ICU鎮痛鎮靜(zhènjìng)指南

甘肅省中醫院第一頁，共九十六頁。編輯課件主要(zhǔyào)內容

引言

ICU鎮痛鎮靜指征

ICU疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效的觀察與評價

ICU鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇

鎮靜鎮痛治療中器官(qìguān)功能的監測與保護第二頁，共九十六頁。編輯課件№1引言(yǐnyán)重癥醫學旨在為終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復和保持病人的生活質量。鎮痛與鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行(shùnxínɡ)性遺忘的治療.

一．鎮痛與鎮靜治療(zhìliáo)是ICU基本治療(zhìliáo)之一第三頁，共九十六頁。編輯課件ICU的重癥病人處于強烈的應激環境(huánjìng)之中：1．自身嚴重疾病的影響--病人因為病重而難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛2．環境因素--病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音，睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長時間臥床4．對未來命運的憂慮--對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心……必要性第四頁，共九十六頁。編輯課件這一切都使得病人感覺(gǎnjué)到極度的“無助”和“恐懼”，構成對病人的惡性刺激，增加著病人的痛苦，甚至使病人因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全。國外學者的調查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU中的經歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動。必要性第五頁，共九十六頁。編輯課件因此，重癥醫學工作者應該時刻(shíkè)牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。必要性第六頁，共九十六頁。編輯課件故此，鎮痛(zhèntònɡ)與鎮靜應作為ICU內病人的常規治療。第七頁，共九十六頁。編輯課件二．ICU病人鎮痛(zhèntònɡ)鎮靜治療的目的與意義在鎮痛鎮靜治療之前，應盡量明確引起病人產生疼痛及焦慮躁動等癥狀的原因，盡可能采用各種(ɡèzhǒnɡ)非藥物手段（包括環境、心理、物理療法……）祛除或減輕一切可能的影響因素，在此基礎之上，開始鎮痛與鎮靜治療。第八頁，共九十六頁。編輯課件消除或減輕病人的疼痛、不適感，減少不良刺激(cìjī)及交感神經系統的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護病人的生命安全。鎮靜(zhènjìng)鎮痛的主要目的是第九頁，共九十六頁。編輯課件降低病人(bìngrén)的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔。有少數報導還指出，對非常危重的病人，誘導并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態，可減少各種應激和炎性損傷，減輕器官損害。目的(mùdì)和意義第十頁，共九十六頁。編輯課件鎮痛與鎮靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應首先實施有效的鎮痛治療。鎮靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎之上幫助(bāngzhù)病人克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療。目的(mùdì)和意義第十一頁，共九十六頁。編輯課件三．ICU中重癥病人的鎮痛鎮靜治療(zhìliáo)與手術中麻醉的區別

