年4月19日糖尿病實施方案文檔僅供參考糖尿病患者健康管理項目實施方案：為了切實做好我鎮糖尿病患者的健康管理服務工作，確保我鎮慢病管理工作的順利實施，根據《國家基本公共衛生服務項目實施方案》具體要求，結合我鎮實際情況，制定《糖尿病患者健康管理項目實施方案》一、目標任務經過實施基本公共衛生服務慢病管理項目，建立我鎮糖尿病患者健康管理檔案；組建糖尿病患者健康管理服務網絡；加大對慢病患者相關危險因素干預的力度，減少主要健康危險因素、有效預防控制我鎮糖尿病慢性病的發生和發展。力爭在底前，全鎮病人管理率達80%以上；規范管理率達到90%以上；健康體檢率達到80%；管理人群血糖控制率達到100%。二、項目內容根據《2型糖尿病管理服務規范》對轄區內35歲以上2型糖尿病患者進行規范管理。1、患者篩查：經過廣泛宣傳和動員，開展35歲以上居民每年測血糖；居民診療過程測血糖；健康體檢及高危人群篩查中測血糖，讓患者主動與衛生醫療單位聯系測血糖；居民健康檔案建立過程中詢問等方式發現糖尿病患者，并填寫慢病健康體檢登記表。2、隨訪：對確診的糖尿病患者，我院每年提供4次面對面的隨訪。每次隨訪對患者進行詢問病情、血壓、空腹血糖測量檢查和評估；對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表。3、健康檢查：糖尿病患者我院每年對患者進行一次全面的健康檢查，并與隨訪相結合。內容包括血壓、血糖、血脂、體重及體格、視力、聽力、活動能力等一般檢查，并填寫慢病健康體檢年檢表。三、職責分工：㈠、成立項目領導組，負責項目的領導和協調，（領導組名單附后）。按照屬地管理原則，各負其責，完成項目任務。㈡、疾控中心為項目管理單位，負責日常管理、項目督導、技術培訓、健康教育、考核驗收、相關材料印制和資料整理上報等工作。㈢、各村衛生室負責對各村35歲以上人群開展糖尿病患者管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收息等）㈣、我院負責本轄區項目的宣傳，動員落實和質量控制等工作，指導村衛生室開展糖尿病患者管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。四、工作實施安排㈠、項目啟動階段1、成立慢病項目領導組，制定出工作方案。各村同樣成立慢病管理領導組，制定具體工作方案，明確專人負責、設置管理門診、制度規范上墻。2、召開全鄉糖尿病、慢性病健康項目啟動會。3、編制印發各種制度、表格及宣傳材料。4、對相關人員進行業務知識和管理技能的培訓。㈡、宣傳篩查建檔階段1、大力宣傳：經過電視、報紙、資料、板報、廣播等方式廣為宣傳項目內容，把黨的溫暖普照到每個目標人群。2、建立測血糖制度。搞好首診登記工作。3、開展慢病健康體檢工作：經過各種途徑動員人民體檢并填寫健康體檢登記表。努力發現糖尿病患者，對高危人群至少測量一次空腹血糖和餐后兩小時血糖。4、建立檔案：對在體檢中確診的糖尿病患者全部建立健康檔案，建檔率要達到100%。5、進行隨訪：對已建檔的糖尿病患者分別在1月底、4月底、7月底和11月底進行一次隨訪，并填寫隨訪表入檔。6、開展督導：市疾控中心對我鄉糖尿病工作進行多次督導，督導內容主要是人員落實工作進度發現率、建檔率、隨訪率、控制率，經費使用等，并寫好半年和年度工作總結。7、組織相關專業技術人員深入慢病重點村對患者進行面對面咨詢，檢查和治療指導。附件：哲覺鎮糖尿病健康管理項目領導組組長：：吳興學副組長：姬興輝成員：崔月英楊光躍孔德華安全玲篇二：糖尿病患者自我管理小組實施方案附件一：糖尿病患者自我管理小組實施方案一、糖尿病患者的自我管理(一)目的1樹立患者對自己健康負責和糖尿病可防可治的信念，提高患者隨訪管理的依從性；2經過培訓、咨詢、指導、健康教育等方式，促進患者糖尿病防治知識和技能的提高，使其具備自我管理的能力；3為患者提供自我管理技術支持和基本管理工具。(二)幫助患者制定自我管理計劃1評估患者自我管理的能力：內容包括患者對糖尿病防治知識、技能的了解情況，患者的知識文化背景，患者對糖尿病治療的態度和信心等；2強調患者自我管理的重要性以及患者在自我管理過程中的中心角色作用；3針對患者特點，與患者一起設立自我管理目標，制定自我管理計劃，獲得最佳管理效果；4隨訪患者的自我管理狀況，發現患者自我管理中存在的問題，提出解決辦法。