關于骨科重癥監護第1頁，課件共50頁，創作于2023年2月重度創傷隨著工農業及交通運輸業的發展，交通傷呈上升趨勢，不安全隱患造成的工傷事故也屢有發生，創傷性骨折、多發傷患者日益增多，來勢兇、發展快，常常危及患者的生命。如何及時準確的給予急救和監護，是我們做好護理工作的關鍵。第2頁，課件共50頁，創作于2023年2月一、定義重度創傷是在不可抗拒和不可預料的突然外力作用下，對人體造成的多發甚至致命的臟器和系統的損傷。以骨折為主體的多發性損傷，往往導致創傷性休克、脂肪栓塞綜合癥、擠壓綜合癥、應激性潰瘍、骨筋膜氏綜合征等，嚴重的甚至可威脅病人的生命。第3頁，課件共50頁，創作于2023年2月二、處理原則應先搶救生命，然后搶先重后輕，先急后緩。由于嚴重創傷后，傷情復雜，護理以安全需要、生理及病理反應需要、依賴需要為主，這些需要互相制約并互相影響.第4頁，課件共50頁，創作于2023年2月常見重度創傷一、重度創傷—脊髓損傷二、骨盆骨折三、以骨折為主體的多發性損傷第5頁，課件共50頁，創作于2023年2月脊髓損傷指脊髓由于外傷、腫瘤、感染等因素造成脊髓內出血、水腫、炎癥反應，導致脊髓細胞壞死、軸突崩解，并出現肢體感覺、運動及自主神經功能障礙等臨床表現，臨床上稱為“截癱”。重度創傷—脊髓損傷脊柱和脊髓的損傷多見于地震塌方等事故中的重物壓砸、高空墜落和車禍等情況。傷情較嚴重復雜，低位脊髓損傷常致截癱，高位脊髓的損傷常可導致傷員當即死亡。第6頁，課件共50頁，創作于2023年2月脊髓損傷急救措施救助人員在搶救因地震、塌方、車禍等事故中的傷員時，若懷疑有脊柱骨折的，均應按脊柱骨折處理。不要對傷員任意翻身、扭曲。嚴禁使用:一人托抱式的般運；兩個人一人抬頭部，一人抬腿的搬運方法。急救措施正確的方法：將傷員的雙下肢伸直，雙上肢也伸直放在身旁，木板放在傷員一側，注意：搬運脊柱損傷的傷員必須用硬木板。在急救現場可用門板、黑板、或工地的跳板。至少要有三人同時水平將傷員托起，輕輕放在木板上，整個過程動作要協調統一、輕柔穩妥、保護傷員軀體平起平落防止軀干扭轉。第7頁，課件共50頁，創作于2023年2月脊髓損傷嚴重的合并癥（一）呼吸功能不全、創傷性濕肺（二）惡性高熱（三）頑固性低鈉第8頁，課件共50頁，創作于2023年2月骨盆骨折是指骨盆壁的一處或多處連續性中斷年齡呈兩個高峰期：20～40歲；65歲以上。發病率：占全身骨折的1%～3%。常見的病因：外傷（壓砸、撞擠和高處墜落）由于骨盆具有負重、保護盆腔內臟和傳遞人體力線的作用，因此嚴重的骨盆骨折會造成嚴重的后果，必須及時搶救治療。第9頁，課件共50頁，創作于2023年2月骨盆骨折嚴重的合并癥1、腹膜后血腫2、腹腔內臟損傷3、膀胱、后尿道損傷4、直腸損傷5、腰骶神經和坐骨神經損傷第10頁，課件共50頁，創作于2023年2月重度創傷—多發傷多發傷是指在同一傷因打擊下，人體同時或相繼有兩處或兩處以上的解剖部位或臟器受到嚴重損傷，即使這些損傷單獨存在也可以危及生命。多發傷不是各種創傷單獨的相加，而是一種對全身影響較大、病理生理變化較嚴重的損傷，多因嚴重休克、大出血、呼吸障礙等而死亡。因此，應分清主次，正確判斷重要損傷部位，及時有效地進行救護。第11頁，課件共50頁，創作于2023年2月多發傷的特點損傷部位多；開放傷和閉合傷同時存在；明顯外傷、隱蔽傷同時存在；不同系統傷的癥狀和體征互相影響；多半傷員不能自訴傷情；醫護人員容易把注意力集中在開放傷。漏診、誤診機會多。第12頁，課件共50頁，創作于2023年2月多發傷的搶救重點：維持呼吸道通暢；抗休克、止血，活動性的大出血；呼吸驟停的搶救；做好傷肢的外固定。第13頁，課件共50頁，創作于2023年2月多發傷的傷口處理原則?異物——不去除?膨出物——不回納?骨折——要固定第14頁，課件共50頁，創作于2023年2月重度創傷的并發癥及監護重度創傷的并發癥一、創傷性休克二、脂肪栓塞綜合征三、應激性潰瘍四、骨筋膜室綜合征

