爆發性羊水栓塞搶救一例麻醉科許笑彬病史(patienthistory)

患者38歲,女性，體重75Kg因停經37+6周，胎心監護異常1天入院。既往體健,孕2產1,1999年正常分娩一活嬰。產前檢查無異常入院后體檢、輔助檢查無特殊。DepartmentofAnesthesiology發病經過2-1517:00自然破水，羊水清亮，2-1609：00入待產室,催產素點滴引產14:00宮縮20-30s/2min,胎心基線偏快，160次／分，吸氧，停催產素14:12患者突然出現面色潮紅，自訴輕微憋氣，神志清楚，給予吸氧，地塞米松20mg14:15突然呼吸困難加重，面色及全身青紫，意識喪失伴有抽搐。DepartmentofAnesthesiology產房內現場搶救-CPR心率50次/分，心音弱，阿托品0.5mg,,iv考慮羊水栓塞，面罩加壓給氧，罌粟堿60mg壺入，同時行心臟按壓2分鐘后麻醉科、ICU到場參加搶救,氣管插管成功控制呼吸，腎上腺素1mg，2min后2mg，給予肝12.5mg快速靜滴，同時持續心臟按壓14:30BP50/30mmHg，P40-50次/min,繼續心臟壓，冰帽保護腦組織。腎上腺素4mg入壺，P恢復至60次/min。多巴胺100mg維持血壓，地塞米松20mgDepartmentofAnesthesiology產房搶救-專科14:32胎心40bpm，考慮胎兒宮內窘迫，快速剖腹娩出胎兒，蒼白窒息。子宮紫蘭色，肌層松弛，血性羊水量約400ml，胎盤剝離即刻評分1分（心率60次/分），保暖,吸痰,正壓給氧,同時氣管插管,APgar評分1min5分，5min7分，10min9分，轉兒科。胎兒娩出后，子宮不收縮，出血多，為晦暗色不凝血，考慮羊水栓塞DIC，立即行全子宮切除術，腹腔滲血嚴重16：35稍平穩急轉手術室繼續搶救。DepartmentofAnesthesiology第一次手術室內搶救

入室HP130bpm,BP80/37mmHg,左鎖骨下深靜脈、左橈動脈穿刺成功,查動脈血氣同時快速擴容監護儀照片DepartmentofAnesthesiologyDepartmentofAnesthesiology第一次手術室內搶救

入室后迅速建立左側鎖骨下深靜脈通道.同時行橈動脈穿刺測量血壓，同時積極糾正凝血功能障礙積極補液，擴容，血管活性藥物應用DepartmentofAnesthesiologyBP在多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素及輸血補液支持下波動在90-130/50-76mmhg，HR波動在120-140次/分之間，患者凝血功能極差，下腹部術區敷料加壓包扎。至此共輸血49u,血漿6750ml，纖維蛋白原8g及凝血酶原復合物1400U,白蛋白30g,血小板4u.凝血∨ＩＩ因子1.2mg(60KIU)尿量總共145ml，共補晶膠體液8020ml，出血約11800ml.22：50轉入ICU繼續治療第一次手術室內搶救DepartmentofAnesthesiologyICU患者入ICU，病情危重，存在低血容量性休克、DIC未糾正、嚴重代酸、急性腎功衰竭及多臟器功能受損，呼吸循環仍不穩定，積極抗休克，糾正DIC、糾酸，同時予鎮靜、胃腸減壓、抗感染等治療入ICU當天腹部極度膨隆，高度腹脹，經大量的凝血物質的補充，DIC仍難以糾正，床旁超聲顯示腹腔內大量血塊，經全院會診后于21：00行第二次剖腹探查止血術DepartmentofAnesthesiology第二次手術室內搶救入室HP100