(三)患者自我管理內容及要求1培養和建立患者對自己健康負責和糖尿病可防可治的信念；2提高患者對治療和隨防管理依從性能力；3掌握糖尿病及其并發癥病因、發展過程和危險因素的知識；4了解當前的治療方案和隨訪計劃；5了解遵守治療方案和隨訪管理計劃的重要性；6了解藥物治療的一般知識，掌握胰島素注射技能及注意事項；7了解非藥物治療的知識和意義，掌握糖尿病飲食、運動治療的技能和注意事項；8了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標的重要意義；9掌握患者自我監測血糖、血壓的技能和初步自我評估的能力；10掌握急性并發癥的征兆，學會緊急救護的求助和基本處理；11了解就醫和尋求幫助的渠道，提高就醫能力，使患者能夠根據病情和需求的具體情況，恰當選擇醫療機構等；12了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力，如：哪些渠道能獲得相關信息和資源，如何獲得相關資源；13糖尿病患者外出旅行注意事項。二、糖尿病患者自我管理支持(一)患者自我管理支持原則1自我管理教育材料要有針對性和有效性：患者的病情和危險因素、患者的文化背景、社會經濟狀況、家庭和環境條件、患者的意愿和期望、存在的障礙等；2對提供自我管理支持的人員進行培訓：重點在如何指導患者樹立糖尿病可防可治的信念，如何促進患者行為的改變，如何進行咨詢和人際溝通，如何提高患者對治療和隨訪管理的依從性，特別是如何提高患者自我管理的依從性等方面；3激發患者在自我管理過程中的中心角色作用：強調患者在疾病過程中維護健康的責任，激患者促進健康的潛能。如提供信息給醫生以幫助制定治療、隨訪計劃，遵守治療方案、隨訪計劃，主動獲取知識和信息等；4充分發揮家庭成員和社區的支持作用：家庭成員幫助和支持患者進行自我管理，如提醒隨訪、飲食治療和運動治療的認同、情感支持等；5在患者需要時，及時提供必要的支持：告知患者獲取糖尿病防治知識、技能的渠道，就醫和緊急救護渠道，為患者提供咨詢和指導等；6根據患者的時間、經濟、文化背景、意愿和期望目標，提供個體化的、多種形式的支持。(二)建立社區支持系統1自我管理支持的有效策略，包括評價、設立目標、制定行動計劃、解決問題和隨訪。特別是要提供培養和讓患者建立糖尿病及其并發癥能夠預防和控制的信念支持；2支持系統的組織機構：包括綜合醫院、社區衛生服務機構、疾病預防控制機構，以及居民委員會、婦聯、企業等能夠利用的社區資源要為患者的自我管理提供連續的支持；3支持系統組成員包括：醫生、護士、有經驗的患者、家庭成員、志愿者及其它人員；4支持形式：講座、咨詢、指導、熱線電話、患者俱樂部、大眾媒體、網絡、家庭病床等。(三)對支持系統人員的培訓1培訓要點：見患者自我管理內容及要求；2健康教育技能、溝通技巧；3根據患者情況，循序漸進地為患者提供自我管理技能的能力。三、活動流程：1、寫計劃，見附件1。2、成立患者自我管理小組。組織10-15名左右本街道糖尿病患者（愿意參加活動的），選取組織能力、表示能力素質較高的2名患者作為小組長。資料要求：填報表見附表3、4、53、醫務人員培訓小組長，讓小組長準備好教案，并練習好講課。資料要求：小組長有備課記錄4、每年開展6次活動。社區服務中心提供上課場所，分發教案、筆記本，組長組織患者進行活動。活動前后進行問卷調查。5、資料要求：懸掛橫幅（西湖區糖尿病患者自我管理小組活動）；活動前后調查問卷，見附件2。填報表及活動記錄，小組成員筆記本收集圖片或視頻資料附件1.xx街道糖尿病自我管理小組計劃一、目標經過患者自我管理小組活動，讓患者真正懂得糖尿病預防知識，并能夠經過患者之間的交流和醫務工作者科學指導，科學、靈活地運用其它治療措施，使病情得到滿意控制。特制定本計劃。二、參加人員社區糖尿病患者。三、活動時間及地點時間：年月日地點：四、活動內容及方式本次活動內容以小組長為自我管理小組進行健康知識講座，采取播放錄像與講授結合的方式進行，活動后進行討論。具體安排如下表。（內容可自定）五、經費預算（1000元）醫務工作人員勞務費：小組活動紀念品：問卷、教材等印刷費，筆記本：橫幅：年月日附件2.糖尿病相關知識調查問卷一、基本情況姓名：_______；年齡：____歲；性別：____；家庭住址：_______________身高：____cm；體重：_____kg；職業：______；文化程度：________（1）小學及以下（2）初中（3）高中或中專（5）大專或本科（6）碩士及以上二、糖尿病相關知識（可多選）1、您知道什么是糖尿病嗎？（）a、糖尿病是一種復雜的慢性病，特點是血液里的葡萄糖水平升高b、糖尿病是一種復雜的慢性病，特點是血液里鹽的水平過高c、糖尿病是一組由遺傳和環境因素相互作用所致的傳染性疾病d、不知道2、您的親人有患糖尿病的么？（）a、有b、無3、您身邊的人有患糖尿病的人么?（）a、有b、無4、您知道糖尿病臨床包括哪幾種類型嗎？（）a、ⅰ型糖尿病b、ⅱ型糖尿病c、妊娠期糖尿病d、其它特殊型糖尿病e、不知道a、費用高，沒做過b、工作太忙，沒時間c、偶然做d、從沒做過6、您知道哪些引起糖尿病的因素？（）a、遺傳因素b、肥胖、體力活動不足c、飲食成分結構不合理d、精神神經因素e、病毒感染f、自身免疫g、不知道7、您知道如何診斷糖尿病嗎？