風濕病學總論課件第1頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四一．風濕性疾病發展簡史人們對風濕性疾病的認識可追溯到2400年以前。幾千年來，風濕性疾病一直危害著人類的健康。人類在征服這種疾病的過程中，對其發病機制、臨床表現及各種治療進行了不懈的探索和研究，總結前人經驗，提出新的發病理論和觀點。縱觀風濕病的發展歷史，大致可分兩個階段。第2頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第一階段（公元前3世紀-公元18世紀）：

早在公元前3世紀的《希波克拉底全集》中就已出現“風濕（rheuma）”一詞。“rheuma”源于古希臘語，意為流動，反映了最初人們對此類疾病發病機制的推想，即病因學中著名的體液論，包括血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁，其中任何一種失調或異常流動都會導致疾病，如引起疼痛則稱為風濕病。在近2000年的時間里，“風濕病”只是一個模糊的概念，主要用來說明周身的酸脹和疼痛。“風濕病”作為一種系統性肌肉骨骼綜合征的概念是巴黎內科醫師DuillaumeBaillou（1558-1616年）提出的。第3頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第二階段（公元18世紀-現在）：

隨著自然科學的發展，先進技術的應用，1776年Scheele發現尿酸標志著現代風濕病學的開始。隨著病理學的進展，人們逐漸認識到風濕病為一全身性疾病，可累及到身體各個部位。1927-1934年間，Klinge在研究風濕熱的發病機制時發現有全身結締組織病變。

第4頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四病理學家Klemperper總結了自己對系統性紅斑狼瘡和硬皮病的經驗以及Klinge的研究成果，認為這些疾病是全身膠原系統遭受損害的結果。他于1942年提出了“膠原病”的概念。由于風濕病的病變并不局限于膠原組織，1952年Ehrich建議更名為“結締組織病”，這一病名曾被臨床學家和基礎學家廣為應用，然而結締組織病并不能包含“風濕病”的全部，所以當今臨床學家多主張使用“風濕病”這一名稱。

第5頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四近60年

由于生物化學、免疫學、免疫組織化學及分子生物學的快速進展，風濕病的研究領域也大為擴大和深入。類風濕因子（1940）、狼瘡細胞（1948）、抗核抗體（1950）等自身抗體的檢出以及潑尼松及其它免疫抑制劑應用于臨床治療（1950）并將“自身免疫反應”這一概念引入一部分風濕病（原結締組織病）的發病機理中，故目前也稱結締組織病為自身免疫病。一系列重大進展使風濕病學有了飛躍發展，使“風濕病”的研究進入到免疫學和分子生物學的嶄新階段。第6頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四二、概念

風濕性疾病是泛指影響骨、關節及周圍軟組織，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、神經等的一組疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代謝性、內分泌性、退行性、地理環境性、遺傳性、腫瘤性等。第7頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四三、疾病特點引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：1.屬自身免疫病，曾稱膠原病（1）病原體，沙門菌、志賀菌、耶森菌入侵HLA-B27陽性者后不僅引發感染，同時因這類細菌和人基因HLA-B27間有非常密切的相關性，它們通過相同的氨基酸序列而出現分子模擬交叉反應而引起脊柱關節病。又如EB病毒、腺病毒有抑制細胞凋亡產物的清除，可以誘發自身免疫反應。（2）遺傳基礎，通過流行病學可以證明許多常見的風濕病，如強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等均有不同程度的遺傳傾向性。基因分子水平的研究，也說明這些疾病與HLA及HLA以外的多個基因相關。這些相關的易感基因調控了免疫反應并可能引起發病及影響疾病的嚴重性。（3）隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原。（4）性別。（5）其他，如超抗原等。第8頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四2．以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變為基礎。3．病變累及多個系統，包括肌肉、骨骼系統。4．同一疾病，在不同患者的臨床譜和預后差異甚大。5．對糖皮質激素的治療有一定反應。6.疾病多為慢性病程，逐漸累及多個器官和系統，只有早期診斷，并進行合理治療才能使患者得到良好的預后。第9頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四

