醫院持續質量改進演示文稿目前一頁\總數四十五頁\編于十二點醫院持續質量改進目前二頁\總數四十五頁\編于十二點征集圈員圈員報名自主自愿！目前三頁\總數四十五頁\編于十二點圈的組成圈名：成立時間：****圈員人數：****人平均年齡：****歲圈長：****輔導員：***所屬單位：***圈員：***主要工作：本圈活動時間：2***目前四頁\總數四十五頁\編于十二點QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果目前五頁\總數四十五頁\編于十二點一、主題選定：提高速干手消毒液的使用率目前六頁\總數四十五頁\編于十二點（一）選題過程：主題評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定1、提高急診科患者臥位的舒適性1735253511242、提高低年資護士靜脈穿刺的成功率2525353512023、提高實習生對臨床護理帶教的滿意度1335193510254、提高速干手消毒液的使用率2135353512615、減少科室備用物品過期率233521351143評價說明分數/評價項目上級政策可行性迫切性圈能力1次相關不可行半年后再說吧需多個部門配合3相關較可行下次解決需一個部門配合5極相關可行盡快解決能自行解決

注：以評價法進行主題評價，共7人參與選題過程，選票分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。目前七頁\總數四十五頁\編于十二點（二）本期活動主題：提高速干手消液的使用率（三）主題說明：1、有研究表明30%~40%耐藥菌（2008年西安新生兒院內感染死亡事件），感染是由于手衛生不當所致。2、循證醫學證據證實，通過加強手衛生可降低30%醫院感染。3、醫護人員手衛生習慣并不理想，存在不良手衛生習慣，而手衛生可以切斷傳播途徑，是降低院感最經濟、有效的方法。4、速干手消毒液的優點：①比普通洗手和用抗菌產品洗手殺菌效果更有效。②比洗手對手部皮膚傷害少。③比洗手和戴手套浪費少。④所用時間少，作用快，提高工作效率。⑤不需要水和毛巾。目前八頁\總數四十五頁\編于十二點5、洗手和用速干手消毒液原則：①當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用洗手。②手部沒有肉眼可見污染時，應使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。6、統計我科2014.9.1——9.30醫務人員手衛生執行率？其中進行洗手？使用速干手消毒液？未進行手衛生？故需迫切提高手衛生依從性和執行率，加強手衛生規范化管理，提倡使用速干手消毒液。7、手易被細菌污染，培養器顯示：醫務人員的手很容易受到暫居菌的污染。8、科室速干手消毒液經常過期浪費（三）主題說明：目前九頁\總數四十五頁\編于十二點洗手液與手消液目前十頁\總數四十五頁\編于十二點（四）衡量指標：

1、手衛生執行率=實際手衛生的執行次數/理論執行次數*100%2、洗手與速干手消毒液各方面的比較速干手消毒液的優點：①比普通洗手和用抗菌產品洗手殺菌效果更有效。②比洗手對手部皮膚傷害少。（文獻）③比洗手和戴手套浪費少。④所用時間少，作用快，提高工作效率。⑤不需要水和毛巾。目前十一頁\總數四十五頁\編于十二點QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果目前十二頁\總數四十五頁\編于十二點二、活動計劃擬定表格

少一周步驟時間14年9月14年10月14年11月14年12月負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定---___活動計劃擬定---___現狀把握---___---___---___目標設定---___解析---___對策擬定---___對策實施與檢討---___---___---__效果確認---__標準化---___檢討與改進---__成果發表---___注：---為計劃線————為實施線目前十三頁\總數四十五頁\編于十二點1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果QCC活動的步驟目前十四頁\總數四十五頁\編于十二點現況調查查檢表柏拉圖三、現狀把握目前十五頁\總數四十五頁\編于十二點不規范洗手的時刻（雙擊視頻，視頻和PPT必須放在一個文件夾）目前十六頁\總數四十五頁\編于十二點急診科醫務人員改善前手衛生依從性及使用速干手消毒液的現狀（9.1~9.30）觀察人數應手衛生次數實際手衛生次數手消液使用次數正確使用六步洗手法進行依從比正確洗手百分比速干手消毒液的使用率3039110411826.85%17.1%0.95%共391次百分比累積百分比接觸患者前后19750.38%50.38%進行無菌操作，接觸清潔滅菌物品之前5915.09%65.47%穿脫隔離衣前后，脫手套后5514.07%79.54%接觸患者周圍環境后環境389.72%89.26%處理藥物或配餐前246.14%95.4%接觸血液、體液后184.6%100%目前十七頁\總數四十五頁\編于十二點改善前柏拉圖目前十八頁\總數四十五頁\編于十二點1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果QCC活動的步驟目前十九頁\總數四十五頁\編于十二點四、目標設定目標值

