精神分裂癥一、概述（一）定義：一種病因未明的精神病，多起病于青壯年，具有感知、思維、情感、行為障礙和精神活動不協調。無意識及智能障礙，有的病人在疾病過程中可出現認知功能損害,自然病程多遷延,呈反復加重或惡化,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態。（二）患病率：

患病率1％±

年發病率0.1/1000±

性別與患病率: 國內流行學調查(1982)女>男,35歲↑ 年齡組較明顯,男:女=1:1.6。

患病率與家庭經濟水平呈負相關: 經濟水平低的為10.16/1000, 經濟水平高的為4.75/1000二、病因和發病機理（一）遺傳因素

家系調查： 患者近親中患病率比一般居民高10~ 20倍，與患者血緣關系越近，預期發 病率越高

雙生子研究：

MZ同病率比DZ高4～6倍

寄養子研究：

S母親的寄養子患病率顯著高于健康 雙親的寄養子

高危兒童研究： 高危組S患病率及自殺率較對照組高（二）器質性因素1、病理形態學研究：CT、MRI發現部分S有腦萎縮表現，萎縮部位DA神經元減少抑制DA活動的神經元損害較多

DA活動過度2、生理生化研究：

中腦邊緣系統DA活動過度陽性癥狀

苯丙胺和其他DA激動劑能使正常人產生類似精神分裂癥的癥狀;抗精神病藥物消除陽性癥狀的機理為阻滯DA受體功能。

隨年齡增加，陽性癥狀↓，陰性癥狀↑，前額葉及皮質下DA受體↓

慢性S患者MAO活性低于正常人

皮質下DA亢進和谷氨酸系統功能不平衡假說：PCP模擬S癥狀

5-HT假說:5-HT受體拮抗劑使A10DA神經元放電減少中腦皮質及中腦邊緣系統的DA釋放,發揮抗精神病作用.減少EPS.

3、子宮內感染與產傷4、神經發育的病因學假說（三）心理社會因素

性格因素:表現為內向、孤僻、敏感、多疑。

社會應激因素：國內調查病前有心理因素占40%-80%,多數患者病前6個月可有相應的生活事件。三、臨床表現（一）思維障礙 思維內容障礙－妄想： 特點：結構松散、無系統性；泛化、 多變；荒謬離奇 對診斷有特征性意義的妄想： 思維播散、插入、被奪；被控制感； 被影響妄想。 思維形式障礙－聯想障礙包括：聯想散漫、思維破裂、思維中斷、思維貧乏、強制性思維病理性象征性思維、語詞新作（二）知覺障礙 以聽幻覺最常見：意識清晰時出現 幻聽是S重要特征；內容如為命令 性、評論性或爭論性，有診斷意義 軀體感知障礙：皮膚幻覺（三）情感障礙 主要表現為情感淡漠情感不協調（四）意志障礙 意志活動減退或缺乏 意向倒錯 內向癥 矛盾癥狀：有診斷意義（五）行為動作障礙 精神運動性興奮 精神運動性抑制： 緊張性木僵、蠟樣屈曲、 違拗癥 刻板動作、作態四、臨床類型（一）單純型 多發病于少年期，起病隱匿，緩 慢 發展，以社會性退縮、情感淡 漠、意志缺乏等陰性癥狀為主要 表現（二）青春型 發病于青春期，急性或亞急性 起病，以思維、情感和行為的 不協調為主要臨床相，幻覺、 妄想多為片斷性（三）緊張型：現少見 多發病于青年期，急性起 病，緊張性興奮和木僵單 獨或交替出現（四）偏執型：較多見 發病于青壯年或中年，緩慢 起病，持久的妄想和幻聽主 要臨床相（五）其它類型 未分化型、混合型、殘留 型、精神分裂癥后抑郁 、 Ⅰ 型（陽性型）與Ⅱ型 （陰性型）五、病程、預后（一）病程： 持續發作－導致精神衰退 間斷發作－精神癥狀急劇出現后， 間隔緩解期（二）預后

