關于男性不育癥及其內科治療地位的再思考第1頁，課件共35頁，創作于2023年2月依據世界衛生組織(WHO)推薦,夫婦婚后同居1年以上未采用任何避孕措施,由于男方的原因造成女方不孕者,稱為男性不育。

◆全世界約15%夫婦被不育所困擾,其中約50%為男性不育。不育癥的治療關鍵在于明確其病因及機理,明確病因有利于疾病的治療。概念第2頁，課件共35頁，創作于2023年2月

早泄、陽萎、不射精和逆行射精病因性交和射精功能障礙性功能正常而性交方法和時間掌握不當

性交體位、性交時機和性交頻率不當

性功能障礙,使性交不能正常進行第3頁，課件共35頁，創作于2023年2月病因

免疫學抗精子抗體(AsAb)陽性是常見的病因，其臨床發生機理可能為：精子漏出或巨噬細胞進入生殖道吞噬消化精子，精子抗原激活免疫系統產生AsAb

。

AsAb與精子膜抗原結合物可導致補體系統的活化，補體活化后可能對精子的成熟和獲能產生一定的影響，并會導致精子膜的破壞，使精子的運動能力和授精能力下降。

第4頁，課件共35頁，創作于2023年2月病因該類型患者精子正常，但精漿中含蛋白質、脂類、碳水化合物、各種離子、有機酸及它們的代謝產物等。如果精漿中的物理、生化或細菌學的成分異常，或白細胞數量增多，或精液液化時間過長，均有可能引起男性不育。

單純性精漿異常

第5頁，課件共35頁，創作于2023年2月病因是指患者由于醫務人員在臨床治療中誤診、誤治及不當的操作所致男性不育的一類。臨床多為外科手術時誤扎輸精管，行盆腔手術神經損傷引起射精障礙，長期接受放療或化療影響精子的生成、貯存、運輸及排泄等原因所致的男性不育。

醫源性

第6頁，課件共35頁，創作于2023年2月病因男性的生育能力不僅有賴于精子正常的數量和形態結構，同時也有賴于精漿的理化性質，而這些受到機體所處的環境及各個系統功能的影響。（吸煙、維生素A缺乏→單純支持細胞綜合征、有機溶劑）

全身性

第7頁，課件共35頁，創作于2023年2月病因是指先天性睪丸發育不全或者位置異常所致的不育。如先天性無睪丸癥、隱睪、先天性睪丸發育不全癥Klinefdter綜合征、XYY綜合征、XX男性綜合征、單純支持細胞綜合征等。

先天性異常

第8頁，課件共35頁，創作于2023年2月病因微波、超聲波等物理因素可殺傷精子和生精細胞。重金屬、放射線、激素等均可對睪丸造成損傷，從而影響精子存活率，導致不育。

后天獲得性睪丸損傷第9頁，課件共35頁，創作于2023年2月病因不育者中精索靜脈曲張的發生率占30%~40%。目前普遍認為精索靜脈曲張可導致男性不育，其機理可能主要是影響睪丸的生精內環境。精索靜脈曲張

第10頁，課件共35頁，創作于2023年2月病因近年來，男性生殖道感染引起男性不育的研究很多。慢性前列腺炎生殖道感染(UU、CT）男性副性腺感染

第11頁，課件共35頁，創作于2023年2月病因腎上腺皮質醇增多癥、腎上腺性變態綜合征、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下和糖尿病等內分泌疾病可通過下丘腦-垂體-睪丸軸系，引起神經內分泌失調，而導致生精功能異常。嚴重低促性腺激素癥可引起性幼稚癥、垂體功能不足癥、高催乳素血癥等，使男性生育能力低下并可伴發繼發性陽萎。內分泌病因

第12頁，課件共35頁，創作于2023年2月治療

隨著人類輔助生殖技術(assistedreproductivetechnolo-By,ART)的不斷發展，尤其是卵細胞胞質內單精子注射法(intracYtoPlasmiCSPerminjection,ICSl)的廣泛運用，男性不育癥中嚴重的少、弱、畸形精子癥，不可逆的梗阻性無精子癥，非遺傳性的生精功能障礙等的治療取得了歷史性的突破，但該類技術是否可以取代內科治療?內科治療的意義和地位在哪里?第13頁，課件共35頁，創作于2023年2月

