骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

化膿性骨髓炎

pyogenicosteomyelitis

概念：化膿性細菌所致骨感染

中醫(yī)“附骨疽”

感染途徑：

※血行（血源性骨髓炎）

※傷口（創(chuàng)傷性骨髓炎）

※臨近軟組織（外源性骨髓炎）

急性血源性骨髓炎

一、病因

致病菌：溶血性金黃色葡萄球菌、乙型鏈球菌

發(fā)病條件：

※體內(nèi)感染、治療不當

※機體抵抗力降低

好發(fā)部位：長骨干骺端，原因可能為：

※易外傷出血，抵抗力降低

※該處有豐富毛細血管網(wǎng)。小朋友骺板附近為

終末A、竇狀V、血管彎曲成襻，血流緩慢，

細菌易停留。

二、病理

病理變化：骨破壞與死骨形成，后有新生骨

小朋友經(jīng)關(guān)節(jié)囊，成人經(jīng)軟骨板

化膿性關(guān)節(jié)炎

干骺端

骨小管

骨膜下膿腫

破骨膜

軟組織膿腫

感染灶

骨小管破潰

(膿腫)

髓腔感染

外1/3皮質(zhì)骨缺血

壞死骨吸收內(nèi)2/3皮質(zhì)

骨缺血

死腔

死骨

竇道

周圍骨膜

炎癥剌激新生骨

骨包殼

三、臨床體現(xiàn)：

1、好發(fā)小朋友，長骺干骺端，常有外傷史，能找到

原發(fā)感染灶不多

2、全身毒血癥狀，發(fā)病急驟，寒戰(zhàn)、高熱39℃以上。

3、局部體現(xiàn)

※連續(xù)劇痛，俱動、皮溫高、深壓痛—髓腔膿腫

※壓痛明顯、腫脹—骨膜下膿腫

※疼痛減輕、紅、腫、熱、壓痛明顯—軟組織膿腫

※膿液排出、體溫下降、癥狀緩解—竇道

※關(guān)節(jié)紅腫熱痛—化膿性關(guān)節(jié)炎

四、臨床檢驗：

※血液：WBC↑>10×109中性粒細胞>90%

血培養(yǎng)可有致病菌

※分層穿剌膿液細菌培養(yǎng)，涂片

※X線：

早：層狀骨膜反應，干骺端骨質(zhì)稀疏

稍后：散在蟲柱樣破壞，密度增高影死骨

※CT：提前發(fā)覺骨膜下膿腫

※核素骨顯像。五、診療與鑒別診療

疾病診療，有下列體現(xiàn)均應想到有

急性骨髓炎可能：

※急驟高熱與毒血癥

※長骨干骺端劇痛、俱動

※明顯壓痛區(qū)

※WBC計數(shù)和中性粒細胞增高MRI

局部分層穿剌有診療價值

病因診療：致病菌鑒別診療

1、蜂窩織炎、深部膿腫

※全身癥狀輕

※不常見于長骨干骺端

※局部炎癥明顯

2、風濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎：尤其是小朋友旳類風

濕，有高熱。

3、骨腫瘤(骨肉瘤、尤文氏肉瘤)：小朋友、發(fā)燒。

發(fā)病不急驟，骨干居多，早期關(guān)節(jié)活動好，

表面曲張血管可及腫塊，病理。六、治療：

1、抗菌素治療

早期：5天內(nèi)利用

措施：一種針對G+球菌抗菌素，另一種廣譜抗菌

素。藥敏后再調(diào)整。

結(jié)局：

※X線片變化前，全身、局部癥狀消失(骨膿腫形成前已控制)

※X線片變化后，全身、局部癥狀消失(骨膿腫已控制)

※全身癥狀↓局部癥狀↑(抗菌素不能消滅膿腫)

—手術(shù)引流

※全身癥狀及局部癥狀不消退（耐藥、骨膿腫形

成或遷延性膿腫）—切開引流2、手術(shù)治療

目旳：引流膿液、降低毒血癥狀

阻止急性→慢性

時間：早、抗菌素治療后36–48-72h不能

控制癥狀

措施：鉆孔引流、開窗引流

傷口處理

※閉式灌洗引流

※單純閉式引流

※傷口不縫、填充碘仿紗布延遲縫合3、全身輔助治療：降溫、補液、輸血、清

熱解毒中藥

4、局部輔助治療：肢體固定

慢性血源性骨髓炎

一、病因：

1、急性感染末徹底控制

2、低毒性感染，發(fā)病即為慢性

二、病理：

※死骨：壞死旳密質(zhì)骨脫離，不規(guī)則，密度高，

難吸收。

※死腔：壞死松質(zhì)骨吸收，死骨排出

※骨包殼：死腔周圍骨致密硬化、外周骨膜增生

※竇道：膿液、死骨經(jīng)軟組織、皮膚排出。

三、臨床體現(xiàn)：

※不發(fā)作時：不痛、微痛，可見竇道口及分泌物

※發(fā)作時：局部紅、腫、熱、痛、體溫升高，

竇道口有較多膿液、死骨排出。

※長久反復發(fā)作，肢體短縮、變形、關(guān)節(jié)攣縮、

病理骨折，竇道口有色素從容，濕疹、疤痕、

惡變征。

※X線：密度減低區(qū)內(nèi)有不規(guī)則密度增高影，

密度減低區(qū)內(nèi)周圍骨硬化，

骨表面大量層狀密度增高影、骨干粗大、變形

四、診療與鑒別診療

診療：

※反復發(fā)病史，經(jīng)竇道有死骨排出

※臨床體現(xiàn)

※X線體現(xiàn)

鑒別診療：

骨結(jié)核

五、治療：

1、手術(shù)指征：死骨、死腔、竇道

2、手術(shù)禁忌癥：

1）急性發(fā)作時

2）大塊死骨出現(xiàn)，包殼還未充分

形成

3、術(shù)前準備：細菌培養(yǎng)+藥敏

抗菌素利用二天以上

4、手術(shù)措施

1）清除病灶

2）