有誘因

病前性格無缺陷

無家族史

發病年齡較晚

陽性癥狀明顯

治療及時

監護好 預后好，反之預后差六、診斷與鑒別診斷按中華醫學會診斷標準（2000）診斷 1、癥狀學標準

聯想障礙：思維松弛，思維破裂，言語不連貫，思維貧乏

被控制感，

被洞悉感

思維插入，被廣播，思維中斷

妄想

邏輯障礙：思維邏輯倒錯，病理性象征性思維

反復出

現言語性幻聽

情感障礙：情感淡漠，情感倒錯

緊張綜合征、怪異行為或愚蠢行為等

意志明顯減退或缺乏

上述癥狀確定無疑至少有兩項2、嚴重度標準 喪失工作和學習能力；生活不能自理； 無法與病人進行有效交談3、病程標準

一個月以上4、排除標準 器質性精神障礙、精神活性物質所致精神障礙、情感性精神障礙鑒別診斷器質性精神障礙一般有腦器質性疾病史、神經系統癥狀和體征、智能障礙和記憶障礙，以及影像學表現。心境障礙臨床表現

病程

鑒別診斷強迫性神經癥強迫癥狀的表現形式及內容患者的情感體驗有無自知力是否主動求治七、治療與預防（一）藥物治療治療原則：1、根據臨床癥狀群的表現可選擇非一種典型藥物，也可選擇典型藥物。如經4-6周療效不佳，可選用氯氮平。以單一用藥為原則。復發和病情惡化患者根據既往用藥情況使用原有效的藥物。低劑量者可增加治療劑量，繼續觀察；已達治療劑量仍無效者，可換另一種化學結構的藥物。治療個體化，因人而異。2、經上述治療療效不滿意，可合并治療。以化學結構不同，藥理作用不盡同藥物聯合比較恰當。達到預期治療目標后，仍以單一用藥為宜。

3、從小劑量開始逐漸加到有效推進劑量。藥物滴定速度視藥物特性及患者特質而定。要足量足程治療。4、定期評價療效調整治療方案，認真觀察藥物不良應并做積極處理。5、根據WP治療規則系統的建議，一般首選非典型藥作為一線藥物。經典藥及氯氮平作為二線用藥。抗精神病藥物：目前主要的治療手段 包括：傳統抗精神病藥新型抗精神病藥

傳統抗精神病藥：藥名效價常用劑量（mg/d

）吩噻嗪類：氯丙嗪1200~800奮乃靜1010~80三氟拉嗪10~2010~60硫雜蒽類：泰爾登2/3100~600丁酰苯類：氟哌啶醇506~40新型抗精神病藥：藥名效價常用劑量（mg/d

）氯氮平1.5100~600

利培酮2~6奧蘭扎平5~20奎硫平300~600（二）電抽搐治療（ECT）包括傳統電抽搐治療和改良電抽搐治療傳統電抽搐治療：強直期陣攣期恢復期改良電抽搐治療：硫噴妥鈉誘導靜脈麻醉；肌肉松弛劑琥珀膽堿，使得骨骼肌松弛；治療作用在于腦內癲癇樣放電，并不引起肌肉的痙攣，安全性好心理社會干預和社區康復（一）心理社會干預