由于(yóuyú)手術時間罕有超過24小時者，且全麻手術時需要病人喪失一切感覺與意識，包括自主呼吸；因此手術麻醉病人在短時間內所達到的鎮痛鎮靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識。第十二頁，共九十六頁。編輯課件而ICU鎮痛鎮靜的時間遠遠長于手術麻醉時間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸(hūxī)與基本的生理防御反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能；同時由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；區別(qūbié)第十三頁，共九十六頁。編輯課件因此ICU具有鎮痛鎮靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效(yàoxiào)動力學不穩定，需要經常判斷鎮痛鎮靜程度并隨時調整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術麻醉不同。區別(qūbié)第十四頁，共九十六頁。編輯課件四．鎮痛鎮靜(zhènjìng)治療在ICU綜合治療中的地位ICU目的:在于保護支持器官功能(gōngnéng)，恢復機體內環境穩定通過鎮痛鎮靜的手段使得重癥病人處于“休眠”狀態，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創造條件。第十五頁，共九十六頁。編輯課件ICU中的治療是一個整體，任何一個環節的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮痛鎮靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣(yīyàng)重要，不可或缺，需要認真重視并掌握，趨利除弊，合理應用，以達到更好地挽救重癥病人生命的目的。第十六頁，共九十六頁。編輯課件№2ICU病人鎮痛(zhèntònɡ)鎮靜指征1.疼痛：疼痛是因損傷或炎癥(yánzhèng)刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺。疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗。——國際疼痛學會第十七頁，共九十六頁。編輯課件原發疾病各種監測、治療手段(顯性因素(yīnsù))長時間臥床制動及氣管插管(隱匿因素)等。ICU疼痛(téngtòng)誘發因素第十八頁，共九十六頁。編輯課件應激,睡眠不足和代謝(dàixiè)改變，進而出現疲勞和定向力障礙，導致心動過速、組織耗氧增加、凝血異常、免疫抑制和分解代謝(dàixiè)增加。刺激疼痛區周圍肌肉的保護性反應，全身肌肉僵直或痙攣等限制(xiànzhì)胸壁和膈肌運動進而造成呼吸功能障礙。鎮痛是減輕或消除機體對痛覺(tòngjié)刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。疼痛副作用第十九頁，共九十六頁。編輯課件2.焦慮：一種強烈(qiánɡliè)的憂慮,不確定或恐懼狀態。50％以上的ICU病人可能出現焦慮癥狀其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。第二十頁，共九十六頁。編輯課件(1)病房環境；(2)對自己疾病和生命的擔憂；(3)高強度的醫源性刺激(cìjī)；(4)各種疼痛；(5)原發疾病本身的損害；(6)對診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對家人和親朋的思念等。焦慮(jiāolǜ)的原因第二十一頁，共九十六頁。編輯課件減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮痛，完善環境和使用鎮靜藥物等。因此，焦慮病人應在充分鎮痛和處理可逆性原因(yuányīn)基礎上開始鎮靜。第二十二頁，共九十六頁。編輯課件3.躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態。在綜合ICU中，70％以上的病人發生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致(dǎozhì)躁動。另外，某些藥物的副作用、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其它藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。第二十三頁，共九十六頁。編輯課件人機對抗，耗氧量增加意外拔除身上各種裝置和導管(dǎoguǎn)增加護理難度和工作量躁動(zàodòng)的副作用發尋找誘因，糾正紊亂的生理狀況，并營造舒適(shūshì)的人性化的環境，向病人解釋，盡可能使其積極配合鎮靜鎮痛第二十四頁，共九十六頁。編輯課件4.譫妄

是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態。短時間內出現意識障礙和認知功能(gōngnéng)改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。第二十五頁，共九十六頁。編輯課件焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環不穩定或神經系統病變等長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環境會加重譫妄的臨床癥狀械通氣病人譫妄發病率可達70～80%，不適當的使用鎮靜鎮痛藥物可能會加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮靜劑后會變得遲鈍(chídùn)或思維混亂，導致躁動。原因(yuányīn)第二十六頁，共九十六頁。編輯課件5.睡眠障礙睡眠是人體不可或缺的生理過程(guòchéng)。睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節律障礙等。原因：略盡管采用各種非藥物措施（減少環境刺激、給予音樂和按摩治療等），在ICU內許多病人仍然有睡眠困難，多數病人需要結合鎮痛、鎮靜藥物以改善睡眠。第二十七頁，共九十六頁。編輯課件№3ICU病人(bìngrén)疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效的觀察與評價對ICU病人(bìngrén)的鎮靜鎮痛治療需強調“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人(bìngrén)帶來損害；為此，需要對重癥病人(bìngrén)疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效進行準確的評價。對疼痛程度和意識狀態的評估是進行鎮痛鎮靜的基礎，是合理、恰當鎮痛鎮靜治療的保證。第二十八頁，共九十六頁。編輯課件一、疼痛評估：疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。使用(shǐyòng)各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄。第二十九頁，共九十六頁。編輯課件語言評分(píngfēn)法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。常用(chánɡyònɡ)評分方法第三十頁，共九十六頁。編輯課件視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度(qiángdù)。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛(téngtòng)難忍0100常用(chánɡyònɡ)評分方法第三十一頁，共九十六頁。編輯課件數字評分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人(bìngrén)從上面選一個數字描述疼痛。其在評價老年病人(bìngrén)急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛(téngtòng)難忍常用評分(píngfēn)方法第三十二頁，共九十六頁。編輯課件面部表情評分法：（FacesPainScale，FPS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成(gòuchéng)，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關性，可重復性也較好。不痛微痛有些(yǒuxiē)痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍常用評分(píngfēn)方法第三十三頁，共九十六頁。編輯課件術后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)從0分到4分共分為(fēnwéi)5級。對于術后因氣管切開或保留氣管導管不能說話的病人，可在術前訓練病人用5個手指來表達自己從0～4的選擇。