風濕性疾病的范疇和分類

主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎、重疊綜合征脊柱關節病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節炎、炎癥性腸病關節炎、

uSPA、退行性變OA（原發性、繼發性）與代謝和內分泌相關的痛風、假性痛風、馬方綜合征、免疫缺陷病等感染因子相關性反應性關節炎、風濕熱腫瘤相關的風濕病A。原發性（滑膜瘤、滑膜肉瘤）、B。繼發性（多發性骨髓瘤等、）神經血管疾病神經性關節病、壓迫性神經病變、雷諾病等骨與軟骨病變骨質疏松、骨軟化、肥大性骨關節病、彌漫性原發性骨肥厚非關節性風濕病關節周圍病變、椎間盤病變、特發性腰痛、其他痛綜合征（精神性）

其它有關節癥狀的疾病間歇性關節積液、慢性活動性肝炎、藥物相關風濕、周期性風濕病第10頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四五．發病機制：自身免疫性是結締組織病的發病基礎。自身免疫性是指淋巴細胞喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以至于淋巴細胞對自身組織出現免疫反應并導致組織的損傷。其發病機制可能與淋巴細胞活化有關。淋巴細胞通過胸腺選擇后而進入周圍淋巴器官（淋巴結、脾），T細胞的活化不僅依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞（APC）所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在。活化后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產生大量抗體而導致疾病。第11頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四外周血淋巴細胞免疫表型分析報告單細胞表面抗原淋巴細胞亞群百分率百分率參考范圍（百分率）絕對計數（個/ul）絕對計數（個/ul）參考范圍（絕對計數）CD3+CD19-總T淋巴細胞835950-842011734955-2860CD3-CD19+總B淋巴細胞10145-1825016790-560CD3+CD4+Th細胞633527-511524459550-1440OCD3+CD8+Ts細胞182215-44442293320-1250CD3+CD4+/CD3+CD8+Th/Ts3.451.570.71-2.78CD3_/CD16+CD56+NK細胞5247-40129280150-1100CD3+CD19-+CD3-CD19++CD3-/CD16+CD56+T淋巴細胞+B淋巴細胞+NK細胞98.397.595-105239011811530-3700第12頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第13頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶不太清楚，本藥在腸道分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬細胞釋放的致炎性氧離子。關節炎患者服本藥12周后，周圍血活化淋巴細胞減少金制劑抑制單核-巨噬細胞分泌IL-1抗瘧藥通過改變細胞溶酶體的pH，減弱巨噬細胞的抗原遞呈功能和IL-1的分泌，也減少淋巴細胞活化青霉胺通過巰基改變T、NK、單核細胞膜受體性能，改變細胞反應性硫唑嘌呤干擾腺嘌呤、鳥嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴細胞合成和生長受阻甲氨蝶呤通過抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細胞合成和生長受阻來氟米特其活性代謝物通過抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細胞合成生長受阻環磷酰胺交聯DNA和蛋白使細胞生長受阻嗎替麥考酚酯其活性代謝物通過抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸，使活化淋巴細胞合成生長受阻

環孢素通過抑制IL-2的合成和釋放，抑制、改變T細胞的生長和反應

雷公藤總苷抑制淋巴細胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素第15頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四六．病理：風濕病的病理改變有炎癥性病變及非炎癥性病變，不同的疾病其病變出現在不同靶組織（受損最突出的部位），如下表。由此而構成特異的臨床癥狀。炎癥性反應除痛風性關節炎是因尿酸炎結晶所導致外，其余的大部分是因免疫反應引起，后者表現為局部組織出現大量淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞浸潤和聚集。血管病變是風濕病的另一常見的共同病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚、管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛損害和臨床表現于此有關。第16頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四風濕性疾病的病理特點

