以人為中心的健康照顧zhao1第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五國外很多名醫都認為,醫生應具備3種眼光：

用顯微鏡檢查病人的器官；用肉眼審視面前的病人；用望遠鏡觀察病人的身后，了解其背景情況.

體現醫生的“全方位”或“立體性”思維方式2第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第一節

疾病與病人：是兩個不同的關注中心兩個重要的問題：◆醫學模式的轉變與醫生關注中心的轉移。◆以病人為中心健康服務的基本點。3第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五案例1某男性45歲,患糖尿病5年,一直在大醫院的內分泌科門診進行治療。數種口服降糖藥物同時合用，用至最大劑量，血糖控制仍不理想，專科醫師建議患者改用胰島素治療。患者不僅不愿接受，并出現焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想。4第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五經人介紹全科醫生，該醫師在了解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，同意專科醫師的意見，認為患者應當使用胰島素治療。但同時全科醫生鼓勵患者講述糖尿病對他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對胰島素治療的看法。5第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五患者的社會背景及心理原來這位患者自幼家境貧寒，靠自己的奮斗現已成為一家外企的管理人員，事業頗有成就，患者自己也十分珍惜。患糖尿病對他的打擊很大，他擔心會影響自己的前途，而醫師建議胰島素治療使他覺得自己病情嚴重，可能無法勝任目前的工作，因此感到恐懼和焦慮。6第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五全科醫生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素的利弊及其對患者生活和工作可能產生的影響，經過數次交流，患者消除了對自己病情和胰島素治療的消極觀念，并與醫師商討了胰島素治療方案，最后選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血糖得到較好的控制，也恢復了患者的自信。7第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五本例子中我們可以發現那位專科醫師只注重了患者的血糖控制，而忽略了患者本人的思想、觀念等情況，導致治療失敗。而那位全科醫生除了患者的血糖外，還關注患者的經歷，意愿、心理和社會環境等因素，因而治療獲得成功。8第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五9第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五疾病和病人是兩個完全不同而又密切相關的概念，是醫師職責的兩個中心范疇。病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的載體，病人除了有疾病的生物學特征外，還具有人的社會學特征。因此疾病和病人在醫師的心目中具有不同的份量。10第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、醫生關注中心◆古代醫生：關注病人

※真正職責是照顧病人情感安慰

※用語言和手法幫助病人

※重視病人的經歷、體質狀況、生活方式、家庭與社會環境、職業與經濟情況等

※相互信任、相互理解的朋友式的關系.調治11第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五醫學發展的初期，人類對疾病并不了解，也無法對疾病原因做出明確診斷，因而，最初主要從認識癥狀和對癥狀治療著手，即解除痛苦，并在長期的醫學實踐中逐步學會了從認識疾病現象到把握疾病本質的各種方法。因此，準確地發現癥狀，對癥狀進行辨別分析，了解其產生的原因，探討其所反映的內在病理本質，對于診斷來說具有極為重要的意義。12第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五二、生物醫學模式：以疾病為中心

近、現代醫生

◆

依靠先進的科學技術、特異性診療手段。

◆關注疾病在系統、器官、組織、細胞、分子甚至基因層次上的表現。

◆用病理生理學理論解釋病人的健康問題。

◆以發現、研究、和治愈疾病為目標。

13第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五

生物醫學模式的缺陷◆

1、過分強調尋找疾病、過分依賴生物學指標◆2、忽視病人需要，醫患關系疏遠，注重生理疾病評價，忽視病人綜合評價忽視病人的主觀能動性，病人依從性降低，不利于遵醫◆3、醫生的臨床思維易于片面、封閉忽視個人背景，削弱干預措施的效果◆成為導致過度醫療的因素之一過多的診斷試驗昂貴的衛生服務系統14第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五

三、生物-心理-社會醫學模式（以病人為中心）

（一）從系統理論看人類生命（二）病人的宏觀與微觀（三）以病人為中心健康服務的基本點進入病人世界：（四）全科醫師的“病人”范疇：15第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五生態環境國家、社會社區、文化家庭個人系統器官組織細胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統性思維)

疾病定位（精確、標準化、科學化）

(分析性還原性思維)微觀世界向下向上宏觀世界人類學心理學社會學

……生物醫學從系統論看人類生命及其研究（二）病人的宏觀與微觀16第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五

