腹瀉

diarrhea北京醫院消化科劉方旭什么是腹瀉？一種發生率很高的癥狀正常的大便頻率總量150－200g性狀含水量60－85％Bristol分型

無異常內容Bristolstoolformscale什么是腹瀉？

腹瀉排便次數增多

可有異常內容

排便量增多

糞質稀薄

>3次/日

較平日增多>200g/d含水量>85%粘液、膿血未消化食物什么是腹瀉？

急性腹瀉

慢性腹瀉

1月以內超過1月病程腹瀉的發生機制

腸液1L

胰液1.5L

膽汁0.5L

食物含水2L唾液1.5L

胃液2.5L

消化道

正常糞便水分<200ml空腸吸收5-6L回腸吸收2L結腸進一步吸收腹瀉的發生機制

為什么會腹瀉？腸腔內水和電解質過度分泌炎癥所致病理性滲出物大量滲出腸腔內存在大量不能吸收、有滲透活性的物質腸道運動功能失調而致腸蠕動亢進腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙分泌性腹瀉滲出性腹瀉滲透性腹瀉動力性腹瀉吸收不良性腹瀉動力性腹瀉吸收不良性腹瀉

多為幾種機制共同作用分泌性腹瀉secretorydiarrhea分泌性腹瀉原理

胃腸水、電解質的分泌過多小腸粘膜隱窩細胞內cAMP濃度增加而加速水和電解質的主動分泌分泌性腹瀉常見病因

細菌腸毒素促進上皮細胞主動分泌，但不引起組織損傷，典型為霍亂、產毒大腸桿菌性腹瀉內源性促分泌物質增多

VIP、胃泌素、前列腺素、降鈣素典型為VIP瘤、促胃液素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）內、外源導瀉劑膽酸蓖麻油酚酞番瀉葉分泌性腹瀉特點大便量超過1L/日，重則10L/日以上糞便呈水樣、量大、無膿血往往無腹痛禁食不減輕腹瀉腸液電解質和滲透壓與血漿接近常伴有脫水、電解質紊亂腸粘膜組織學基本正常滲出性腹瀉exudativediarrhea滲出性腹瀉原理：又稱炎癥性腹瀉，腸粘膜完整性破壞，大量血漿、粘液、膿血滲出，刺激腸蠕動滲出性腹瀉腹瀉特點糞便含滲出物和血多伴腹痛伴有全身的炎癥反應：寒顫、發熱、乏力可有形態學和組織學異常表現滲出性腹瀉病因感染性細菌病毒寄生蟲非感染性炎癥性腸病缺血性腸病腫瘤放射性腸炎過敏性腸炎滲出性腹瀉結腸病變為主細菌性痢疾

潰瘍性結腸炎腹瀉特點：粘液膿血便次數多，量少，里急后重鏡檢：大量紅、白細胞

伴有發熱、腹痛

滲出性腹瀉小腸病變為主：病毒性腹瀉

諾沃克病毒占急性腹瀉的多數，感冒一樣常見主要侵犯小腸粘膜，炎癥細胞浸潤，影響小腸吸收，造成滲透性腹瀉腹瀉特點：起病急，水樣便，次數較多，無明顯膿血便，大便鏡檢無白細胞常伴有惡心、嘔吐、痙攣性腹痛，半數患者有低熱病情較細菌性腸炎輕，可自愈滲透性腹瀉osmoticdiarrhea滲透性腹瀉原理：腸腔內不能吸收的溶質增加腸腔滲透壓增高液體被動進入腸腔，滯留大量水分病因：糖類吸收不良乳糖不耐受甘露醇、鹽類瀉劑、聚乙二醇滲透性腹瀉特點大便量一般低于1L/日禁食或停藥后腹瀉停止糞便中含大量未經消化或吸收的食物或藥物糞便滲透壓升高，電解質含量不高吸收不良性腹瀉

malabsorptiondiarrhea

吸收不良性腹瀉由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起小腸大部分切除消化不良：慢性胰腺炎、膽囊切除術后粘膜因素：麥膠性乳糜瀉、炎癥性腸病、粘膜淤血粘膜后脂肪吸收不良：小腸淋巴瘤、克羅恩病、淋巴管擴張癥吸收不良性腹瀉特點量多、水樣、脂肪瀉、惡臭無膿血、無里急后重動力性腹瀉motilitydiarrhea

動力性腹瀉原理：腸蠕動加快，接觸時間短，影響重吸收病因：腸道神經病變腸易激綜合征糖尿病神經病變活性介質甲亢多與其他發病機制共存需排除其它原因動力性腹瀉特點：稀便或水樣便，鏡檢正常常伴有腸鳴音活躍動力性腹瀉腸易激綜合癥（IBS）腹瀉型功能性疾病，不影響預后特點：排便頻率異常排便性狀異常大便稀軟，少數水樣，不帶膿血，可有粘液伴有反復發作的腹痛或腹部不適便后腹痛減輕或緩解檢查無器質性病變表現與精神因素有關腹瀉的問診要點

問診要點病程急性腹瀉腸道感染急性食物中毒慢性腹瀉消化系統：腸道慢性感染炎癥性腸病腸道腫瘤小腸吸收不良功能性腸病全身性疾病：甲亢、糖尿病問診要點起病情況及誘因急性起病：感染性多見集體發病？不潔飲食？傳染病接觸史？旅行史？過敏史？用藥史？（抗生素、瀉藥）慢性起病進食種類有關？精神緊張有關？放射治療史？地方流行病史？家族史？（炎癥性腸病、腫瘤、DM）

問診要點

糞便性狀水樣便——各種分泌性腹瀉大于5L/日——霍亂、內分泌腫瘤

小于5L/日——病毒性腹瀉膿血便——見于結腸滲出性腹瀉米湯樣——霍亂果醬樣——阿米巴痢疾有油滴糊狀便——脂肪吸收不良惡臭大便——蛋白質消化不良問診要點排便情況糞便量多，次數相對較少，無里急后重－小腸性腹瀉次數很頻繁，糞便量少，明顯直腸刺激癥狀－結腸性腹瀉問診要點與腹痛的關系無明顯腹痛——分泌性腹瀉伴腹痛——多為炎癥性臍周痛，便后緩解不明顯——小腸疾病下腹痛，便后緩解——結腸性疾病問診要點其他伴隨癥狀發熱急性伴發熱－感染性