靶器官病變病名炎癥性非炎癥性OA關節軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎SS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎血管炎病不同大小的動、靜脈炎痛風關節腔炎癥第17頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四七．病史采集和體格檢查：風濕病是一個涉及多個學科、多個系統的疾病，其正確的診斷有賴于正確的病史采集和全身包括關節和脊柱的體格檢查。因為風濕病可以分為以關節損害為主的關節病包括RA、OA等，另一類是不限于關節的多臟器損害的系統性疾病包括SLE、血管炎病、pSS等。詳細詢問關節病起病方式、受累部位、數目、疼痛的性質與程度、功能狀況及其演變，同時了解關節以外的系統受累情況也是必不可少的病史內容。體格檢查則除一般內科體格檢查外，必須作肌肉、關節、脊柱的檢測，包括肌力，關節腫脹及壓痛部位、程度、關節畸形，關節脊柱功能，晨僵等。總之全面病史和體格檢查是必要的，將有助于臨床醫師對風濕病患者作出初步診斷并指導進一步輔助檢測的方向。第18頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四是否是關節痛性別年齡起病形式受累關節數目受累關節部位第19頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四演變(影響因素、預后）伴隨表現晨僵家族史非關節原因輔助檢查

蝶形紅斑-紅斑狼瘡銀屑疹-銀屑病關節炎眶周水腫或眼瞼發紅-皮肌炎皮膚繃緊變硬-硬皮病晝隱夜現的充血疹-成人Still病

蝶形紅斑-紅斑狼瘡）銀屑疹-銀屑病關節炎眶周水腫或眼瞼發紅-皮肌炎皮膚繃緊變硬-硬皮病晝隱夜現的充血疹-成人Still病第20頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四根據主訴疼痛的程度分級法(VRS法)

0級：無疼痛。

I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干

擾。Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥

物，睡眠受干擾。Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，

睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被

動體位。

第21頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四壓痛分級標準

0級：無疼痛。

Ⅰ級：壓迫時病人訴疼痛。

Ⅱ級：壓迫時病人不僅訴疼痛，而且有畏懼表情或縮回該關節。

Ⅲ級：病人拒絕醫生作壓痛檢查。第22頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四關節腫脹分級標準

0級：關節無腫脹。

Ⅰ級：關節腫脹，但尚未超過關節附近骨突出部。

Ⅱ級：關節腫脹比較明顯，腫脹處與骨突出部相平，因此，關節周圍的軟組織凹陷消失。

Ⅲ級：關節高度腫脹,腫脹處已高于附近的骨突出部。

第23頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四關節活動障礙分級標準

0級：關節活動正常。

Ⅰ級：關節活動受限1/5。

Ⅱ級：關節活動受限2/5。

Ⅲ級：關節活動受限3/5。

Ⅳ級：關節活動受限4/5或強直固定。

第24頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四整體功能分級標準（ARA）

Ⅰ級：完全勝任每天的任何活動。

Ⅱ級：能從事正常活動，但有關節活動受限及疼痛。

Ⅲ級：只能自理生活或從事極少數職業性活動。

Ⅳ級：臥床不起或坐輪椅，不能自理生活。

第25頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四晨僵分級標準

0級：無晨僵。

Ⅰ級：晨僵時間在1小時以內。

Ⅱ級：晨僵時間1～2小時。

Ⅲ級：晨僵時間大于2小時。

第26頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四根據患者肌肉力量的情況可將肌肉萎縮患者的肌力分為6級：

0級完全癱瘓，最嚴重的一種，不能做任何簡單的動作。

1級完全癱瘓，肢體運動時，可見有輕微的肌肉萎縮，但肢體不能移動。

2級肢體能在床上平行移動，但不能抬離床面。

3級肢體可以克服地心吸引力，能抬離桌面。

4級肢體能做對抗外界阻力的運動。

5級肌力正常，行動自如。第27頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四常見關節炎的特點關節RAASOA痛風SLE周圍關節炎有有有有有起病緩緩緩急驟不定首發PIP、腕MCP、膝、髖、踝膝、腰、DIP第一跖趾關節手關節或其他部位痛性質持續，休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈，夜間重不定腫性質軟組織為主軟組織為主骨性肥大紅、腫、熱少見畸形常見部分小部分少見偶見演變對稱性多關節炎不對稱下肢大關節炎，少關節炎負重關節癥狀明顯反復發作脊柱炎和(或)骶髂關節病變偶見必有，功能受限腰椎增生，唇樣變無無PIP:近指關節；MCP：掌指關節；DIP：遠端指間關節第28頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四常見彌漫性結締組織病的特異性臨床表現病名