五、擠壓綜合征六、氣性壞疽第15頁，課件共50頁，創作于2023年2月一、創傷性休克創傷性休克是指機體由于遭受嚴重創傷刺激，通過血管-神經反射引起的一系列變化，是嚴重創傷的常見并發癥。主要表現為：表情淡漠、反應遲鈍、淺昏迷、呼吸急促或進行性呼吸困難、發紺、脈細速、血壓下降、脈壓差小或血壓幾乎測不到，表淺靜脈萎陷，尿少或無尿。第16頁，課件共50頁，創作于2023年2月創傷性休克臨床表現與程度中度休克重度休克輕度休克估計失血量800ml以下，占全身20%；收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓減小；脈搏100次/分以下，尚有力；尿量正常；神志清楚伴有痛苦表情，精神緊張，口渴，惡心估計失血量800~1750ml，占全身20%~40%；收縮壓90~70mmHg，脈壓明顯縮小，脈搏100~120次/分；尿少；表情淡漠反應遲鈍，呼吸淺快，膚色蒼白，肢端厥冷，淺表靜脈明顯萎縮，毛細血管回流遲緩估計失血量1750ml以上，占全身45%以上；收縮壓70mmHg以下或測不到；脈搏＞120次/分，細弱或摸不清；尿少或無尿；意識模糊甚至昏迷，膚色灰紫或紫斑，四肢濕冷，淺表靜脈塌陷，毛細血管回流明顯遲緩第17頁，課件共50頁，創作于2023年2月休克的早期診斷對護理人員來講，休克的早期征象對病情判斷十分重要，此時是搶救休克的良好時機。出現以下征象時提醒我們患者已進入休克狀態：

1、一看：煩躁不安，唇色蒼白

2、二摸：皮膚發涼，脈搏增快

3、三測：血壓正常，脈壓減小

4、尿量減少第18頁，課件共50頁，創作于2023年2月失血量的估計嚴重創傷患者失血量的多少與傷后時間長短、受傷部位及傷情的嚴重程度均有關，因此粗略的估計，作為在搶救過程中治療、護理時的參考。以下是成人骨折失血量的大概估計四肢損傷（一側）失血量肱骨干骨折：200-400ml