（）a、有糖尿病癥狀，同時任意時間血糖≥11.1mmol/l或空腹血糖≥7.0mmol/lb、有糖尿病癥狀，同時任意時間血糖≥9.8mmol/l,空腹血糖≥6.0mmol/lc、有多飲、多尿和不明原因的體重下降者即為糖尿病d、不知道8、低血糖有哪些癥狀（）a、心悸、乏力、出汗b、饑餓感、面色蒼白c震顫、惡心嘔吐等d、不知道篇三：糖尿病管理方案長山中心衛生院糖尿病管理方案為了切實做好我鎮糖尿病病患者的健康管理服務工作，確保我鎮慢病管理工作的順利實施，根據《長山鎮基本公共衛生服務實施方案》具體要求，結合我鎮實際情況，制定《糖尿病患者管理實施方案》一、目標任務經過實施基本公共衛生服務慢病管理項目，建立糖尿病患者健康管理檔案；組建糖尿病患者健康管理服務網絡；加大對糖尿病患者相關危險因素干預的力度，減少主要健康危險因素、有效預防控制糖尿病的發生和發展。力爭在底前，糖尿病人群管理率達90%以上；健康體檢率達到90%；管理人群血糖控制率達到100%；二、服務對象根據《糖尿病患者管理服務規范》對我鎮35歲以上原發性糖尿病患者進行規范管理。三、服務內容（一）、患者篩查：經過廣泛宣傳和動員，開展35歲以上居民每年首診測血糖；居民診療過程測血糖；健康體檢及高危人群篩查中測量血糖，讓患者主動與村衛生室聯系測血糖；居民健康檔案建立過程中詢問等方式發現糖尿病患者，并填寫慢病健康體檢登記表。（二）、隨訪：對確診的糖尿病患者，相應的村衛生室每年提供4次面對面的隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/l或血糖≤3.9mmol/l；收縮壓≥180mmhg和/或舒張壓≥110mmhg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其它的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其它疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鎮衛生院、村衛生室應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數（bmi），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）、職責分工：（1）、村衛生室，負責對我鎮35歲以上人群開展糖尿病患者管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收息等）（2）、鎮衛生院負責本轄區項目的宣傳，動員落實和質量控制等工作，指導村衛生室開展糖尿病患者管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。（四）、分類干預原則：發揮中醫中藥治療作用，充分利用中藥飲片、中成藥、中醫適宜技術等，對糖尿病的治療優勢。力爭建立以中醫治療為主，西醫為輔的中西醫結合干預方式。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/l），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/l）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。（五）、健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鎮居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。三、服務要求（一）糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鎮衛生院、村衛生室醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）鎮衛生院、村衛生室可經過診斷和門診服務等途徑篩查和發現糖尿病患者，掌握轄區內居民糖尿病的患病情況。（五）發揮中醫藥在改進臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（六）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（七）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。