特異性表現SLE頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎pSS口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥DM上眼瞼紅腫，Gottron征，頸部呈V形充血，肌無力SSc雷諾現象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞大動脈炎無脈，頸部、腹部血管雜音貝赫切特病口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應

此征由Gottron首先描述。被認為是DM的特異性皮疹。皮疹位于關節伸面，多見于肘、掌指、近端指間關節處，也可出現在膝與內踝皮膚，表現為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。

第29頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四SLE第30頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四狼瘡發第31頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四光過敏第32頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四猖獗齲齒第33頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四干燥綜合征第34頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四WEGENER肉芽腫（鞍鼻）

第35頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四硬皮病（面具樣面容：口唇變薄、鼻端變尖、口周放射性溝紋）第36頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四硬皮病指端缺血潰瘍第37頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第38頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四皮肌炎（頸部V型充血）第39頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四皮肌炎（向陽性紫紅斑：眶周水腫伴暗紫紅色皮疹）第40頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四白塞病外陰潰瘍第41頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四類風濕關節炎第42頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四痛風石痛風石第43頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第44頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第45頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第46頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第47頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四類風濕關節炎與各個風濕病的鑒別診斷：

1.骨關節炎又稱退行性骨關節病，發病年齡多在40歲以上,主要累及膝、脊柱等負重關節，活動時關節痛加重，可有關節腫脹、積液,手指骨關節炎常被誤診為類風濕關節炎。尤其在遠端指間關節出現赫波登結節（Heberden）和近端指關節出現布夏爾結節（Bouchard）時易被視為滑膜炎，骨關節炎通常無游走性疼痛，大多數患者血沉正常，類風濕因子陰性，X線片示關節間隙狹窄，軟骨下骨硬化，關節邊緣呈唇樣增生或骨贅形成，無侵蝕性病變。

第48頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四2.強直性脊柱炎的特點是絕大多數為男性發病，發病年齡多在16-30歲的青壯年，與遺傳基因有關，同一家族有較高發病率，HLA-B27(＋)，RF(-)，類風濕結節少見，主要侵犯骶髂關節及脊柱，四肢大關節也可發病，易導致關節骨性強直，椎間韌帶鈣化，脊柱X線片呈竹節狀改變，手和足關節極少受累，如果四肢關節受累，半數以上為非對稱性，而且多為下肢關節，屬良性自限性疾病。第49頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四

