無創呼吸機使用中面部壓瘡的發生原因及護理進展摘要：隨著呼吸系統疾病的發生率越來越高，無創呼吸機目前已在臨床廣泛使用，對于呼吸衰竭，心力衰竭的患者具有良好的療效。但同時，長期使用呼吸機面罩，會導致面部紅斑，破損直至壓瘡。壓瘡的發生將影響病人的后續治療。本文對無創呼吸機使用中面部壓瘡的發生原因進行歸納，對其護理進展進行總結，以期為臨床實踐提供參考和借鑒。關鍵詞：無創呼吸機；面部壓瘡；護理無創呼吸機以使用方便，無須氣管插管或切開，并發癥少，又可間歇使用并可縮短機械通氣和住院時間，減少了病人的痛苦和護理時間等優點，已廣泛應用于臨床［1］。但長期使用面罩呼吸機的病人，局部皮膚容易出現紅斑、破損，即面部機械性壓瘡。一旦出現壓瘡，不僅容易繼發感染，而且直接導致患者呼吸機治療耐受性和依從性下降，影響原發病治療［2］。因此，預防壓瘡是無創呼吸機護理工作中的重點。本文對無創呼吸機使用中面部壓瘡的發生原因進行歸納，對其護理進展進行總結，以期為臨床實踐提供參考和借鑒。壓瘡的定義壓瘡是由于骨隆突部位的軟組織長時間受壓而出現的局部損害［3］，壓瘡的成因是由壓力、剪切力或摩擦力所引起的皮膚和基底組織的局限性損害［4］。但壓瘡一旦發生不僅會影響患者的身心健康、降低生活質量、加重經濟負擔，而且也增加了對醫藥護理資源的消耗。特別是在出現一些特大壓瘡時常會發生經久不愈，甚至出現嚴重感染的情況，如果不及時治療護理，一旦發生全身衰竭將危及生命。因此，通過采取有效的防治方法，避免壓瘡的發生，及時采取有效的治療，提高和縮短治療時間，是防治壓瘡的關鍵［5］。呼吸機使用中面部壓瘡的發生原因2.1.力學因素2.1.1壓力根據以往的研究認為，只有長期臥床者才會發生壓瘡，但根據近年來研究特別是隨著循證護理的發展，根據研究表明任何部位只要長時間施加足夠有效壓力，都有可能發生壓瘡［6］。一旦外部壓強超過正常毛細血管壓2-4KPa的水平，局部循環就會受到影響，真皮乳頭層毛細血管和小靜脈充血、淋巴細胞浸潤等都會在長時間壓迫下產生，同時形成血栓，表皮下形成大皰，造成表皮脫落形成早期潰瘍。由于使用無創呼吸機的病人必須長期佩戴面罩，為了防止漏氣，面罩需要緊貼皮膚，局部皮膚長期受壓。相對褥瘡患者，因為要定時更換體位，呼吸機面罩壓瘡預防更為困難［7］。2.1.2摩擦力摩擦力機械作用于上皮細胞，可產生于不平的床單，碎屑，或在移動病人時產生，摩擦力的產生導致外層保護性角化皮膚消失，增加了皮膚的敏感性［8］。由于在使用無創呼吸機的過程中，經常需要移動患者頭面部，患者的皮膚與面罩經常會產生摩擦，長期的摩擦力可以造成患者面部壓瘡［9］。2.1.3剪切力由不同層次部位和組織間產生的力稱作剪切力，剪切力可使組織間產生進行性的相對移位運動，相較于摩擦力，剪切力危害更大，當剪切力和摩擦力相結合時，可使動脈血流更少，從而造成更大危害［10］。2.2溫度和濕度濕度增高也是壓瘡產生的另外一個重要原因，皮膚由于受到尿液汗液以及臨床上各種滲出液的污染都可以引起因刺激發生的壓瘡［11］。同時，由于組織代謝需求量隨著體溫的升高而升高。特別是在長時間持續受壓缺血的情況下，在體溫的升高和缺氧的共同作用下，使壓瘡易感性顯著增加［12］。使用無創呼吸機的患者大多有肺部基礎疾病，慢性缺氧和發熱均與壓瘡的發生呈正比，二氧化碳潴留導致全身皮膚出汗，呼吸道呼出濕氣在局部蓄積等，都使面部皮膚潮濕而促進壓瘡的發生［13］。2.3自身因素自身因素主要取決于軟組織對于機械力的敏感程度，其中包括活動能力受限、基礎性疾病、營養不良、發熱、貧血、感染及內皮細胞功能紊亂［14］。呼吸衰竭的病人大多患病多年，以老年人居多。全身狀況不良，皮膚彈性減少，抵抗力下降；同時合并糖尿病等慢性疾病，則更易產生壓瘡［15］。2.4護理人員因素沈小琴等［16］認為無創呼吸機口鼻罩造成面部壓瘡中，護理人員的因素主要包括三方面：一是為了獲得有效的機械通氣，口鼻罩的固定過緊；二是沒有在早期進行干預，導致早期受壓皮膚沒有及時救治；三是護理人員對壓瘡預防和治療的認識不足，導致干預方法缺乏持續性。