一、臨床內科治療對于輔助生殖技術適應癥以外的患者十分有益

并非所有的不育癥患者均可以實行ART，要進行該類技術必須嚴格掌握適應證及禁忌證，如ICSI的適應證包括:嚴重的少、弱、畸形精子癥;梗阻性無精子癥;生精功能障礙;免疫性不育;體外授精失敗;精子頂體異常;需行植入前胚胎遺傳學檢查。

第14頁，課件共35頁，創作于2023年2月禁忌證男女任何一方患有嚴重的精神疾患、泌尿生殖系統急性感染、性傳播疾病；患有(母嬰保健法)規定的不宜生育的、目前無法進行胚胎植入前遺傳學診斷的遺傳性疾病；任何一方具有吸毒等嚴重不良嗜好；任何一方接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期；女方子宮不具備妊娠功能或嚴重軀體疾病不能承受妊娠期。第15頁，課件共35頁，創作于2023年2月

解析：對于適應證以外及禁忌證以內患者，內科治療仍有重大的意義。對于泌尿生殖系統急性感染及性傳播疾病患者，一般被認為是ART的禁忌癥，理由有二：一是避免交叉感染；二是隨著感染的治愈有望恢復生育功能，因為生殖道感染引起精液質量下降導致不育是臨床較為常見的病因。第16頁，課件共35頁，創作于2023年2月

實踐表明：合理治療生殖道感染有望使精液質量恢復達到生育的要求。臨床中對于生殖道急慢性感染導致不者，仍然主張先進行抗菌消炎等治療，而且提倡足量、規范用藥，尤其是性傳播疾病者。第17頁，課件共35頁，創作于2023年2月

精索靜脈曲張患者

對于精索靜脈曲張也不能盲目依賴輔助生殖技術。輕、中度精索靜脈曲張可以內科治療，包括使用中醫活血化瘀的方法。中、重度曲張可實行外科手術治療改善曲張，部分或全部恢復生殖能力。第18頁，課件共35頁，創作于2023年2月

性功能障礙患者對于性沖動減弱、ED、早泄引起的生殖障礙，則更要注意予以內科治療，包括心理疏導、性知識教育等等，往往能達到生育的要求。第19頁，課件共35頁，創作于2023年2月二、即使符合輔助生殖技術的適應證，也應予以積極的內科治療盡管輔助生殖技術的運用范圍不斷的拓寬，但是對于部分精液質量輕、中度異常的患者，先實行內科治療還是有望獲得生育的；即使是極重度弱精子癥實施內科治療一樣具有意義。第20頁，課件共35頁，創作于2023年2月

理由如下:部分患者運用內科治療可以獲得生育，由于輔助生殖技術的種種缺陷及我國百姓的觀念，內科治療仍然有一定的發展前景，尤其是輕、中度異常者，實踐證明能針對病因合理用藥，可以起到一定療效;內科治療對于需行手術者，可以提高手術后的妊娠率，主要是通過提高精子質量，改善精液來實現的，術后的內科治療確實可以提高受孕率、妊娠率及胎兒的存活率。第21頁，課件共35頁，創作于2023年2月三、內科治療有利于改善患者的整體素質及生活質量

由于導致不育的病因繁多，雖然求得生育是患者的最大愿望，但不少病因同時會引起患者極大的身心痛苦，如炎癥、ED、神經衰弱、全身衰弱等。不育往往是整體功能異常的局部反應，所以單單運用輔助生殖技術滿足患者“求子”的愿望，往往還不能達到臨床及患者的需求，因此進行內科治療仍然是十分必要的。第22頁，課件共35頁，創作于2023年2月合理的身心治療可以減少患者的臨床癥狀，提高其生活質量，重塑健康向上的性及生殖心理，部分病例有望在改善后達到生育的目的，而免于輔助生殖的幫助。內科治療能通過改善機體的整體狀態來調節局部的生殖功能，而達到生育的目的，如中醫藥治療起的就是這種效果。第23頁，課件共35頁，創作于2023年2月四、社會和倫理需要內科治療從輔助生殖技術產生的那一天起，就有許多學者在探討該技術可能帶來的社會和倫理間題，畢竟該技術誕生的時間不長，對其深遠的影響，尚在追蹤研究之中，但可以說其對倫理道德的沖擊是不可避免的。