bpm,BP75/44mmHg術中緩慢取出填紗，清理腹腔內積血塊和血水約4000ml，見盆腔創面廣泛滲血，稍活躍DepartmentofAnesthesiology術中輸入紅細胞18u、血漿1830ml、血小板2u，于2月18日凌晨返回ICU第二次手術室內搶救DepartmentofAnesthesiologyDepartmentofAnesthesiology第二次入ICU繼續給予補充紅細胞、血漿及血小板，補充纖維蛋白原及凝血酶原復合物以及凝血因子VIIa。2012-2-1822:00開始，患者行床旁CRRT治療。血色素從80g/L逐漸降至64g/L，血小板從30X109/L逐漸下降至19X109/L。根據患者癥狀，生命體征及檢驗結果變化，考慮患者腹腔仍存在活動性出血，需要緊急再次行剖腹探查止血治療。DepartmentofAnesthesiology第三次手術DepartmentofAnesthesiologyIC愈U后續肆治療考慮但大量運輸注敏紅細私胞后驅紅細籍胞破上壞增倡加且吹禁食貼時間中長引秘起膽謊汁淤鈴積，厲開始更給予褲胃腸標營養雨支持自20砌12雨-肌02公-1現7雨0肢8:膝20開始窄行床黎邊CR配RT保護劑腎臟混功能20銜12年2月17日至2月25日共慰行5次CR巨RT治療(無肝沙素)駐,3月1日始24小時伯排尿中大于10蘿00表m沒l遺,血Cr、BU葉N及膽隆紅素宅漸降,3月1６日蘆轉回田普通畫病房胸時各洲項檢球查基被本恢捆復正年常De踩pa宣rt混me傷nt脅o牲f目An誦es肯th糟es劑io顯lo披gy病例切討論羊水敵栓塞季的診匹斷羊水幕栓塞獨的鑒佛別診綿斷羊水棗栓塞達的治奧療原排則De撤pa阻rt菜me承nt藥o蝦f皮An喉es潑th燙es穴io掩lo急gy一、定義(d傷ef榴in刪it鉛io堪n)在分娩鑰過程皺中羊療水進冰入母牙體血線液循照環引腥起的染肺栓搞塞、緒休克奸、彌魂散性品血管石內凝增血、扣腎功堆衰竭梯或突癥發死黨亡的纖分娩嚇期并旱發癥誦。發病欲率：1：50翁00～1：80爹00產婦疾死亡潤率：70簡%～80熱%De逐pa頓rt林me閉nt顛o毅f聚An員es曲th咳es松io折lo島gy二、病因(e綱ti蔑ol拋og食y)羊水晴主要吳經宮舅頸粘娘膜靜營脈、拌胎盤枝附著柱處的顧靜脈仁竇進珍入母測體血御循環懲。胎膜普破裂抗：胎膜草與宮蘇頸壁鍬分離籮使血玩管損雕傷宮腔棵內壓勁力過遙高：宮縮口過強市、強于直收辦縮子宮恥有開霉放的艇血管說：宮頸蛙裂傷焦、前計置胎錦盤、挑胎盤靈剝離呆、子贊宮破柴裂、買剖宮女產術羊膜渾腔穿批刺、弓大月款份鉗垂刮De營pa煩rt紛me升nt設o久f斷An警es宅th呈es挽io縫lo愉gy三、合病理花生理（Pa拉th捎op熟hy捷si濕ol凝og鄉豐y)羊水呼進入騰母體紹血循膝環，休可通敬過阻功塞肺稠小血齊管，姻引起運機體確的變屯態反棄應和盈凝血問機制批異常啦而引吊起一術系列凱的病理椒生理牛變化肺動柳脈高泉壓過敏晚性休錫克彌散涼性血察管內盼凝血滅（DI羞C）急性酷腎功顛能衰灘竭De旱pa牙rt捕me關nt骨o郵f螞An滴es隔th巨es狂io洽lo稼gy羊水罰中有活形物迅（胎廈脂、駕粘液政、毳止毛、認胎便額、脫曾落上壺皮）進入丟肺循莊環機械暴阻塞廈較小勇的肺表血管羊水弦內大巾量促勤凝血渴物質血栓阻塞眠肺小醫血管啟動渣凝血必系統迷走球神經反射繁性興互奮肺小伙血管熊痙攣加重肺動肆脈高趨壓羊水放內抗巖原Ⅰ型變染態反廟應小支氣炭管痙蘇攣支氣毫管分崖泌物↑肺通氣傳、換厘氣↓肺小確血管饞痙攣反射蝴性急性啄右心挖衰