分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態下較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態下劇烈疼痛，難以忍受常用評分(píngfēn)方法第三十四頁，共九十六頁。編輯課件VAS或NRS評分依賴于病人和醫護人員之間的交流能力。當病人在較深鎮靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達疼痛的強度。病人的疼痛相關行為(運動、面部表情和姿勢)與生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度(chéngdù)，需定時仔細觀察來判斷疼痛的程度(chéngdù)及變化。常用(chánɡyònɡ)評分方法第三十五頁，共九十六頁。編輯課件二、鎮靜評估定時評估鎮靜程度有利于調整鎮靜藥物及其劑量以達到預期目標。目前臨床常用的鎮靜評分系統有Ramsay評分、Riker鎮靜躁動評分(SAS)，以及肌肉活動(huódòng)評分法(MAAS)等主觀性鎮靜評分以及腦電雙頻指數（BIS）等客觀性鎮靜評估方法。第三十六頁，共九十六頁。編輯課件鎮靜和躁動的主觀評估Ramsay評分(píngfēn)：是臨床上使用最為廣泛的鎮靜評分(píngfēn)標準，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態和三個層次的睡眠狀態。Ramsay評分(píngfēn)被認為是可靠的鎮靜評分(píngfēn)標準，但缺乏特征性的指標來區分不同的鎮靜水平。第三十七頁，共九十六頁。編輯課件

Ramsay評分(píngfēn)分數 描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應常用評分(píngfēn)方法第三十八頁，共九十六頁。編輯課件Riker鎮靜、躁動(zàodòng)評分(Sedation-AgitationScale,SAS)：SAS根據病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分。常用評分(píngfēn)方法第三十九頁，共九十六頁。編輯課件分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激（吸痰等）無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令Riker鎮靜和躁動(zàodòng)評分（SAS）第四十頁，共九十六頁。編輯課件三、譫妄評估譫妄的診斷主要依據臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態評估法(CAM-ICU)”。CAM—ICU主要包含以下幾個方面：病人出現突然的意識狀態改變或波動；注意力不集中(jízhōng)；思維紊亂和意識清晰度下降第四十一頁，共九十六頁。編輯課件四、睡眠評估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標，應重視對病人睡眠狀態的觀察及病人的主訴（主動地詢問與觀察）。如果病人沒有(méiyǒu)自訴能力，由護士系統觀察病人睡眠時間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來評估睡眠質量第四十二頁，共九十六頁。編輯課件№4ICU病人鎮痛鎮靜治療的方法(fāngfǎ)與藥物選擇一．鎮痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物(yàowù)治療和非藥物(yàowù)治療。藥物(yàowù)治療主要包括阿片類鎮痛藥、非阿片類中樞性鎮痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物(yàowù)治療主要包括心理治療、物理治療。第四十三頁，共九十六頁。編輯課件（一）．鎮痛藥物(yàowù)治療