（三）以病人為中心健康服務的基本點進入病人世界：

◆

關注病人的家庭、職業背景，病理生理、心理個性、生活的變化，各種需求、擔心等對健康的影響。

◆

以病人的眼光看其疾患，扮演好“健康代理人”的角色，提供全方位的健康照顧，強調病人的主動性。醫患互動17第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五案例2李醫生今天正在看個病人．抓到片子就說，腦瘤復發了，并贊嘆說：“誰開的手術，這樣漂亮!三級的癌癥平均壽命也就兩年，這個五年才復發，太好了!你應該還去找他!”

病患家屬當即叫起來：“醫生，你不要亂講話啊!你怎么這樣啊!”眼神亂瞟她媽，意思是她媽還不知道。李醫生本來挺激昂心情一下就被打擊了，冷淡地說：“那你說怎么講．要么你讓她出去?要么我和你出去講?”18第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五三、生物-心理-社會醫學模式（以病人為中心）

（一）從系統理論看人類生命，人類生命是自然環境、社會環境的統一◆1、

強調健康、疾病與人的關系，重視心理、社會問題對病人的健康以及對健康理解的影響

◆2、醫學是以保護與提升人類健康和生命質量為目的，手段既有自然科學方法，也有人文、社會方法。

19第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五老護工講：“對你們醫生來講特別叫明顯的事情，對我們病人來講是完全不知道的。現在治療有那么多方法，又是放療又是化療又是介入又是射波刀．病人知道啥呀?而且人一生病，腦子很簡單，就一個字：活。兩個字：活命,不要說化療三十關了，你只要跟她講，過了這一關，病就好了，就是狗屎都吃的。”

李醫生說：“你這樣講，醫生不就變成江湖術士了?你放心．只要你開了我的刀，就長生不老了，只要你吃了我的藥，就起死回生了。我做不到”20第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五李醫生不再說話。病患家屬最后說：“上次開刀的醫生是王教授，他已經去世了，他家里人推薦了你。”

李醫生說：“你耍決定再開一刀的話，我明確告訴你，我水平是不如王教授的；”我們都能感覺出李醫生的不愉快。老護工跟李醫生說：”你只夸王教授手術水平高，你有沒有想過，這個女人能活到現在，跟她不知道病情也有關系呢?”

李醫生說：“三十關放療，她怎么可能不知道病情?也太天真了吧?”21第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五老護工：“我不騙你的。我鄰居帶他爸爸去看病，診斷出肝癌晚期，只有兩個月壽命。去的時候人是活蹦亂跳的，回來是被抬回家的。兩個月不到就沒了。結果兩個月后醫院要他去復查，說是片干看錯了。”

“那他到底是不是肝癌晚期啊?”22第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五“就是脂肪肝。心理暗示對病人來說很重要!剛才的阿姨，回去就被你嚇死。她能活到今天，肯定跟家里人照顧得好、不讓她擔心有關的，你心口天天堵塊石頭，頭頂上壓根梁柱，你還能活好?”

李醫生被者老護工給說樂了，心悅誠服地接受批評。“那下次她來，我就跟她講我看錯片子了?她是良性腫瘤?”23第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五（四）全科醫師的“病人”范疇：③1、定義：

◆

疾病（disease）人體生物學異常的情況

◆

病患（illness）自我的有病感覺，可能有生理疾病、也可能是心理障礙和社會關系失調；

◆

患病（sickness）他人或社會知道此人現處于有病狀態。可能有、也可能沒有，但都需要社會的承認，需要休息，需要幫助和照顧。24第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五病例3一位早期肝癌患者，可以說是有嚴重的“疾病”，但他自己并無明顯不適，無“病患”；因而未就醫，別人也不知情，就沒有人知道他“患病”，他也不被視為“病人”。一旦癌癥進展，出現癥狀（病患）而就醫，確診為肝癌（疾病），那么他就“患病”了。25第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五2、理解和接受病人的患病體驗①患病體驗是指病人經歷某種疾患時的主觀感受，會因個人生活經歷和背景不同而不同。②理解患病體驗與疾患嚴重程度的不確定性③患病體驗不僅是疼痛與痛苦，還包括憤怒、恐懼、焦慮、對健康的羨慕感④理解患者容易失去理性、容易被激惹。26第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五3、理解病患對病人的意義以疾病為中心是將疾病與病人分離的，是以疾病來評價病人的健康狀況的。以病人為中心的基本點是醫師進入病人的世界，治療的內涵不僅是藥物，真誠的安慰話語、細心的照顧和關心的態度都是醫治患者的良方。27第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五病人