3.銀屑病性關節炎通常起病隱襲，疼痛常比類風濕關節炎輕，偶呈急性痛風樣起病，17%患者先發生關節炎，平均經7.4年后才出現銀屑病。以下的特點常提示銀屑病關節炎①無原發性骨關節炎的遠端指間關節受累，②關節受累不對稱③無RF和皮下結節。④屈肌腱鞘炎和臘腸指（趾）.⑤銀屑病家族史.⑥明顯的指甲頂針樣小坑或指甲營養不良.⑦中軸關節X線片有以下或更多表現,骶髂關節炎,韌帶骨贅,椎旁骨贅.⑧外周關節X線示無明顯骨質疏松的侵蝕性關節炎.特別是遠指關節的侵蝕性破壞,表現為末端指節基底部的增寬和近端指節遠端的溶解(形成特征性的“筆帽征”)。⑨HLA-B27(＋)，ESR增快。第50頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四4.痛風早期易與類風濕關節炎相混淆,痛風多見于男性,偶可見于絕經期女性.常呈反復發作,發作間歇可完全正常,好發部位為單側第一跖趾關節或跗關節,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手指等關節，發作時多急驟起病，數小時內出現紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈時不能觸，高尿酸血癥，尿酸結晶沉積于關節附近或皮下及耳廓等部位形成痛風石，結石逐漸增大，致使局部畸形及骨質破壞，血尿酸常在357umol/L以上，RF(-)，約10%到15%的患者腎結石癥狀發生在關節炎之前，X線片特征性的表現是骨質呈鑿孔樣缺損。第51頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四5.干燥綜合癥患者除口干、眼干外，很多還會出現關節痛，但出現關節炎的很少，僅占10%左右，多無滑膜增生肥厚，可有晨僵，但時間不如類風濕關節炎病人長，多數關節痛呈自限性，可反復出現，受累關節通常是大關節，多不對稱，有時也可累及較小的關節，一般不造成永久性的關節損傷，很少引起關節間隙狹窄及骨質的侵蝕、破壞，多數患者有齲齒或牙齒脫落（猖獗齲齒），腮腺腫大，高球蛋白血癥，抗SSA(+),抗SSB(+)。少數還會出現遠端腎小管酸中毒，低鉀軟癱，肺間質纖維化及白細胞減少。第52頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四6.系統性紅斑狼瘡的關節表現，與類風濕關節炎相似，早期出現手部關節炎時，難與類風濕關節炎相鑒別，但①X線檢查無關節侵蝕性改變與骨質改變，②軟組織和肌肉炎癥可導致肌腱移位而產生尺側偏移，③患者多為女性，有面部紅斑及內臟損害（有心、腎、肺、腦等多臟器損害）。④多數有腎損害，出現蛋白尿，⑤雷諾現象常見，而皮下結節罕見，⑥血清抗DAN抗體顯著增高，Sm抗體（＋），有狼瘡細胞。第53頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四7.系統性硬化癥好發于20-50歲女性，早期水腫階段表現的對稱性手僵硬，指、膝關節疼痛以及關節滑膜炎引起的周圍軟組織腫脹易與類風濕關節炎混淆。該病起病隱匿，常有雷諾現象，常累及雙側手指或足趾，皮膚病變一般先見于雙側手指及面部，然后向軀干蔓延，對稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚、緊硬、不易提起，晚期由于皮膚和腱鞘纖維化，發生攣縮而使關節僵硬固定在畸形位置，主要見于指間關節但大關節也可發生，皮膚硬化呈苦笑狀面容，60%RF(+).70%ANA(+).抗SCl-70(+).抗著絲點抗體（＋），X線檢查無關節侵蝕性改變與骨質改變。第54頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四8.混合結締組織病患者具有彌漫性系統性硬化癥、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎或多發性肌炎等病的混合表現，包括雷諾氏現象，面手非凹陷性水腫，手指呈臘腸狀腫脹，發熱，非破壞性多關節炎，肌無力或肌痛等癥狀，ANA和RNP抗體均可呈高滴度陽性。第55頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（一）實驗室檢查

1.一般性檢測：對風濕病的確診很有幫助。常規血象、尿液、肝腎功能檢查是必須的，它有助于病情分析，如溶血性貧血、血小板減少、白細胞數量變化、蛋白尿都可能與彌漫性結締組織病有關。而肝腎功能又可為用藥后可能出現的損害和比較打下基礎。第56頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四2.關節腔穿刺（滑液檢查）關節鏡（滑膜活檢）腎活檢病理檢查：唇腺、肌肉、滑膜、血管、皮膚、皮下結節等第57頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四3.自身抗體的檢測：對風濕病的診斷和鑒別診斷，尤其是彌漫性結結締組織病的早期診斷是至為重要的。現應用于風濕病學臨床的自身抗體譜有：第58頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第59頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四ANA的類型及意義

抗核蛋白抗體核蛋白抗原（DNP）由DNA和組蛋白組成。由于DNP抗原存在不溶性和可溶性兩個部分，可分別產生相應的抗體。不溶性DNP抗體通常不完全被DNA和組蛋白所吸收，它是形成狼瘡細胞的因子；可溶性抗原存在于各種關節炎病人的滑膜液中，其相應抗體也出現于RA病人的滑膜液中。抗DNA抗體可以分為兩大類：①抗天然DNA（nDNA）抗體，或稱抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體；②抗變性DNA抗體，或稱抗單鏈DNA（ssDNA）抗體。抗dsDNA抗體對SLE有較高的特異性，70％～90％的活動期SLE病人該抗體陽性，效價較高，并與病情有關。抗ssDNA抗體可見于多種疾病中，特異性較差。第60頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四抗ENA抗體可提取性核抗原（ENA）多從動物的胸腺中提取。ENA不含DNA，對核糖核酸酶敏感。近年來的研究表明，ENA可分為十幾種，現僅介紹幾種主要的ENA及其相應抗體。第61頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四