1.阿片類鎮痛藥理想：起效快，易調控，用量少，較少的代謝產物蓄積及費用低廉。現用的阿片類藥物多為相對選擇μ受體激動藥。但組織胺釋放、峰值效應時間(shíjiān)，持續時間(shíjiān)等存在較大的差異應根據病人特點、藥理學特性及副作用考慮選擇藥物。阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制(yìzhì)、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。第四十四頁，共九十六頁。編輯課件治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統一般無明顯(míngxiǎn)影響。對低血容量病人則容易發生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產物可造成延時鎮靜及副作用加重。芬太尼具有強效鎮痛效應，其鎮痛效價是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環的抑制較嗎啡輕。但重復用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。鎮痛藥第四十五頁，共九十六頁。編輯課件瑞芬太尼是新的短效μ受體激動劑，在ICU可用于短時間鎮痛的病人，多采用持續輸注。其清除率不依賴于肝腎功能(gōngnéng)。在部分腎功不全病人的持續輸注中，沒有發生蓄積作用。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸。舒芬太尼的鎮痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續時間為芬太尼的兩倍。一項與瑞芬太尼的比較研究證實，舒芬太尼在持續輸注過程中隨時間劑量減少，但喚醒時間延長。鎮痛藥第四十六頁，共九十六頁。編輯課件哌替啶（杜冷丁）鎮痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量(jìliàng)使用時，可導致神經興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發生率高，可能與其代謝產物去甲哌替啶大量蓄積有關。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯合使用，可出現嚴重副反應。所以在ICU不推薦重復使用哌替啶。鎮痛藥第四十七頁，共九十六頁。編輯課件2．阿片類鎮痛藥物的使用間斷肌肉內注射(zhùshè)：ICU不推薦持續靜脈用藥：ICU常用方式（微量泵）第四十八頁，共九十六頁。編輯課件3．非阿片類中樞性鎮痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮痛藥。曲馬多可與阿片受體結合，但親和力很弱，對μ受體的親和力相當于嗎啡的1/6000，對k和δ受體的親和力則僅為對μ受體的1/25。臨床上此藥的鎮痛強度約為嗎啡的1/10[2]。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術后輕度和中度(zhōnɡdù)的急性疼痛治療。鎮痛藥第四十九頁，共九十六頁。編輯課件4．非甾體類抗炎鎮痛藥(NSAIDs)NSAIDs的作用機制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關鍵酶----環氧化酶（COX）達到鎮痛效果。代表藥物如對乙酰氨基酚等。用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯合使用時有協同作用，可減少阿片類藥物的用量。該藥對肝功能衰竭或營養不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產生肝毒性(dúxìnɡ)，應予警惕。鎮痛藥第五十頁，共九十六頁。編輯課件5．局麻藥物局麻藥物主要用于術后硬膜外鎮痛(神經阻滯)，其優點(yōudiǎn)是藥物劑量小、鎮痛時間長及鎮痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。布比卡因的鎮痛時間比利多卡因長2-3倍，比丁卡因長25%。但其高濃度會導致肌肉無力、麻痹、從而延遲運動恢復。羅哌卡因的心臟和神經系統的安全性比布比卡因高，小劑量時，對痛覺神經纖維具有選擇性，對痛覺神經纖維的阻斷優于運動神經纖維。鎮痛藥第五十一頁，共九十六頁。編輯課件局麻藥加阿片類用于硬膜外鎮痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮痛效果也得到增強，同時鎮痛時間延長。但應注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長時間停留可能導致延遲性呼吸抑制。除此之外，臨床上還應關注硬膜外鎮痛帶來的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、血壓(xuèyā)下降及可能發生的神經并發癥。合理選擇藥物、適時調整劑量及加強監測，是降低并發癥的保證。鎮痛藥第五十二頁，共九十六頁。編輯課件（二）．非藥物治療非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應首先盡量設法祛除疼痛誘因，并積極采用(cǎiyòng)非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮痛藥的劑量。第五十三頁，共九十六頁。編輯課件二．鎮靜(zhènjìng)治療鎮靜藥物的應用可減輕應激反應，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。理想的鎮靜藥應具備以下特點：起效快，劑量－效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環抑制最小；代謝方式(fāngshì)不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。目前ICU最常用的鎮靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚第五十四頁，共九十六頁。編輯課件1.苯二氮卓類藥物通過與中樞神經系統內GABA受體產生劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用無鎮痛作用，但與阿片類鎮痛藥有協同作用存在較大的個體差異。