尺橈骨雙骨折：200-400ml

股骨干骨折：600-1000ml

脛腓骨雙骨折：500-800ml第19頁，課件共50頁，創作于2023年2月失血量的估計其他損傷失血量骨盆骨折：800-1200ml多發肋骨骨折，血氣胸：500-1500ml大面積軟組織挫傷及剝脫1000-2000ml四肢動脈損傷：達1000ml以上腹腔臟器損傷：400-1000ml嚴重開放顱腦損傷：達1000ml左右第20頁，課件共50頁，創作于2023年2月護理要點病情觀察一看，二摸，三測，四尿量第21頁，課件共50頁，創作于2023年2月一看1、意識、表情：意識和表情的變化反應中樞神經系統的血液灌注量和缺氧程度。休克早期，全身血液重新分配，腦供血得到相對保證，呈輕度缺氧狀態，表現為煩躁不安或興奮；隨著休克的加重，缺氧程度加深，神經細胞反應性降低，由興奮轉為抑制，患者反應遲鈍，神情淡漠，甚至昏迷。2、皮膚色澤皮膚的顏色及肢端溫、濕度顯示了外周微循環的血流狀態。休克早期，外周血管收縮，皮膚蒼白，尤其是面頰、口唇及甲床；休克中期，血流緩慢，甲床毛細血管充盈時間明顯延長；如胸、腹壁出現散在的出血點及瘀斑，則提示病情變化，進入了DIC期。膚色的改變往往先于脈搏、血壓的改變，恢復時則遲第22頁，課件共50頁，創作于2023年2月二摸肢端溫、濕度膚色蒼白、溫度減低，同時出冷汗是交感神經極度興奮趨向衰竭的體征。休克早期，只有手足發涼；到了休克中晚期，患者肢端厥冷，并且溫度降低范圍逐漸擴大。第23頁，課件共50頁，創作于2023年2月三測脈搏、血壓脈搏及血壓反應了心搏量，脈搏的改變出現在血壓變化之前。休克早期脈搏加快，收縮壓往往還在正常范圍內，但是舒張壓升高，致使脈壓減小（≤30mmHg）。現常用休克指數來判斷急性血容量減少的程度：休克指數：正常值為0.5左右。指數=1，表示血容量喪失20%~30%；指數＞1~2，表示血容量喪失30%~50%.“血壓脈率差法”：收縮壓（mmHg）—脈率（次/分）=正數或＞1為正常，若等于0則為休克的臨界點，若為負數或＜1即為休克休克評估觸及橈動脈搏動，收縮壓≥80mmHg