呼吸機使用中面部壓瘡的護理3.1專用減壓貼專用減壓貼一般為敷料，敷料內層為較薄粘性材料，外層可以保護粘性，具有多孔特性允許氧氣和二氧化碳自由通過，此類材料能將傷口滲出液吸收并形成柔軟的凝膠，從而保持濕潤的傷口環境，以促進傷口愈合，并使凝膠很容易從傷口上去除，廣泛用于各種皮膚傷口、潰瘍和壓瘡的治療。臨床上常用的呼吸面罩減壓貼品牌主要有：丹麥康樂保公司生產的康惠爾滲液吸收貼、瑞典墨尼克公司生產的美皮康超薄型敷料適形貼、法國優格醫療生產的安普貼等。康惠爾滲液吸收貼可緩沖呼吸面罩對鼻部皮膚的垂直壓力，且能吸收滲液，可防止潮濕對皮膚的直接刺激［17］。李垠垠［18］對98例無創呼吸機患者面部壓瘡預防進行觀察，實驗組49例患者使用康惠爾敷料，而對照組不使用減壓貼。結果顯示實驗組共3例發生壓瘡，壓瘡發生率6.12%，而對照組共有17例發生壓瘡，壓瘡發生率為34.69%，比實驗組大大增加。根據張淑芬［19］等采用康惠爾敷料進行對照實驗，實驗組采用康惠爾敷料，壓瘡發生率為2%，對照組使用一般敷料，壓瘡發生率為16%，這一結果與李垠垠的結果較相近。美皮康是軟聚硅酮黏膠技術系列泡沫敷，敷料比人體皮膚表面粗糙，面罩不易漏氣或滑脫；另外，美皮康防水、透氣，防止潮濕的刺激；接觸皮膚面為矽膠，具有低黏性，其吸收動力和優良的黏附性可使貼膜固定3d［20］。楊彩玲等［21］選取了168例患者進行對照研究，發現使用美皮康敷料的患者相比使用一般敷料的患者壓瘡發生率更低。安普貼由半透性聚酯背襯和水膠黏性物質組成，適用于治療慢性傷口，濕性愈合環境。程晨［22］選取使用無創呼吸機給氧面罩患者79例，其中使用安普貼水膠敷料患者42例為觀察組，無保護措施，對照組37例予以普通敷料護理。結果顯示對照組壓瘡發生率為64.86%，而觀察組壓瘡發生率為26.19%，研究證明，安普貼水膠敷料的使用可顯著降低患者在無創呼吸機使用期間面部壓瘡的發生。3.2.改良型減壓清創工具朱麗萍等［23］的報道采用O型紗布墊對面罩致壓瘡進行預防，做法為裁剪紗布并固定好面罩；如發現口鼻周皮膚破損，可涂抹金霉素眼膏，并墊上紗布墊后再固定面罩，以加速壓瘡的愈合。在這一研究中，實驗組采用O型紗布的140例患者相比對照組采用一般護理的患者進行對比，實驗組壓瘡發生率明顯低于對照組，具有統計學意義，其原理是面罩擴大了皮膚接觸面積，減少了壓力。O型紗布墊取材方便，制作簡單，具有臨床應用價值。方秀敏［24］等報道了應用改良一次性口罩預防無創通氣患者面部壓瘡的研究。將一次性口罩中間口鼻處剪成梯形鏤空備用。用溫水洗臉后涂凡士林于通氣面罩壓迫處皮膚，戴改良的一次性面罩，再戴通氣面罩，用三頭帶固定，松緊以頭帶下放入1指、不漏氣為準。研究結果顯示，改良型一次性口罩能使壓瘡發生率顯著下降。陳麗娜［25］報道了化妝棉聯合3M透明敷貼在無創呼吸機面罩固定中的應用。使用一次性輸液貼及醫用棉墊保護面罩受壓部，可使患者面部受壓處的暗紅色消失，感覺舒適，患者對無創機械通氣的依從性提高。過青［26］將130名患者平均分成兩組進行研究，觀察組采用賽膚潤，將賽膚潤滴1-2滴于受壓部位皮膚上，然后用大拇指在受壓的皮膚上順時針方向輕柔1分鐘，每天兩次，對照組進行一般防壓瘡護理，經過2周后進行評估，結果顯示干預組壓瘡發生率低于對照組患者，有統計學意義。3.3.綜合護理干預楊炯［27］報道了所在醫院92例患者無創呼吸機使用中面部壓瘡的護理要點。主要包括：①壓瘡危險性評估，以提早預防。②心理干預，做好患者宣教，在使用呼吸機前盡可能多的與患者進行溝通，解釋清楚無創呼吸機的目的、原理、及如何與呼吸機配合，盡量減少其不良反應的發生，增加其舒適度。應該教會患者如何床上活動及固定面罩的方法。③面罩定時放松，在病情允許情況下，可改鼻導管吸氧，以緩解口鼻周圍受壓迫的程度。④上調呼吸機漏氣報警參數。⑤指導患者家屬做好皮膚護理，對面部較瘦或顴骨較高的患者，面罩下方墊全棉口罩。壓痕明顯且皮膚發紅時，使用金霉素眼膏涂抹。⑥加強營養及抵抗力。按照以上方法，7d內無一例發生壓瘡，＞7d內僅8例I期壓瘡。吳曉蓉和夏文艷［28］報道了綜合護理方法。