用藥上須按個體化原則進行調整。可引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩定(wěndìng)的病人；反復或長時間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導耐藥的產生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。鎮靜藥第五十五頁，共九十六頁。編輯課件咪唑安定是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其作用強度是安定的2~3倍，起效快，持續時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。有蓄積(xùjī)和鎮靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產生耐受現象。鎮靜藥第五十六頁，共九十六頁。編輯課件氯羥安定是ICU病人長期鎮靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動。氯羥安定的優點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量(jìliàng)輸注可能導致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態。鎮靜藥第五十七頁，共九十六頁。編輯課件安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動病人的治療(zhìliáo)。但其代謝產物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長。苯二氮卓類藥物拮抗劑—氟馬西尼鎮靜藥第五十八頁，共九十六頁。編輯課件2.丙泊酚丙泊酚起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，鎮靜深度容易控制。丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用。單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現外周靜脈注射痛。因此臨床多采用(cǎiyòng)持續緩慢靜脈輸注方式。另外，部分病人長期使用后可能出現誘導耐藥。鎮靜藥第五十九頁，共九十六頁。編輯課件肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發生率，因此(yīncǐ)更適宜于ICU病人應用。老年人丙泊酚用量應減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時。鎮靜藥第六十頁，共九十六頁。編輯課件丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經系統評估(pínɡɡū)。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。鎮靜藥第六十一頁，共九十六頁。編輯課件3．鎮靜藥物的給予鎮靜藥的給藥方式應以持續靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮靜目標。經腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助(fǔzhù)改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮靜且無需頻繁用藥的病人。鎮靜藥第六十二頁，共九十六頁。編輯課件短期(<=3天)鎮靜，丙泊酚與咪唑安定產生的臨床鎮靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定。但未能縮短病人在ICU的停留時間。氯羥安定起效慢，清除時間長，易發生過度鎮靜。因此，ICU病人短期鎮靜宜主要(zhǔyào)選用丙泊酚與咪唑安定。鎮靜藥第六十三頁，共九十六頁。編輯課件長期(chángqī)(>3天)鎮靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導期丙泊酚較易出現低血壓，而咪唑安定易發生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產生更多的遺忘。氯羥安定長期(chángqī)應用的蘇醒時間更有可預測性且鎮靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長期(chángqī)鎮靜時使用。鎮靜藥第六十四頁，共九十六頁。編輯課件常用(chánɡyònɡ)鎮靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr鎮靜藥第六十五頁，共九十六頁。編輯課件為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮靜過程中實施每日喚醒計劃(jìhuà)，即每日定時中斷鎮靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經功能狀態，該方案可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。但病人清醒期須嚴密監測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。鎮靜藥第六十六頁，共九十六頁。編輯課件大劑量使用鎮靜藥治療超過一周(yīzhōu)，可產生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發作。鎮靜藥有計劃(jìhuà)地逐漸減量第六十七頁，共九十六頁。編輯課件4.α2受體激動劑α2受體激動劑有很強的鎮靜、抗焦慮作用，且同時具有鎮痛作用，可減少阿片類藥物的用量，其亦具有抗交感神經作用，可導致心動過緩和/或低血壓。右美托咪定由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮靜與鎮痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制(yìzhì)及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨或與阿片類、苯二氮卓類藥物合用。