術(shù)后硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn)痛的研究分析【摘要】對近期硬膜外阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)文獻進行了回顧，表明：持續(xù)輸注親水性阿片可產(chǎn)生選擇性脊髓鎮(zhèn)痛作用，而副作用發(fā)生率低；親脂性阿片藥鎮(zhèn)痛的產(chǎn)生可能脊髓作用有關(guān)，但單獨硬膜外給藥與靜脈內(nèi)鎮(zhèn)痛相比并無明顯優(yōu)勢；聯(lián)合使用小劑量脂溶性阿片和局麻藥比全身性單獨注射阿片可能具有明顯的優(yōu)勢；還需進一步研究劑量范圍以取得鎮(zhèn)痛最佳、副作用發(fā)生率最低的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】阿片類藥物鎮(zhèn)痛硬膜外術(shù)后

1979年Beharo將嗎啡注入硬膜外腔治療頑固性疼痛獲得成功以來，人們對硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn)痛進行了大量的研究。硬膜外單獨使用阿片類藥物或伍用局麻藥不僅可產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛，還可減少圍手術(shù)期生理紊亂的發(fā)生率，提高患者術(shù)后的綜合質(zhì)量。

1硬膜外阿片類藥物的作用機理

硬膜外阿片類藥物的鎮(zhèn)痛機理

外周傷害信號通過C纖維傳導(dǎo)至脊髓后角，促使突觸前水平釋放神經(jīng)肽(P物質(zhì)和神經(jīng)激肽A)與興奮性氨基酸。激肽與突觸后膜神經(jīng)激肽受體NK1、NK2結(jié)合，通過激活三磷酸鳥苷蛋白產(chǎn)生去極化和第二信使變化。谷氨酸可作用于后角神經(jīng)元突觸后膜α-氨基-3-羥-5-甲基-4-異惡唑丙酸(AMPA)和N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體。與NMDA受體相連的離子通道通常為鎂離子所阻滯。然而，細胞去極化能使該鎂離子去除，引起鈣離子、鈉離子內(nèi)流，導(dǎo)致進一步去極化。阿片類藥物可通過減少脊髓突觸前膜神經(jīng)遞質(zhì)的釋放以及促使突觸后脊髓后角神經(jīng)細胞膜超極化而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

硬膜外阿片類藥物的鎮(zhèn)痛特點

硬膜外注射阿片類藥物不僅可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而且無運動或交感神經(jīng)阻滯作用。阿片類藥物注入硬膜外腔后可通過脊髓滲入蛛網(wǎng)膜下腔或吸收擴散入血管。脊髓的主要屏障蛛網(wǎng)膜有親水區(qū)和疏水區(qū)，硬膜外阿片藥物必需首先能溶解并通過該兩區(qū)才能作用于脊髓發(fā)揮效應(yīng)。脂溶性藥物易溶解并通過脊膜親脂區(qū)，但難以通過親水區(qū)，從而限制了其通過蛛網(wǎng)膜彌散的速率。中度脂溶性藥物易通過脊膜親脂質(zhì)區(qū)與親水區(qū)，其脊膜通透性系數(shù)較高，如阿芬太尼、二氫嗎啡酮、哌替啶。阿片類藥物的這些理化性質(zhì)亦決定了其血管通透性。硬膜外注射高脂溶性阿片類藥物如芬太尼、舒芬太尼后其擴散到血管內(nèi)比蛛網(wǎng)膜下腔更容易。硬膜外注射后，脊髓阿片類藥物濃度是血管與蛛網(wǎng)膜下腔對該藥物攝取與分布速率相平衡的結(jié)果。高脂溶性和低脂溶性阿片類藥物脊膜通透性系數(shù)均較低。嗎啡屬親水性阿片，硬膜外單次注射后鎮(zhèn)痛作用起效較慢，但在腦脊液(CSF)中滯留時間較長，從而鎮(zhèn)痛作用時效較長。Bernards等研究提示，硬膜外小劑量高脂溶性阿片類藥物可能通過某些選擇性脊髓作用而減輕低強度刺激產(chǎn)生的疼痛；但是硬膜外較大劑量高脂溶性藥物確系通過再分布入腦(脊髓以上作用)，即CSF中嘴側(cè)擴散和(或)吸收入體循環(huán)而發(fā)揮其對高強度不良刺激的鎮(zhèn)痛作用。