觸及股動脈搏動，收縮壓≥70mmHg

觸及頸動脈搏動，收縮壓≥60mmHg第24頁，課件共50頁，創作于2023年2月四尿量尿量是觀察休克的重要指標，也是判斷腎功能狀態的依據。應給患者留置尿管，便于觀察尿量、尿色及尿比重。正常人尿量約50ml/h，尿比重1.015~1.025。當收縮壓在80mmHg左右時，如腎功能正常，每小時的尿量應為20~30ml；當收縮壓≤70mmHg，則會出現少尿或無尿；急救護理當血壓已正常，仍有少尿和尿比重降低，則要警惕腎功能衰竭的可能。1、保持呼吸道通暢2、給氧3、補充血容量4、止血、包扎、固定我科常規在接診此類病人時，第一時間建立2條靜脈通道。第25頁，課件共50頁，創作于2023年2月二、脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征是發生在嚴重創傷，特別是多發性骨折后，以進行性低氧血癥、呼吸窘迫、意識障礙、皮膚黏膜出血點或是瘀斑等為特征的臨床綜合征。其發病率男性高于女性，男女之比約為3：1。本征發病突然、進展迅速、病情嚴重，若診斷治療不及時，死亡率可高達10%～15%.患者呼吸功能不全、發紺，胸部X線片顯示有廣泛性肺實變，因缺氧可導致煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷和死亡。在各類骨折中多見于下肢骨折，其中脛腓骨多處骨折占20%，股骨骨折9%，脛骨骨折3.4%。由于骨折處髓內腔血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內，而引起肺、腦組織栓塞。因此，在外傷骨折急救、處理和手術時，對上述病人應予以警惕。第26頁，課件共50頁，創作于2023年2月臨床表現1、發生時間：一般在創傷后1～6天發生，尤以傷后12～48h多見。2、肺功能不全：具有典型的臨床過程，經過復蘇治療，傷員全身情況好轉，但在第二天或第三天突然出現面色蒼白、心動過速（可至120～140次/分）、呼吸急促（30～40次/分）、體溫升高（多在38°以上），肺部聽診可聞及濕羅音，呼吸困難癥狀逐漸加重，可演變成呼吸窘迫綜合征3、神經癥狀呈現多樣化：約有1/3的肺栓塞者可發生腦脂肪栓塞，輕者可有頭痛、煩躁；重者譫語、嗜睡、偏癱，甚至昏迷。4、皮膚、黏膜出血點或瘀斑：大約50%的栓塞者可發生皮膚出血點，一般傷后2～3天出現，多分布于前胸、腋窩、頸部等，結膜和眼底也可出現出血點。5、輔助檢查：典型者胸部X片示“暴風雪”樣彌漫性大片侵潤陰影；化驗檢查示血紅蛋白下降，無明顯原因的急性、進行性貧血。第27頁，課件共50頁，創作于2023年2月護理要點三項主要標準：點狀出血：傷后2～3天在頸部、前胸、腋窩、雙肩或眼瞼結膜處有出血點。呼吸系統癥狀：進行性呼吸困難，肺片顯示“暴風雪”樣改變。無顱腦外傷但出現腦癥狀兩項次要標準：1.動脈血氧分壓低下：低于60mmHg以下有診斷意義。2.紅色素下降：一般要低于10克以下。第28頁，課件共50頁，創作于2023年2月護理要點本病關鍵在于預防，強調及早防止休克、骨折局部制動以及避免對骨髓腔的突然擠壓。治療原則：早期有效固定、改善微循環、糾正低氧血癥、保護腦組織等，在藥物治療上，常用大劑量激素療法、白蛋白治療以及抑肽酶等。第29頁，課件共50頁，創作于2023年2月護理要點肺功能監測觀察患者呼吸頻率、深淺是否正常，有無胸悶、發紺等呼吸困難的表現；傾聽患者主訴。當呼吸頻率大于25次/分，PaO2小于60mmHg提示脂肪栓塞可能性大。持續吸氧：流量為5～8L/min,濃度為40%～50%，最好采取面罩吸氧。對爆發型及典型FES予氣管插管或氣管切開并行機械通氣。高熱護理：(體溫38.5～39.5℃)要采取物理降溫，避免加重機體缺氧(1)用冰帽、冰袋進行頭部降溫,保護腦組織和中樞神經系統功能。冰毯機全身降溫。

(2)每日早、晚行溫水擦浴,增加機體的散熱能力。

(3)調節室溫,控制在20～22℃。第30頁，課件共50頁，創作于2023年2月三、應激性潰瘍應激性潰瘍是指機體由于嚴重的應激狀態或藥物等因素引起的胃黏膜急性、多發、淺表性糜爛和潰瘍此病多見于青壯年，嚴重創傷后的發病率為6%～10%.臨床表現主要表現為：嘔血和排柏油樣便，大出血可導致休克，反復出血可導致貧血。應激性潰瘍通常在嚴重創傷、出血、休克等應激狀態下發生，呼吸系統、肝、腎衰竭及某些藥物可誘發本病。內鏡下顯示胃粘膜可見多發淺表性糜爛出血，病變表淺，不侵犯黏膜肌層，常發生在胃體、胃底泌酸區第31頁，課件共50頁，創作于2023年2月護理要點出血量評估：大便隱血試驗陽性：提示每日出血量5ml出現黑便提示出血在50～70ml以上出現柏油樣便提示出血量500——1000ml嘔血：胃內積血量達250～300ml