、篇四：糖尿病管理實施方案糖尿病患者實施方案為了切實做好我鎮糖尿病患者的健康管理服務工作，確保我鎮慢病管理工作的順利實施，根據《國家基本公共衛生服務項目實施方案》具體要求，結合我鎮實際情況，制定《糖尿病患者健康管理項目實施方案》一、目標任務經過實施基本公共衛生服務慢病管理項目，建立我鎮糖尿病患者健康管理檔案；組建糖尿病患者健康管理服務網絡；加大對慢病患者相關危險因素干預的力度，減少主要健康危險因素、有效預防控制我鎮糖尿病慢性病的發生和發展。力爭在底前，全鎮病人管理率達80%以上；規范管理率達到90%以上；健康體檢率達到80%；管理人群血糖控制率達到100%。二、項目內容根據《2型糖尿病管理服務規范》對轄區內15歲以上2型糖尿病患者進行規范管理。1、患者篩查：經過廣泛宣傳和動員，開展15歲以上居民每年測血糖；居民診療過程測血糖；健康體檢及高危人群篩查中測血糖，讓患者主動與衛生醫療單位聯系測血糖；居民健康檔案建立過程中詢問等方式發現糖尿病患者，并填寫慢病健康體檢登記表。2、隨訪：對確診的糖尿病患者，我院每年提供4次面對面的隨訪。每次隨訪對患者進行詢問病情、血壓、空腹血糖測量檢查和評估；對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表。3、健康檢查：糖尿病患者我院每年對患者進行一次全面的健康檢查，并與隨訪相結合。內容包括血壓、血糖、血脂、體重及體格、視力、聽力、活動能力等一般檢查，并填寫慢病健康體檢年檢表。三、職責分工：㈠、成立項目領導組，負責項目的領導和協調，（領導組名單附后）。按照屬地管理原則，各負其責，完成項目任務。㈡、疾控中心為項目管理單位，負責日常管理、項目督導、技術培訓、健康教育、考核驗收、相關材料印制和資料整理上報等工作。㈢、各村衛生室負責對各村15歲以上人群開展糖尿病患者管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收息等）㈣、我院負責本轄區項目的宣傳，動員落實和質量控制等工作，指導村衛生室開展糖尿病患者管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。四、工作實施安排㈠、項目啟動階段1、成立慢病項目領導組，制定出工作方案。各村同樣成立慢病管理領導組，制定具體工作方案，明確專人負責、設置管理門診、制度規范上墻。2、召開全鄉糖尿病、慢性病健康項目啟動會。3、編制印發各種制度、表格及宣傳材料。4、對相關人員進行業務知識和管理技能的培訓。㈡、宣傳篩查建檔階段1、大力宣傳：經過電視、報紙、資料、板報、廣播等方式廣為宣傳項目內容，把黨的溫暖普照到每個目標人群。2、建立測血糖制度。搞好首診登記工作。3、開展慢病健康體檢工作：經過各種途徑動員人民體檢并填寫健康體檢登記表。努力發現糖尿病患者，對高危人群至少測量一次空腹血糖和餐后兩小時血糖。4、建立檔案：對在體檢中確診的糖尿病患者全部建立健康檔案，建檔率要達到100%。5、進行隨訪：對已建檔的糖尿病患者分別在1月底、4月底、7月底和11月底進行一次隨訪，并填寫隨訪表入檔。6、開展督導：市疾控中心對我鄉糖尿病工作進行多次督導，督導內容主要是人員落實工作進度發現率、建檔率、隨訪率、控制率，經費使用等，并寫好半年和年度工作總結。7、組織相關專業技術人員深入慢病重點村對患者進行面對面咨詢，檢查和治療指導。篇五：ii型糖尿病患者健康管理服務實施方案ii型糖尿病患者健康管理服務實施方案為貫徹落實衛生部、財政部、人口計生委聯合印發的《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》、衛生部制定的《國家基本公共衛生服務規范（版）》和資中縣衛生局的有關要求，結合我鎮實際情況，規范服務行為，確保工作質量，特制訂本實施方案。一、服務對象轄區內35歲及以上ii型糖尿病患者。二、服務內容（一）篩查在全鎮范圍內對35歲及以上人群進行ii型糖尿病篩查；對工作中發現的ii型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。（二）隨訪評估對確診的ii型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/l或血糖≤3.9mmol/l；收縮壓≥180mmhg和/或舒張壓≥110mmhg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其它的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其它疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，責任醫生、村衛生室應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數（bmi），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。