不良作用

呼吸抑制、嗜睡、瘙癢都與阿片類藥物在CSF中向嘴側(cè)遷移有關(guān)。親脂性和親水性阿片在硬膜外注射后這些副作用出現(xiàn)的時間不同。嗎啡的嘴側(cè)遷移有劑量依賴性現(xiàn)象，并且時間過程可以預(yù)測。相反，腰部硬膜外注射脂溶性阿片類藥物后藥物嘴側(cè)遷移與呼吸抑制發(fā)生率則不能預(yù)測。Gourlay等證明腰部硬膜外注射芬太尼后10min頸部CSF出現(xiàn)峰值濃度，平均為腰部CSF峰值的10％。然而6個患者中有2個患者頸部CSF峰值濃度為其他患者的兩倍。用低位硬膜外導(dǎo)管以14μg/h連續(xù)輸注72h后，血漿和小腦延髓池CSF蘇芬太尼濃度分別為腰部CSF的56％和82%。因此，親脂性阿片也表現(xiàn)為嘴側(cè)遷移，只是不如嗎啡那樣可預(yù)測。這些差異提示，術(shù)后硬膜外注射親脂性阿片類藥物或嗎啡鎮(zhèn)痛，均需要對患者監(jiān)護以防呼吸抑制的發(fā)生。

2術(shù)后硬膜外阿片類藥物的臨床

嗎啡

嗎啡是FDA最早認可用于椎管內(nèi)注射的阿片類藥物。硬膜外嗎啡可以間斷推注或持續(xù)輸注給藥。大量研究顯示間斷推注嗎啡平均劑量7～13mg/d以及持續(xù)輸注嗎啡平均劑量6～14mR/d時，呼吸抑制發(fā)生率分別為1/500、1/1500。新近一項臨床研究表明硬膜外持續(xù)輸注嗎啡的鎮(zhèn)痛質(zhì)量優(yōu)于間斷推注給藥。因此，從臨床鎮(zhèn)痛效果與呼吸抑制發(fā)生率來考慮，硬膜外持續(xù)輸注嗎啡更有益于患者。

二氫嗎啡酮

二氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛質(zhì)量和嗎啡相似，但起效較快，作用時間較短。硬膜外間斷推注與硬膜外持續(xù)輸注EC法用量分別是嗎啡的1/5和1/3。與嗎啡～mg/h相比，二氫嗎啡酮～mg/hEC法的瘙癢發(fā)生率僅為嗎啡的1/4(11％與44％)。Liu等[10]為達到同樣鎮(zhèn)痛效果，恥骨后前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后前3d靜脈注射和EC法二氫嗎啡酮用量為2：1，硬膜外組騷癢發(fā)生率較高。該研究提示硬膜外注射二氫嗎啡酮可產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，但在鎮(zhèn)痛改善、病人滿意或臨床效果方面并不優(yōu)于靜脈注射。

哌替啶

哌替啶為術(shù)后常用鎮(zhèn)痛藥，傳統(tǒng)上多用皮下、肌肉或靜脈注射。Yarnel等[11]比較研究了哌替啶用于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)和肌肉注射鎮(zhèn)痛的效能和安全性。前者24h哌替啶的用量顯著減少，視覺疼痛評分明顯降低，兩組不良反應(yīng)無明顯差異。Rosaeg等[12]研究結(jié)果表明哌替啶PCEA鎮(zhèn)痛效果不如硬膜外單次注射嗎啡。Cade等[13]對剖宮產(chǎn)術(shù)后PECA與靜脈內(nèi)患者自控鎮(zhèn)痛(IVPCA)的研究顯示，后者患者滿意率和副作用發(fā)生率明顯低于前者。諸多研究提示硬膜外哌替啶鎮(zhèn)痛相對于靜脈途徑并無顯著的臨床優(yōu)勢。