一次出血量不超過400ml，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現急性周圍循環衰竭的表現:1、體位護理:病人嘔血時，可引起窒息或吸入性肺炎，增加病死率。昏迷病人可抬高床頭15°～30°，頭偏向一側，及時吸出嘔吐物保持呼吸道通暢，防止因嘔血而引起窒息。2、口腔護理:每次嘔血后按常規做好口腔護理，防止口腔感染。第32頁，課件共50頁，創作于2023年2月四、骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征是指由于各種原因致使骨與筋膜封閉的區域內壓力增高，阻礙或阻斷了間室內的血液循環，導致間室內容物（主要是肌肉和神經）進行性地缺血變性的一組臨床綜合癥。發病機制當骨筋膜室內壓力達到一定程度，可使供應肌肉的小動脈關閉，形成缺血-水腫-缺血的惡性循環。神經組織缺血30分鐘即發生感覺異常或過敏，完全缺血12-24h發生不可逆損害。肌肉組織缺血2-4h即可發生功能障礙，完全缺血8-12h發生不可逆損害。第33頁，課件共50頁，創作于2023年2月臨床表現局部癥狀①疼痛：早期主要為傷處麻木，深部廣泛劇烈地進行性灼痛并有深壓痛；手指或足趾不能自覺伸屈，被動牽拉時出現劇烈疼痛；后期因神經缺血變性，痛覺消失。②腫脹：早期肢體腫脹不明顯，但肢體變硬，明顯感到患處壓力增高，后期腫脹明顯并可出現張力性水皰。③血液循環障礙：患肢遠端動脈搏動減弱或消失，皮溫變涼，膚色蒼白或紫紺或出現大理石樣花斑。筋膜間隙綜合征5Ps1.Pain痛2.Paresthesia感覺異常3.Paralysis麻痹4.Pallor蒼白5.Pulseless無脈搏第34頁，課件共50頁，創作于2023年2月護理要點1、患肢的處理松解所有外固定物，并盡量減少患肢活動。將患肢放平，嚴禁抬高，避免動脈壓降低、肢體血液灌注量減少，加重組織缺血缺氧。患肢禁止按摩、熱敷及烘烤，必要時可給予冷敷，降低組織氧耗。2、患肢局部情況觀察①疼痛情況：疼痛與損傷程度不成比例，疼痛隨著病程減輕，并非病情有所緩解。早期：肢體持續性燒灼狀劇烈疼痛，并傳向遠端，進行性加重；晚期：神經變性、壞死，肢體疼痛消失。