呼吸竄循環悲功能怪衰竭肺組隸織產亭生、埋釋放PG襲F2α、PG即E2及5羥色農氨等綁血管首活性司物質刺激肺動幅脈高閑壓De尸pa糊rt溫me塞nt汁o近f丘An罵es封th謝es金io健lo舅gyDI碎C羊水貪中還券有纖俗溶酶纖溶撫亢進激活族纖溶剖系統羊水判中有項促凝倒物質華：組織金凝血訊活酶巷，第X因子肺表告面活最性物爭質，養胎便掉中有稿胰蛋鴉白酶血小瓶板聚周集、籍使凝盒血酶原佛轉化冒為凝幣血酶血液遺的外己凝系炮統激活微血栓預、消辨耗大縱量凝睬血因梁子纖維吹蛋白晌降解述產物DI釋CDe躍pa賠rt雹me屆nt慨o晃f杰An主es量th耀es或io比lo法gy腎器椅質性損害腎缺血旬、缺朱氧循環的功能購衰竭急性拳腎功叉衰竭DI掀C血栓副堵塞收腎內放小血叔管急性匯腎功琴衰竭De直pa那rt遞me枕nt望o粉f貓An溪es搏th撒es挖io霉lo仇gy四、扎臨床繡表現發病律時期棍：90顯%以上勾的病挺例發武生于月分娩抽過程痕中，繼尤其蛾是胎凈兒娩零出的筋前后船、濫潮用縮牢宮素桐、宮暫縮過朗強前驅座癥狀牽：寒伯戰、查煩躁袋不安躲、惡洲心、暴嘔吐泰、氣案急等勞。典型榆臨床殃經過軍可分罩三個饅階段師：休克娃期、盟出血哄期、統腎衰援期心肺中功能郊衰竭路和過囑敏休句克DI榴C引起杰的出血急性祖腎功廊衰竭De麗pa碎rt江me吼nt旋o演f敬An好es煤th粘es塵io陽lo攤gy休克早期態是肺占動脈愿高壓面引起壘的心愧力衰水竭、肯急性呼吸判循環你衰竭及變態矩反應姑引起華的梗用阻性聯和分士布性牽休克癥狀炎：嗆子咳、呼吸困難少、紫鏈紺體癥考：BP彈↓、P↑、面缺色蒼醒白、蕉四肢辜厥冷缺、肺底疤部聽嫩診有廟濕羅題音、怎心率花快弱晚期盒則是連左心帆衰、DI祥C失血戚導致劃的心繞源性海休克欣及低猴容量奇性休味克De康pa吐rt逝me悔nt懼o停f療An糊es解th體es燙io乖lo丙gyDI捷C難以船控制遍的全身易廣泛酸出血以子投宮大離出血爬為主其，大屈量陰送道流代血切口邪滲血全身皮膚醒粘膜敢出血針眼予出血消化塊道大票出血De縫pa嫌rt貧me危nt繳o遵f去An披es汪th吸es劑io煌lo盆gy3.急性濃腎功睬能衰熄竭少尿謎、無慣尿尿毒讀癥De哲pa貫rt啊me柄nt蕉o顏f弱An外es賀th敏es岔io孝lo鑄gy五、葵診斷(d沈ia率gn劑os投is內)臨床馬表現：病腥史、隙不明雜原因拉的休項克輔助術檢查語：查羊嶼水有薯形物道質：下詳腔靜魂脈、翻末梢尾靜脈恰血胸部X線：雙賠肺彌疼漫性腸點片析狀影循，沿景肺門霞分布聚、輕誘度肺霞不張嶼、右荒心擴扁大。心功倉能檢荷查：心籍電圖擺、彩射色多冬普勒臺：右環房、裝右室況擴大訴、心嗚排除使量↓、心斤肌勞愈損DI探C檢查尸檢De煮pa鐵rt良me唱nt奇o帖f汁An圓es霸th攝es揮io肝lo鈔gy羊水年栓塞別的鑒毒別診殖斷猝死收的鑒名別肺栓疏塞腦栓狂塞腦血掉管意桐外大面巖積心辱梗突發吸性嚴形重缺鉗氧的縫鑒別急性跑肺水鮮腫急性啦心衰自發顧性氣狼胸與其抹他類發型休檔克的誼鑒別過敏雕性休論克出血緣瑞性休胳克感染約性休芽克與其銅他栓義塞性井疾病擱的鑒涼別肺栓辱塞空氣淹栓塞與抽親搐性翁疾病不鑒別子癇諒抽搐癲癇冊抽搐De敞pa褲rt懶me億nt統o數f釋An尺es訂th而es卻io淺lo數gy羊水瀉栓塞捕的病師因治夕療子宮聰切除血漿盡置換De勸pa名rt磚me璃nt至o塞f積An威es轉th暑es幅io晚lo福gy六、捆處理（ma粉na漫ge芝me滑nt槳)臨床史考慮膠羊水章栓塞止，應犁邊搶四救邊款做輔倆助檢駐查以井確診主要衣原則覺：改善超低氧鐵血癥抗過侵敏抗休現克防治DI毀C防治完腎功糞能衰昏竭預防融感染防治鏈多臟犧衰De務pa翻rt吃me珠nt酬o殖f辛An昌es肆th坐es攔io稅lo閉gy糾正慎缺氧面罩漆吸入基高濃長度氧聲氣氣管增插管細、機繪械通野氣De膝pa之rt齒me細nt蹲o扣f忍An降es酷th欣es迅io碌lo蒙gy（一）亂改善辛低氧巨血癥1.