第24頁，課件共35頁，創作于2023年2月1.技術本身存在的問題。

盡管輔助生殖技術已發展數年，但由于醫學科學的難以預知性，也就決定了我們在應用新技術的時候必須持，慎重的科學態度。

例如，由于少、弱、畸精子癥及非阻塞性無精子癥的染色體異常比率升高，患不育癥父親經ICSI出生的后代性染色體異倍體率較正常有輕微升高。第25頁，課件共35頁，創作于2023年2月近幾年來性傳播疾病迅速蔓延，尤其是愛滋病的危害，導致精液處理變得尤為復雜，極大的限制了該技術的應用。上述種種因素大大增加了人工授精的風險性，成為該技術難于更大推廣的重要制約因素。第26頁，課件共35頁，創作于2023年2月2.輔助生殖技術畢竟不同于自然選擇

從進化角度來說，物種與自然環境的共存、斗爭能力會被保存到基因中遺傳給下一代，近百年來人類生存環境發生了巨大的變化，空氣、水、食物等污染加劇，使得人類生殖能力顯著下降，輔助生殖技術盡管可以幫助人類獲得生殖的要求，但同時也間接破壞了人類與自然環境斗爭的機會，也可能將弱勢基因遺傳下去，使人類在自然中的天然生存力、繁殖力逐漸下降，從物質進化角度來講是極為不利的。第27頁，課件共35頁，創作于2023年2月因此，我們不可以過分地依賴輔助生殖技術。作為一項技術我們可以不斷發展完善，但只能作為最終的選擇方法，嚴格把握它的適應證。對于內科治療有希望獲得生育者，我們絕不能放棄機會，應當花更大的人力、物力、財力去發掘內科治療的方法，這才是從人類整體利益出發的想法。第28頁，課件共35頁，創作于2023年2月3.不能過分強調輔助生殖技術的作用

過分強調輔助生殖技術的作用，會使我們對于許多疾病的認識及研究受到限制，甚至忽視了某些疾病，不利于整體生物醫學的發展。因為許多不育患者以“求子”為主要目的，如果不尋求病因，盲目實行輔助生殖技術，以獲得生育為最終治愈標準，那么必然導致我們對許多疾病認識的不足，甚至不能發現新的疾病。因此，重視發展內科治療，努力尋求導致不育的病因，探討致病機制，積極治療原發病，仍然是我們應該高度重視的間題。第29頁，課件共35頁，創作于2023年2月4.人工授精子女的撫養、教育、繼承權等問題

對于人工授精子女的撫養、教育、繼承權等問題，是許多國家都十分關注的。美國、澳大利亞、瑞典等發達國家對于供精人工授精衍生出的一系列的社會和倫理問題，制定出了相關的法律條款及保護供精人工授精嬰兒應享有的權力及其法律上的父母所應履行的義務。我國的法律尚缺乏相關的規定。第30頁，課件共35頁，創作于2023年2月人工授精子女的婚育問題，一直都是社會關注的間題。主要是因為存在“血親通婚”的可能性，因為供精者本身可能有多個子女，再加上供給他人使用所生下來的“子女”，這些血緣上關系密切的子女可能結為夫婦，產生悲劇。5.人工授精子女的婚育問題第31頁，課件共35頁，創作于2023年2月盡管國內外對于供精者的獻精次數及精液使用次數做了嚴格規定，甚至絞盡腦汁想出了許方法，但仍然很難避免悲劇的發生。因為隨著人類社會的發展，人口的流動性越來越大，自由婚戀的概率加大，如果輔助生殖技術普遍開展的話，“血親通婚的幾率將大大提高。即使婚前進行身份確認，仍然難千避免精神、道德上的傷害。

第32頁，課件共35頁，創作于2023年2月6.輔助生殖技術的費用需要內科治療

隨著輔助生殖技術的不斷更新及廣泛開展，其費用在不斷下降，而且在我國輔助生殖機構皆是非營利機構，因此該技術的費用較為合理。但從我國的基本國情上看，該技術仍然很難普遍開展，尤其是對于廣大農村及邊遠欠發達地區，普通的人工授精技術都很難開展，更何況是價格昂貴