價格昂貴使用(shǐyòng)受限鎮靜藥第六十八頁，共九十六頁。編輯課件譫妄治療譫妄狀態一般少用鎮靜藥物，以免加重意識障礙。但對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制(kòngzhì)，防止意外發生。氟哌啶醇是治療譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系癥狀(EPS)、QT間期延長，應用過程中須監測ECG。臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長，對急性發作譫妄的病人需給予負荷劑量，以快速起效。鎮靜藥第六十九頁，共九十六頁。編輯課件№5鎮靜(zhènjìng)鎮痛治療中器官功能的監測與保護鎮痛鎮靜治療對病人各器官功能的影響是ICU醫護人員必須重視的問題(wèntí)之一。在實施鎮痛鎮靜治療過程中應對病人進行嚴密監測，以達到最好的個體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價比第七十頁，共九十六頁。編輯課件1.呼吸功能1.1鎮痛鎮靜治療對呼吸功能的影響多種鎮痛鎮靜藥物都可產生呼吸抑制。阿片類鎮痛藥引起的呼吸抑制通常是呼吸頻率減慢，潮氣量不變。阿片類鎮痛藥的組胺釋放作用可能使敏感(mǐngǎn)病人發生支氣管痙攣，故有支氣管哮喘病史的病人宜避免應用阿片類鎮痛藥。鎮靜鎮痛(zhèntònɡ)監測第七十一頁，共九十六頁。編輯課件苯二氮卓類可產生劑量依賴性呼吸抑制作用，通常表現為潮氣量降低，呼吸頻率增加，低劑量的苯二氮卓類即可掩蓋機體對缺氧所產生的通氣反應，低氧血癥未得到(dédào)糾正，特別是未建立人工氣道通路的病人需慎用。鎮靜(zhènjìng)鎮痛監測第七十二頁，共九十六頁。編輯課件丙泊酚引起(yǐnqǐ)的呼吸抑制表現為潮氣量降低和呼吸頻率增加，負荷劑量可能導致呼吸暫停，通常與速度及劑量直接相關，給予負荷劑量時應緩慢靜脈推注，并酌情從小劑量開始，逐漸增加劑量達到治療目的。鎮靜鎮痛(zhèntònɡ)監測第七十三頁，共九十六頁。編輯課件硬膜外鎮痛最常見的副作用是呼吸抑制，通常與阿片類藥物有關。一些阿片類藥物如嗎啡具有親水性的特點，其在中樞神經系統特別是腦脊液內的滯留時間(shíjiān)延長，可能引起藥物向頭側擴散，從而導致延遲性呼吸抑制。鎮靜鎮痛(zhèntònɡ)監測第七十四頁，共九十六頁。編輯課件深度鎮靜還可導致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復和氣道分泌物清除，增加肺部感染機會。不適當的長期(chángqī)過度鎮靜治療可導致氣管插管拔管延遲，ICU住院時間延長，病人治療費用增高。鎮靜鎮痛(zhèntònɡ)監測第七十五頁，共九十六頁。編輯課件1.2鎮痛鎮靜治療期間呼吸功能監測(jiāncè)強調呼吸運動的監測，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節律、呼吸周期比和呼吸形式，常規監測脈搏氧飽和度，酌情監測呼氣末二氧化碳，定時監測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對機械通氣病人定期監測自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。第0.1秒口腔閉合壓（P0.1）必要時亦應進行監測。鎮靜(zhènjìng)鎮痛監測第七十六頁，共九十六頁。編輯課件鎮痛鎮靜不足時，病人可能出現呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮痛鎮靜過深時，病人可能表現為呼吸頻率減慢(jiǎnmàn)、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應結合鎮痛鎮靜狀態評估，及時調整治療方案，避免發生不良事件。無創通氣病人尤其應該引起注意。鎮靜(zhènjìng)鎮痛監測第七十七頁，共九十六頁。編輯課件1.3加強護理及呼吸治療(zhìliáo)，預防肺部并發癥ICU病人長期鎮痛鎮靜治療期間，應盡可能實施每日喚醒計劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵其肢體運動與咯痰。在病人接受鎮痛鎮靜治療的過程中，應加強護理，縮短翻身、拍背的間隔時間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結合體位引流，促進呼吸道分泌物排出，必要時可應用纖維支氣管鏡協助治療。鎮靜(zhènjìng)鎮痛監測第七十八頁，共九十六頁。編輯課件2.循環功能2.1鎮痛鎮靜治療對循環功能的影響鎮痛鎮靜治療對循環功能的影響主要表現為血壓變化。阿片類鎮痛藥在血流動力學不穩定、低血容量或交感神經張力升高的病人更易引發低血壓。芬太尼對循環的抑制(yìzhì)較嗎啡輕，血流動力學不穩定、低血容量的病人宜選擇芬太尼鎮痛。鎮靜鎮痛(zhèntònɡ)監測第七十九頁，共九十六頁。編輯課件苯二氮卓類鎮靜劑（特別是咪唑安定和安定）在給予負荷(fùhè)劑量時可發生低血壓，負荷(fùhè)劑量給藥速度不宜過快。丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關，老年人表現更顯著，注射速度和藥物劑量是導致低血壓的重要因素。鎮靜鎮痛(zhèntònɡ)監測第八十頁，共九十六頁。編輯課件α2受體激動劑具有抗交感神經作用(zuòyòng)，可導致心動過緩和/或低血壓。氟哌利多具有α-腎上腺素能受體拮抗作用并直接松弛平滑肌，出現動脈收縮壓降低和代償性心率增快。氟哌啶醇可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險。硬膜外鎮痛引起低血壓鎮靜鎮痛(zhèntònɡ)監測所有(suǒyǒu)鎮痛鎮靜藥物稀釋后緩慢靜注第八十一頁，共九十六頁。編輯課件2.2鎮痛鎮靜治療期間循環功能監測嚴密監測BP、CVP、心率和心電節律，給予負荷劑量時，注意調整給藥速度，適當進行液體復蘇治療，或給予血管活性藥物。鎮痛鎮靜不足時，病人可表現為血壓高、心率快，此時(cǐshí)不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應結合臨床綜合評估，充分鎮痛，適當鎮靜，并酌情采取進一步的治療措施。切忌未予鎮痛鎮靜(zhènjìng)基礎治療即直接應用肌松藥物慢靜注鎮靜(zhènjìng)鎮痛監測第八十二頁，共九十六頁。編輯課件3.神經肌肉功能