1．效能預防復發。促進應對技巧，獲得較好的社會及職業功能，更加獨立地執行各項活動的功能諸方面

2．目標減少疾病易罹性及不良應激，并增強人際適應能力及各項社會功能，促進社會對患者的支持

3．治療者的任務各種角色的作用：管理者，教師，朋友，治療師

4．治療的選擇取決于個體生活及疾病不同階段中病人的特殊需要

（二）個別治療最常應用形式為支持性及自知力定向性技術（三）家庭心理社會教育

1.目標與效能降低患者的復發，改善其功能，減少家庭負擔及提高家庭功能

2.實施方法及注意事項急性期是讓家庭加入多個家庭心理教育小組的最佳時機家庭教育可以是單個家庭或多個家庭的集體方式

（四）集體治療

1．目標與效能 形式：集體心理教育集體咨詢集體心理治療 目的：提高解決問題的能力，制定目標計劃，發展社會性的交互作用，藥物及不良反應的處理

2．實施方法及注意事項 選擇標準：患者病情必須已相當穩定，具有足夠的現實檢驗能力 排除標準：幻覺及妄想持續存在，嚴重的思維紊亂，以及行為沖動的控制能力很差 集體治療對處于危機狀態的患者不過是初級治療模式。一般集體治療小組６至８名（五）社區康復服務類型

1．個案管理法

2．主動式社區治療程序

3．社會技能訓練

4．職業康復

心理社會干預的新進展

1．建立和維持一種治療性醫患協作關系

2．便于全面采集病史資料

3．促進診斷性會談

4．為病家提供相關知識的教育

5．增強患者的治療依從性

6．及時洞察和調適疾病的心理社會影響

7．識別疾病的促發或延續因素

8．引導家庭成員減輕苦惱和負擔

9．促進服務團隊成員的溝通個案管理（Casemanagement,CM)CM核心內容:

（１）需求評估（２）發展綜合服務計劃（３）服務實施的安排（４）對服務過程的監控及評價CM的服務形式：

介入式中介式協調式主動式社區服務（AssertiveCommunityTreatment,ACT)

關鍵內容

1．強調促進患者社區生活的適應而不單單側重精神病病情的控制

2．動員病人家庭，雇主，朋友，熟人及社區機構等形成自然支持網絡，并為他們提供支持和咨詢

3．引導患者對醫療順從，若遇特別情況便及時與精神科醫師聯絡

1）ACT團隊成員較TCM經營者的職業滿意度及服務熱情均高，較少對職業的抱怨

2）醫患關系如何，成為病家滿意度的可預測因子

3）CM實施中，更“到位（beingthere)的是“消費性”服務人員，而完成任務了事者多為“公益性”人員

4）ACT所提供的整合性住宿服務對無家可歸者的結局較為理想個體化安置及支持(IPS)

主要內容：

1）快速獲得就業

2）繞過職前的預備階段

3）重點關注職業尋找過程中的交往會談技能

4）就業狀況與臨床服務的整合協調

5）借助ACT程序提供長期的職業支持（四）家庭干預

累計接受2年的復發/再住院率：單一接受個別化家庭治療或集體治療者為28%，同時接受個別/集體治療的患者為25.5%；僅接受常規照料而未予家庭治療達63.6%目的及方法：

1．提供有關疾病知識及其應對技能的教育

2．減少家庭中的緊張氛圍

3．提供心理上的支持與同情

4．形成治療團隊與患難家庭的合作關系（五）技能訓練與疾病自理用來教會康復期患者的人際交往及疾病自理，即通過分解靶行為，逐步學會使用一些應對不同病態行為的技能，技能訓練有時與心理教育，行為矯正及疾病自理技術相結合，文獻結果大相徑庭（六）認知行為治療及認知康復

認知矯正(Cognitiveremediation)

認知行為治療（CBT）認知康復的重點：改病信息處理過程的基本能力，如注意，記憶，警覺，抽象與概括能力，以及計劃和決策能力，通過教會一些補償措施處理這些方面的缺損SPORT推薦用于精神分裂的心理社會干預心理治療

1．基于心理動力學模式（即對潛意識材料的解釋并注重于轉換及行等理論的療法）的各類個別心理治療及集體心理治療方法都不應該用于精神分裂癥的治療

2．對既實用且特異性良好的一些個別及集體心理療法應予推薦。包括支持，教育，行為及認知技能訓練等方法，重點使用于特