芬太尼

芬太尼用于硬膜外鎮(zhèn)痛尚有爭議。有研究表明硬膜外或靜脈注射芬太尼在鎮(zhèn)痛質(zhì)量、副作用發(fā)生率、每日用量及用藥后24h的血漿濃度等方面相似[14，15]。因此，臨床上硬膜外注射芬太尼并不優(yōu)于靜脈注射。這些研究提示術(shù)后硬膜外芬太尼注射鎮(zhèn)痛的機理主要是全身性的。然而，也有研究提示硬膜外注射芬太尼可能有脊髓作用。

舒芬太尼

如同芬太尼，舒芬太尼通過脊髓和脊髓上作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛。研究表明術(shù)后硬膜外與靜脈注射舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果、血漿水平相近，只不過靜脈注射組呼吸抑制發(fā)生率高一些。

值得重視的是對長期使用阿片類藥物(25Cmg/d嗎啡或相當(dāng)量)而產(chǎn)生阿片耐受的患者，硬膜外注射蘇芬太尼有良好的鎮(zhèn)痛效果。入院前口服嗎啡250mg/d能獲得良好效果的癌痛患者，術(shù)后盡管硬膜外注射大劑量嗎啡(甚至到2mg/h)伍用％的布比卡因仍無較好的療效。而改用較小鎮(zhèn)痛劑量(14～17μg/h)的舒芬太尼便可獲得充分的鎮(zhèn)痛效果[16]。由此可認為：耐受的形成是因為阿片受體的總量下降，而舒芬太尼具有較高的內(nèi)在活性，表現(xiàn)為僅占據(jù)較少的受體就可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

阿芬太尼

阿芬太尼的脊膜通透系數(shù)較高，似為術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的良好選擇，然而其作用短暫。一次注射阿芬太尼15gg/kg僅維持約1h的術(shù)后鎮(zhèn)痛。Chauvin等[17]對比研究了阿芬太尼PECA與IVPCA術(shù)后鎮(zhèn)痛，研究表明，鎮(zhèn)痛質(zhì)量、副作用發(fā)生率無明顯差異，提示術(shù)后硬膜外阿芬太尼鎮(zhèn)痛比靜脈途徑并無優(yōu)勢。

3阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合

上聯(lián)合應(yīng)用局麻藥和阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的在于：①減少兩種藥物的應(yīng)用劑量；②維持或增強鎮(zhèn)痛程度；③減少阿片和(或)局麻藥不良反應(yīng)發(fā)生率。基礎(chǔ)實驗[18]及臨床研究[19]都證實局麻藥(如布比卡因和利多卡因)和阿片(嗎啡和芬太尼)在分娩痛和術(shù)后疼痛上都有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。Chestnut等[19]證實芬太尼2mg/L伍用％布比卡因均可達到上述的3個目的。該研究中由于芬太尼和布比卡因用量都小于兩者單獨使用的鎮(zhèn)痛劑量，所以提示兩藥物有相互增強作用。Leon—Casola等最近的研究表明，老年癌痛患者以％布比卡因聯(lián)合％嗎啡以6～9ml/h硬膜外輸注時鎮(zhèn)痛效果較好，副作用發(fā)生率低。

聯(lián)合應(yīng)用布比卡因和舒芬太尼或芬太尼可能體現(xiàn)高脂溶性阿片應(yīng)用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的價值。硬膜外注射小劑量阿片的副作用發(fā)生率可能低于靜脈。然而，臨床上理想的阿片類藥物與局麻藥的劑量范圍還需進一步研究。Tejwani等[18]發(fā)現(xiàn)布比卡因增強阿片類藥物抗傷害性刺激的作用呈劑量依賴性，雖然增強嗎啡對阿片κ受體的結(jié)合是其主要的作用，但是大劑量布比卡因可抑制阿片配體與脊髓所有受體的結(jié)合。所以，硬膜外聯(lián)合應(yīng)用局麻藥與阿片類藥物時應(yīng)考慮這個問題。

參考文獻

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