保持弦呼吸繁道通田暢、刊氧的基供應：改善棗缺氧淹是搶墳救成奔功的王關鍵序之一色。最所好面頭罩或懶氣管追插管為正壓稱給氧涉。2.解除撕肺動倡脈高供壓：（1）罌粟隱鹼：反首選（2）阿饞托品（3）氨落茶鹼（4）酚妥抵拉明（5）NODe兼pa蹈rt水me葬nt吩o級f桂An甩es紛th群es身io鋪lo惑gy（二）恩抗過悄敏時間：改請善缺補氧的尺同時兇，迅老速抗夏過敏府，當愛出現火前驅追癥狀插時立夫即應迫用腎峽上腺上皮質辱激素原理：改仙善、鬧穩定市溶酶睬體，江保護阻細胞致對抗丹過敏方法：1.氫化活可的液松50骨0～10皇00據mg2.地塞賽米松20灣mg3.苯海傘拉明40m僅g4.甲強修龍50杏0～10聾00孔mgDe捧pa炭rt云me蝕nt扛o哄f某An踏es酒th產es舊io褲lo傲gy（三簡）抗塞休克任何河一種勇休克都的治嬌療包鵲括病船因治的療和家支持辰性治,對休返克的順支持邊性治麗療是突影響囑治愈孔率的嚷關鍵客因素避。休克曉的支界持性召治療:1、提高賀氧輸摟送，追改善民組織翠氧灌食注，蔽改善席組織冰氧代陜謝。2、及時勞補充鏟有效汪循環逢血容嗎量，梨改善第循環牧功能紹。De滔pa森rt芝me蠟nt罪o翻f衡An陸es細th神es磁io豬lo潮gy早期:分布煌性休位克(過敏煌樣休境克、DI棗C）料梗塔阻性肌休克齒（肺旦血管償梗阻星）晚期:心源墾性休浩克（撓泵功唱能衰題竭）碰及低衣容量挎性休蒼克（以大量錫出血序（創倡面出甘血、DI桐C）。De通pa拌rt可me本nt設o僻f共An真es克th附es薄io勢lo璃gy羊水倦栓塞黑早期鳥休克蛛的治電療此期走休克乏是血銅管舒浙縮功科能異費常所笛致，猜單純吸補充宿容量過不能俘糾正疑休克輕。抗過短敏處綿理阻斷DI既C高凝貸狀態容量馬補充血管武活性鉛藥的庭使用De眾pa鐮rt塊me釀nt飯o酬f情An暢es污th去es輛io僚lo朋gy糾正控心衰西地與蘭速尿營養動心肌控藥其他溉兒茶搏酚胺兆類藥養物De調pa從rt燒me炒nt懷o揀f臟An稠es妹th休es下io催lo染gy補充狹容量低血貧容量幟性休遇克的領治療催的治蔥療原棄則是蔑及時頂補容籃治療仰。當血準紅蛋拒白質攤降到60填-7蜘0斬g/紫L,紅細扎胞壓命積降獲到25蠶%以下保時應否立即槐輸血維持亭血紅暫蛋白梯在90艇-1芬00點g汗/L以上崖，紅酸細胞和壓積請在30芹%以上鍵，血倉漿蛋落白在25仁-3島0g侄/L左右擴，電設解質勇在正輔常范頸圍內De唉pa蹈rt燈me熊nt鑒o壇f脫An枯es炒th臺es谷io喬lo敗gy補充指凝血漂物質通過繁補充率血漿孩、新步鮮全旦血、閱冷沉位淀特滲或纖頁維蛋疑白原神制劑驕、血輔小板最成分軟輸入每等途炎徑凝很血物撒質達怠到止焰血的乞目的紅細銷胞成趙分輸糖血與窯血漿拒成分病輸血翁，應遮至少勢按3:桶1的比編例補控充,新鮮呀血與莖陳舊女血的貿比例拘不得膚少于1:糊3De辛pa匆rt斑me慣nt輩o恨f蕩An羞es俯th德es杰io代lo幕gy嚴重味羊水塞栓塞棟時抗士休克衡的治普療是西阻斷醋死亡收之路臟的重侍要關娃鍵！De躍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