disease

（疾病

：生物學定位）

illness

（病患

：有不適癥狀）

sickness

（患病

：社會承認）

<三者可單獨、同時或交替存在>就醫目的期望情感醫生（服務者）（消費者）顯微鏡—細胞……

disease肉眼—人……

illness望遠鏡—背景……

sickness科學

+藝術滿意勝任病人的需求和醫師的眼光—全方位、立體思維28第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第二節

以人為中心應診的主要任務與原則◆一、以人為中心應診中的四項主要任務◆二、以人為中心健康服務應診的方式◆三、慢性病管理概念框架和COOP/WONCA功能狀態量表29第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、以人為中心應診中的四項主要任務(一).確認并處理現患問題(二).管理連續性問題(三).提供機會性預防照顧(四).改善病人的就醫和遵醫行為充分體現“以人為本”30第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五

（一）確認并處理現患問題

全科醫生不僅重視生物學問題的診斷，還要分析病人就診的原因。其看法、顧慮和期望現患問題就診原因現患問題的特性問題對病人的影響社會層面心理層面生物層面解剖分析31第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五(二).連續性管理

以生物心理社會醫學模式制定處理計劃

制定處理計劃不僅僅是開一張藥物處方

考慮生物心理社會各個層面動員個人家庭社區可利用資源解決病人目前存在的問題制定處理計劃1、與病人達成對問題的共識2、與病人協商處理計劃細節3、鼓勵病人承擔實施的責任提高服務的滿意度和遵醫性32第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五（三）提供機會性預防1.與健康相關的各種危險因素人生任何階段都存在2.利用各種與病人接觸的機會貫徹預防為導向的服務，病人就診是最好的時機。3.提供有針對性的改善生活方式的建議4.進行早期診察（一、二級預防）和預防保健。老年慢性病人流感疫苗、肺炎疫苗注射十歲以上的病人測量血壓育齡婦女宮頸涂片33第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五（四）改善病人的就醫遵醫行為適當利用醫療服務就醫行為對醫生的依從性遵醫行為◆醫療服務：自我服務親友幫忙基層保健醫生處理專科醫生處理就醫和遵醫行為是全科醫療服務關鍵的指標和管理環節就醫過多或過少、選擇的醫生和醫療機構不當均對健康無益四個層次2/334第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五注重于病注重于人1、哪些器官系統引起了病人的癥狀和體征？嚴重程度如何？1、病人有哪些問題？與哪些因素有關？就醫背景怎樣？2、病因是什么？病理機制是怎樣的？疾病進展如何？疾病診斷是什么？2、問題的來源？病人的感受和體驗、期望和需要是什么？能否明確診斷？3、治療方案？治療效果如何？3、病人的問題分類？如何干預？病人的需要得到滿足？4、重視病勝于人，重視生命的數量勝于質量，重視滿足醫生本身的愿望。4、重視人勝于病，重視生命的質量勝于數量，重視預防勝于治療，以滿足病人需要為目的。第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促使病人就醫的原因

◆1.軀體的痛苦超過了忍受的限度◆2.心理的焦慮達到了極限◆3.出現信號行為，希望醫生能作出滿意的解釋◆4.

管理上的問題：要求醫生開診斷證明、病假條、辦理就業體檢等◆5.機會就醫：以機會接觸醫生，而順便提及自己的癥狀◆6.