3.1鎮痛鎮靜治療對神經肌肉功能的影響阿片類鎮痛藥可以加強鎮靜藥物的作用，干擾對重癥病人的病情觀察，并在一些病人中引起幻覺加重煩躁。芬太尼快速靜脈注射可引起胸、腹壁肌肉強直；哌替啶大劑量使用時，可導致神經興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫(zhènchàn)、抽搐）。鎮靜鎮痛(zhèntònɡ)監測第八十三頁，共九十六頁。編輯課件苯二氮卓類鎮靜劑可能引起躁動甚至譫妄等反常興奮反應。丁酰苯類藥物易引起錐體外系反應，此與氟哌啶醇的一種活性代謝(dàixiè)產物有關，多見于少年兒童，氟哌啶醇較氟哌利多常見，苯二氮卓類藥物能有效控制錐體外系癥狀。鎮靜(zhènjìng)鎮痛監測第八十四頁，共九十六頁。編輯課件丙泊酚可減少腦血流，降低顱內壓和腦氧代謝率，氟哌利多亦能使腦血管收縮，腦血流減少，顱內壓降低，但不降低腦代謝率。此二種鎮靜劑對顱內壓升高病人有利，對腦缺血病人需加強監測，慎重應用。長時間鎮痛(zhèntònɡ)鎮靜治療可影響神經功能的觀察和評估，應堅持每日喚醒以評估神經肌肉系統功能。鎮靜鎮痛(zhèntònɡ)監測第八十五頁，共九十六頁。編輯課件3.2神經肌肉阻滯治療對神經肌肉功能的影響ICU病人出現與神經肌肉阻滯治療相關的不良反應大概(dàgài)分為兩類：①神經肌肉阻滯延長，與神經肌肉阻滯劑或其代謝產物的蓄積相關，停藥后神經肌肉功能恢復時間可增加50~100%。鎮靜(zhènjìng)鎮痛監測第八十六頁，共九十六頁。編輯課件②另一類是急性四