主要包括：對患者控便能力、全身及面部水腫情況、是否發熱以及食欲和營養狀況、無創呼吸機使用時間長短等項目進行全面評估。對于高危患者作出重點登記，巡視時重點觀察；鼓勵患者進行翻身等運動；定時移動面罩位置，定時放松，2次/d清潔面部，通過綜合護理干預，患者壓瘡發生率顯著降低。孔彩玲［29］采用集束化護理的方法進行護理干預，具體做法為：護理人員技能培訓；評估壓瘡；分析壓瘡發生原因；減壓護理；收集資料和評價。通過這些方法，觀察組壓瘡發生率顯著低于對照組。小結隨著呼吸機的越來越廣泛使用，無創呼吸機面部壓瘡的發生也越來越普遍，預防面部壓瘡是護理人員的一個重要工作。只要預防護理措施到位，無創呼吸機面部壓瘡是能預防和改善的。目前臨床上常用有專用減壓貼、改良型清創工具以及在這兩個基礎智商的上的綜合護理干預方法。專用減壓貼主要為粘性敷料，改良型清創工具主要為紗布墊和口罩。相信經過廣大護理人員的共同努力，一定會有更多的新型材料出現。參考文獻鈕善福.機械通氣治療呼吸衰竭的進展［J］.中華急診醫學雜志，2013,12(1)：6-7.于澤紅.壓瘡的防治及護理進展［J］.現代中西醫結合雜志，2011,20(8)：1035-1037.李海燕.壓瘡的預防及護理進展［J］.中國營養保健，2014，1(7)：585-586.熊美英.褥瘡的預防及護理［J］.中國醫藥指南，20ll，9(5)：148-149.5金曉艷，魏挺搖，胡小梅，等.褥瘡的預防與治療進展［J］.中外醫學研究，20ll，9(17)：160-161.何虹遐.褥瘡的護理進展［J］.中國中醫藥咨訊，20ll，3(6)：239.禹冬梅，薛旗山.壓瘡預警監控機制預防無創呼吸機所致壓瘡的護理體會［J］.中國全科醫學,2012.7(11):1180-1181趙群，李玲，吳再濤，等.壓瘡的防治現狀［J］.海南醫學,2012,23(6):137-140.張合風，和寶蘭，張振清，等.鼻肉墊預防無創機械通氣面罩壓瘡的實用性研究［J］.中國醫藥指南，2012,10(29):133-134.鐘伯玲.循證護理在呼吸監護患者壓瘡預防中的應用研究.中外醫學研究［J］，2014(1)：94-95.李燕玲.褥瘡的預防與護理新進展［J］.中國醫學創新，20ll，8(2)：182-183.李偉.壓瘡護理新進展［J］.護士進修雜志,2012，17(1)：20-21.居琪匾.COPD患者BIBAP無創機械通氣壓迫性損傷的預防干預［J］,護理學雜志，2010，25(14)：31-32.魏軍.循證護理在呼吸監護患者壓瘡預防中的應用［J］.齊魯護理雜志，2012，18(19)：55-56.習聶濤.無創持續氣道正壓通氣治療COPD患者的護理問題與措施［J］，護理學雜志，2012，18(19):56-58.沈小琴，楊潤，李金珠.循證護理在預防無創機械通氣口鼻罩造成面部壓瘡中的應用［J］.基層醫學論壇，2014,18(27)：3644-3645.謝湘梅，曹蘋花，朱菱.凝膠敷料預防無創機械通氣患者鼻面部壓瘡的應用效果［J］.實用臨床醫學，2013,14(10)：100-102.李垠垠.康惠爾滲液吸收貼預防無創通氣患者鼻面部壓瘡的效果觀察［J］.中外醫學研究,2013,12(11)：113-114.張淑芬，周蓉，顧玉芳.水膠體敷料在無創機械通氣病人壓瘡預防中的應用［J］.護理實踐與研究，2012，9(22)：99-100.孫建美，王麗.泡沫敷料在無創正壓機械通氣患者鼻部應用的療效觀察［J］.山西醫藥雜志,2013,11(42)：559-560.楊彩玲，馮思芳，杜娟.美皮康敷貼對面罩無創呼吸機所致壓瘡的預防效果觀察［J］.當代護士，2013,8(3)：123.程晨.安普貼水膠敷料對使用無創呼吸機患者面部壓瘡的早期干預的效果觀察［J］.中國醫師雜志，2013,12(12)：200-201朱麗萍，盧回芬，劉海英.0型紗布墊與皮膚護理在改善無創呼吸機面罩漏氣及預防壓瘡中的效果對比［J］.國際護理學雜志，2013,3(32)：889-890.方秀敏，朱華，王稚君，等.改良一次性口罩預防無創通氣患者面部壓瘡［J］.護理學雜志，2012，4(27)：23-24.陳麗娜.化妝