制良好,孕37～38周收入院,妊娠38周后,檢查宮頸成熟度,孕38～39周終止妊娠第三十頁，共三十二