個人預防保健的目的：進行健康檢查，如定期測血壓、查尿糖等◆7.隨訪：醫生的診斷、治療、追蹤病情、給患者支持的需要和保持良好的關系

36第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五

影響病人遵醫行為的因素

加強因素

對醫生的接診和處理滿意

醫患交流清楚、直接，并涉及了所有重要問題

注重健康

無經濟問題（負擔、壓力）

家庭支持有力度減弱因素對病程進展或用藥方法誤解

動力不足：不恰地健康信念所致

用藥劑量或副作用問題

經濟上不能承受

不滿意醫生接診（太短或缺少人情味）

醫患間力量抗衡（試圖否定對方）

缺少家庭支持

團隊成員間缺乏共同目標和溝通，指示病人不夠第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五

(四).改善病人的就醫和遵醫行為（醫患互動）

病人陳述其健康問題

醫生了解兩類同等重要的事項醫生的事項：病史查體實驗室檢查

鑒別診斷

診斷+治療病人的事項：期望情感恐懼、擔憂了解病患體驗整體評價與干預計劃

與病人協商為舊模式固有的為新模式補充的38第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五

全科醫生的的工作態度與價值觀：

◆接納所有的患者對象，對其進行首次評價處理；其中大部分是常見疾患（包括疾病與癥狀），疑難危重病人較少。

◆全科醫生對病人的不同需求必須保持高度敏感，才可能適當回應，并制定診療計劃。39第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五二、對慢性（病）問題進行管理◆

慢性病對病人的影響是長期的：包括：生理功能，健康狀況，生活質量等，應協助病人和家屬對付長期的困境。◆

應診的任務不僅限于確認和處理現患問題，應擴大到病人那些已知的長期健康問題的影響。

提高病人對醫生的信任與合作程度40第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五(一）慢性病人的照顧與管理1慢性疾病的早期階段保健對疾病進行診斷制訂健康教育計劃（病人及其家庭）確定照顧小組，照顧計劃制定復診（健康監測）計劃2管理中的慢性病保健管理病人對治療計劃的依從性，記錄健康檔案加強交流，根據變化修正照顧計劃監控疾病對病人及家庭的生活方式、職業及教育需求的影響3對晚期慢性病人的管理評價病人的照顧需求選擇恰當照顧模式建立家庭指導計劃41第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五（二）COOP/WONCA功能狀態量表意義：對慢性病人、老年病人、殘疾人等進行功能狀態的篩查，治療或干預措施后的綜合功能評價。內容：從體能、感受、日常活動、社交活動、健康變化、整體健康、疼痛等7方面對病人過去兩周內的功能進行評價。方法：每個問題分成5等，得分從1-5分，分數越高評價越低。準確、客觀、簡便、有效42第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五COOP/WONCA功能狀態量表1）體能：在過去兩周內，你最多能做何種運動并至少持續兩分鐘？

1非常劇烈（快跑）2劇烈（慢跑）3中度（快走）

4輕度（中速行走）5非常輕度（慢走或不能行走）2）情感：在過去兩周內，你被焦慮、抑郁、煩躁、或消沉和悲衰等情緒問題困擾到什么程度？

1完全沒有2輕微3中度

4相當嚴重5非常嚴重3）日常活動：過去兩周內，你在家里和外邊從事日常活動或工作時，你的身心健康問題給你造成多大困難？

1全無困難2輕微困難3有點困難

4很困難5非常困難43第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五COOP/WONCA功能狀態量表4）社會活動：你的身心健康問題限制了你和家庭、親友、鄰居或同事的社會交往嗎？

1全無限制2輕微限制3有限制

4有較大限制5有非常大限制5）健康變化：和2周前比較，你現在的健康狀況是？

1好得多2好一點3差不多4差一些5差很多6）整體健康：在過去2周內，你的整體健康狀

1非常好2很好3還好4不太好5很差7）疼痛：在過去4周內，你常感到身體上有多大程度的疼痛

1完全不痛2輕微疼痛3輕度疼痛

4中度疼痛5劇烈疼痛44第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五案例4一位48歲的男性病人，近1個月反復感到頭痛、疲勞，測血壓160/105mmHg，他有高血壓史半年多，平時不規則服藥，發現血壓高就服用1-2片開博通。該病人經商十余年，最近一段時間生意不好；寧波人，喜歡咸菜、咸魚等食物；煙癮大，每天2包。其母親有高血壓史。以生物心理社會醫學模式確認和處理現患問題對慢性（高血壓）問題進行管理根據時機提供預防性照顧改善病人的就醫遵醫行為45第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五加強降壓治療了解病人感受感受，達成共識、協商調整處理方案鼓勵主動參與、承擔自我管理責任改變飲食習慣、保持平和心情堅持服藥血壓隨訪、定期檢查46第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五三、以人為中心健康服務應診的原則1.對病人充分的理解和認識