=現況值+（1-現況值）*改善重點*圈能力

=26.85%+（1-26.85%）*79.54%*68.75%

=

66.85%增幅=（目標值-現況值）/現況值*100%=（66.85-26.85）%/26.85*100%=149%設定理由：1、遵循80/20法則我們將改善重點確認為79.54%2、結合工作年資、學歷、主題改善能力，客觀的得出圈能力為68.75%目前二十頁\總數四十五頁\編于十二點改善幅度改善幅度149%目前二十一頁\總數四十五頁\編于十二點評價標準工作年資(a)學歷改善能力(b)主題改善能力(c)合計權重40%30%30%100%圈能力改善表評價標準參考工作年資能力值學歷能力值主題改善能力能力值0～40～20中專401205～821～40大專602409～1241～60本科8036013～1661～80碩士10048017～2081～1005100附件：圈能力改善表目前二十二頁\總數四十五頁\編于十二點序號姓名工作年資（A)工作年限學歷改善能力（B)主題改善能力（C)改善能力學歷品管圈經驗值改善能力能力值能力值能力值輔導員圈長其他平均備注：工作年資每年5分，>20年均為100分計算公式：蓋上能力=A×a+B×b+C×c+品管圈經驗值品管圈經驗值：有參加品管圈1次者在能力值基礎上加10分，以此類推目前二十三頁\總數四十五頁\編于十二點1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果QCC活動的步驟目前二十四頁\總數四十五頁\編于十二點人五、解析物其他手衛生意識不強怕頻繁洗手傷手習慣性動作，新病人來就站起來迎接病人認為自己手比病人干凈缺乏院感意識認為無血跡及體液就無所謂醫生護士認為手套代替洗手無菌操作后不洗手急診病房開設，人員不足配備不足科室范圍較廣工友未進行系統化培訓，對手衛生知識缺乏手衛生意識不強，不知道哪些操作前應進行手衛生缺乏院感意識文化水平低，不懂得在院內手衛生保護自己及病人手衛生依從性差原因制度不嚴格，平日缺乏監管速干手消液位置欠妥洗手地方遠目前二十五頁\總數四十五頁\編于十二點人物其他速干手消毒液過期原因傳統觀念影響缺少宣教海報塑料瓶太大（500ml）放置位置欠妥一個月有效期標記不醒目工友只知道洗手手衛生不重視醫生護士患者及家屬未進行宣教，不敢用不知道怎么用不知道可以用粘手不舒服習慣洗手代替不知道現在提倡使用速干手，除了血液及分泌物不知道細菌殺滅更徹底認為含酒精傷手五、解析目前二十六頁\總數四十五頁\編于十二點1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果QCC活動的步驟目前二十七頁\總數四十五頁\編于十二點對策群組六、對策擬定對策群思想上重視手衛生，進行監管力度，規范手衛生步驟科內海報對外宣傳查文獻，重申速干手消液優點，思想上接受手衛生，院感科配合，進行隨機人員洗手與速干手消毒劑比較細菌菌落數目加強培訓，宣教。（工友，新同志，病人及家屬）目前二十八頁\總數四十五頁\編于十二點1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果QCC活動的步驟目前二十九頁\總數四十五頁\編于十二點七、對策實施與檢討（表一）對策一對策名稱增強手衛生依從性，加強宣教及培訓要因手衛生觀念不強，院感知識缺乏改善前：***

P對策實施：

負責人：***DA對策處置：

經由效果確認該對策為有效對策C對策效果確認：

1、手衛生依從性由？？%上升至？？%

2、速干手消液使用率目前三十頁\總數四十五頁\編于十二點對策一對策名稱調整速干手合理位置擺放，并進行分裝要因原位置擺放欠妥，使用不便；整瓶500ml過于大，有效期為一個月容易過期改善前：對策內容：P對策實施：

負責人：***

實施時間：11月10日始

實施地點：DA對策處置：

經由效果確認該對策為有效對策C對策效果確認：

1、手衛生依從性由？？%上升至？？%

2、速干手消液使用率七、對策實施與檢討（表二）目前三十一頁\總數四十五頁\編于十二點對策一對策名稱加強監管力度要因缺乏監管力度，致手衛生意識淡漠改善前：對策內容：P對策實施：

DA對策處置：

經由效果確認該對策為有效對策C對策效果確認：

1七、對策實施與檢討（表三）目前三十二頁\總數四十五頁\編于十二點1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果QCC活動的步驟目前三十三頁\總數四十五頁\編于十二點八、效果確認項目改善前改善后調查時間2014.9.1~9.302014.11.25~12.15資料來歷26.85%67%（1）改善前、后數據目前三十四頁\總數四十五頁\編于十二點八、效果確認（2）改善后柏拉圖：手衛生依從性調查。11.25~12.15項目數據觀察人數應進行手衛生次數實際進行洗手次數使用手消液次數正規六部洗手次數依從性速干手消液使用率洗手正確率目前三十五頁\總數四十五頁\編于十二點八、效果確認共400次/手衛生次數268百分比累積百分比？？手衛生依從性百分比目前三十六頁\總數四十五頁\編于十二點八、效果確認改善后柏拉圖目前三十七頁\總數四十五頁\編于十二點八、效果確認（3）成果比較目前三十八頁\總數四十五頁\編于十二點八、效果確認（4）目標達成率：目標達成率=（改善后-改善前）÷（目標值-改善前）×100%=（67-26.85）÷（66.85-26.85）×100%=100.38%（5）進步率：進步率=（改善前-改善后）÷改善前×100%=（26.85-67）÷26.85×100%=149.53%目前三十九頁\總數四十五頁\編于十二點八、效果確認無形成果項目改善前改善后活動成長正/負向總分平均