第35頁，課件共50頁，創作于2023年2月護理要點

患肢廣泛性壓痛是本綜合征的重要特點；被動牽扯患肢的指（趾）時，患者出現十分敏感和劇烈的疼痛，此現象不僅是本綜合征的早期征象，也是其典型的臨床表現。②腫脹情況：隨著病情的發展，肢體堅硬、腫脹、無彈性，并可伴有張力性水皰，嚴重者肌肉呈圓筒狀堅硬。③感覺情況：肢體皮膚感覺異常是本綜合征的另一早期癥狀，患肢常有麻木感或蟻走感。④血液循環情況：早期：微血管充盈基本正常，動脈搏動減弱或消失；后期：肢端蒼白或紫紺，或可見大理石樣花紋改變，微血管充盈時間延長，動脈搏動消失。⑤患肢功能：早期肌力減退，運動功能障礙；晚期肌肉壞死肌張力喪失，出現手足畸形。第36頁，課件共50頁，創作于2023年2月護理要點3、全身情況的觀察骨筋膜室綜合征是一種進行性發展的疾病，初期全身癥狀可能不明顯，但隨著病情的發展，如不及時處理，出現肌肉廣泛壞死時，可引起全身反應，如體溫升高、脈搏加快、血壓下降、白細胞增多、血沉增速、尿中出現肌紅蛋白尿等，患者可發生休克、腎功能衰竭，甚至死亡。第37頁，課件共50頁，創作于2023年2月五、擠壓綜合征擠壓綜合征是指肢體、臀部等肌肉豐富的部位受到壓砸或長時間重力壓迫后，受壓肌肉組織大量變性、壞死，出現以肌紅蛋白尿、高鉀血癥和急性腎衰竭為特征的臨床癥候群。本病死亡率高，占發病率的40%-50%。擠壓綜合征多發生為于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外傷害中。在戰爭、發生強烈地震等嚴重災害時可成批出現。此外，偶見于昏迷與手術的患者，肢體長時間被固定體位的自壓而致。第38頁，課件共50頁，創作于2023年2月臨床表現主要表現為：受壓部位有壓痕、腫脹、發硬、皮下淤血，皮膚出現水泡，脈率快，尿成茶褐色，少尿或無尿。受壓肢體嚴重腫脹，導致局部血液循環受阻，缺血、缺氧，組織細胞變性、壞死。壞死的肌肉迅速釋放大量代謝產物（肌紅蛋白、K+、肌酐、肌酸以及血管活性物質），其組織毒素使周圍血管收縮，隨血液經腎臟排泄，引起急性腎小管損害，使腎血流量減少。若兼有低血容量休克因素，則腎小球率過濾明顯下降，加重腎損害，影響腎功能。第39頁，課件共50頁，創作于2023年2月治療原則現場急救處理1、搶救人員應迅速進入現場，力爭及早解除重物壓力，減少本病發生機會。2、傷肢制動，以減少組織分解毒素吸收及減輕疼痛，尤其對尚能行動的傷員要說明活動的危險性。3、傷肢用涼水降溫或暴露在涼爽的空氣中。禁止按摩與熱敷，以免加重組織缺氧。4、傷肢不應抬高，以免降低局部血壓，影響血液循環。5、傷肢有開放傷口和活動出血者應止血，但避免應用加壓包扎和止血壓帶。6、凡受壓傷員一律飲用堿性飲料（每8g碳酸氫鈉溶于1000~2000ml水中，再加適量糖及食鹽），既可利尿，又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。如不能進食者，可用5%碳酸氫鈉150ml靜脈點滴。第40頁，課件共50頁，創作于2023年2月護理要點1、休克期的護理2、對腎功能的護理：觀察患者傷后尿量及顏色，肌紅蛋白尿通常在傷后3～12小時達最高峰。急性腎衰主要由擠壓傷后腎缺血和壞死組織釋放出的毒素被機體吸收所致。高血鉀癥是因急性腎衰后腎排尿減少，大量壞死組織釋放出的細胞內K+不能自腎臟排除而引起。這兩方面是擠壓綜合征患者的主要致死原因。所以護理上要配合醫生極力阻止和減少造成和加重急性腎衰和高血鉀癥的一切不良因素第41頁，課件共50頁，創作于2023年2月護理要點3、對傷肢皮膚的護理預防切口感染及其它并發癥是該期的護理要點。4、高熱的護理擠壓綜合征患者常在傷后2-3天出現40°以上的高熱，持續8-12天不易減退，高熱期間抵抗力極差，易引起肺部并發癥。5、腎功衰竭透析的護理：嚴格無菌操作，每小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓，同時詳細記錄。腹透病人宜給含維生素的優質高蛋白，注意補充鈣、維生素D。第42頁，課件共50頁，創作于2023年2月六、氣性壞疽氣性壞疽:是由多種革蘭陽性梭狀芽孢桿菌侵入傷口引起的以組織壞死為主要表現的急性特異性感染。創傷后并發此癥的時間通常在傷后1-4天，最早為傷后8-10h,最遲為5-6天。第43頁，課件共50頁，創作于2023年2月局部表現病人自覺患部沉重，有包扎過緊感，以后突然出現患部“脹裂樣”劇痛，不能用一般止痛劑緩，患部腫脹明顯，壓痛劇烈，傷口周圍皮膚水腫、緊張、蒼白、發亮，很快變為紫紅色，進而變為紫黑色，并出現大小不等的水泡，傷口內肌肉由于壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性，刀割時不收縮，也不出血，猶如煮熟的肉，傷口周圍常捫到捻發音，表示組織間有氣體存在，輕輕擠壓患部，常有氣泡從傷口逸出，并有稀