了解病人角色理解病人需要2.對病人就醫背景的了解

就醫的背景、原因及影響因素3.對病人的心理需求和對疾病反應的了解

疾病對患者及其家庭、社會的影響47第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五四、以人為中心的接診技巧卡問診方式——

提問-小結式（BATHE）病人角色與醫患關系48第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五全科醫療的問診方式p66

——

提問-小結式（BATHE）BATHE：一個系統的“提問-小結”方式

B—background（背景—來訪的背景）

A—affect（情感—現在的情緒狀態）

T—trouble（煩惱—病人的主觀處境）

H—handling（處理—評估病人的功能狀態）

E—empathy（移情或關切—病人情感的合理合法化）目的迅速有效地達到病人心理、社會問題的核心時機

在剛剛檢查完病人的現患問題后進行49第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五病例1家庭醫生接診一位女性糖尿病人，發現她近來的疾病控制情況有點走下坡路。為了解其中原因，醫生就采用了BATHE方法進行詢問：

醫生：你的血壓有點高，我發現你的體重也有所增加，你控制你的飲食了嗎？患者：實話告訴你，我剛吃了很多點心，我知道我最近沒注意控制飲食。

病人認識到生活中的壓力會影響到其身體狀況就診的目的:尋求理解、幫助和支持第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五背景

醫生：那么你生活中發生了什么事，才導致你這樣？這不像你一向所為。患者：有許多煩心事。我的兒子正考慮搬到首都去，那邊已經同意給他一個好職務。這對他的事業很重要呢。

病人來訪的背景51第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五情感

醫生：你對這事怎么看？患者：我想，我會非常想他。你知道我另外兩個孩子很久以前已經搬到外地去，這是惟一留在我身邊的孩子，我覺得他是我的靠山。

病人的看法和情感52第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五煩惱

醫生：這件事會給你造成什么最煩惱的問題？患者：孤獨！過去雖也孤獨，但我能打電話給他，他會在半小時內出現在我面前，以后就不行了……

病人對其處境最感苦惱的是什么

53第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五處理

醫生：你打算怎么應付這件事呢？患者：我將會盡量放他走。我是一個熱心的人，我要讓他知道我為他驕傲，他對自己的事業也應該這樣選擇。這就是我的處理辦法。

病人是如何應付他們的處境的（理智與感情）

54第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五移情（關切，設身處地）

醫生：處理這種問題是很不容易呀！分離總是一件讓人難以承受的事情，你真是有點進退兩難。一方面你知道兒子的事業取得了很大的成功，可同時又明白你自己將為此而付出代價，我能看出這事帶給你的焦慮，還有由此帶來的其他一些問題。讓我們一起來對付它吧！現在我要聽聽你的心臟，再驗一下尿，然后我們再談談。也許能找到什么方法，使你在處理這個問題時容易一些。患者：好吧，謝謝你。

醫生的理解與支持55第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五案例2病人基本情況：李先生，40歲，工人。因為“頭暈1周”求助于全科醫生。體格檢查發現血壓180/110mmHg。5年前診斷為原發性高血壓，先后已去過幾家大醫院看病，并且間斷地服用過很多降壓藥，可是血壓一直不穩定。病人的背景資料：李先生工廠效益不好，妻子無工作，兒子讀中學；專科醫師開的藥價格很貴；他聽說高血壓的并發癥很嚴重，思想負擔重。他妻子不理解低鹽飲食對高血壓控制的重要性。56第五十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五全科醫師的處理計劃健康教育：體育鍛煉限制食鹽的攝入減輕精神壓力連續用藥的重要性家庭干預：要求妻子同來診所接受教育指導個性化處理：選擇價廉的降壓藥連續管理：復診、復查57第五十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第三節、健康信念與醫患關系一、健康信念模型（healthbeliefmodel）

◆就醫/遵醫

◆患病感受和模型二、醫患交流：

◆病人角色（roleofpatient）

◆影響因素

◆醫患關系模式

◆語言交流

58第五十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、健康信念模型1.對就醫/遵醫的作用◆不同的