抗核抗體譜及其在風濕性疾病中的陽性率系統性紅斑狼瘡藥物性狼瘡混合性結締組織病類風濕關節炎進行性系統硬化病

多發性肌炎干燥綜合征抗核抗體>95%>95%99%20-50%30%20-30%20-60%抗雙鏈DNA抗體50-80%少見少見3-5%少見少見0-29%抗DNP抗體70%-8%少見少見少見5-30%抗組蛋白抗體25-60%90%-20%0-27%0-10%0-30%抗Sm抗體25-40%少見僅見-少見少見少見抗RNP抗體26-45%-100%10%10-22%0-20%0-14%抗SS－A（Ro）抗體30-40%-少見5-20%0-10%少見60-75%抗SS－A（La）抗體0-15%-0-20%0-5%0-5%少見50-60%抗Scl-70抗體----30-60%--抗著絲點抗體----40-90%局限型--抗PM－1抗體-----30-50%-抗JO－1抗體

-----20-50%-抗核仁抗體6%--15%39%-9%第62頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四早期類風濕系列

抗角蛋白抗體譜：是一組不同于RF而對RA有較高特異性的自身抗體。抗核周因子（APF）、抗角蛋白（AKA）的靶抗原為細胞骨架的基質蛋白，即聚角蛋白微絲蛋白（filaggrin），其抗體AFA與APF、AKA均可以出現在RA的早期。環瓜氨酸多肽（CCP）段是聚角蛋白微絲蛋白的主要抗原，以人工合成的CCP所測到的抗CCP抗體在RA有較AFA更好的敏感性和特異性。自身抗體對CTD的早期診斷極有價值，但其敏感性、特異性有一定范圍，而且檢測的技術也可引起假陽性或假陰性結果。因此臨床的判斷仍是診斷的基礎。第63頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四類風濕因子（rheumatoidfactor，RF）：見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、亞急性細菌性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF的特異性較差，對RA診斷有局限性，但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活動性。第64頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（3）補體：測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應的判定。CH50的降低提示免疫反應引起的或遺傳性個別補體成分缺乏或低下。在SLE時CH50的降低往往伴有C3或C4的低下。除SLE外，其他CTD出現補體水平降低者少。第65頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（二）影像學影像學在風濕病學中是一個重要的輔助檢測手段。影像學包括X線平片、數碼X線相、CT、MRI等。它們有助于各種關節脊柱病的診斷、鑒別診斷、疾病嚴重性分期、藥物療效的判斷等。第66頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四1.X線平片：是一個很普及的技術，在關節病變中應用經驗豐富，其缺點是較小的關節破壞病灶不易發現，對關節周圍軟組織除腫脹和鈣化點外很難發現其他病變。因此X線平片對早期的關節炎不敏感。對肢體結構（如手、足）攝X線平片只需較低放射劑量，故即使多次也較安全2.數碼X線相：此為有前途但昂貴的新影像技術。優點是通過電子數碼來成像，調整影像清晰，并可通過互聯網傳送到遠處，在電腦儲存。第67頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四3.電子計算機體層顯像（CT）：用于檢測有多層組織重疊的病變部位，如骶髂關節、股骨頭壞死、胸鎖關節、退行性椎間盤病變等。其敏感度較骶髂關節X線平片為高，因此病變必須通過慎重考慮并結合臨床方能肯定。腦CT亦用于SLE的中樞神經病變的診斷，高分辨肺CT則用來發現合并于結締組織病早期尚可治療的肺間質病變和較晚期的肺間質纖維化。4.磁共振顯像（MRI）：對腦病、脊髓炎、關節炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期均有幫助，只是價格昂貴。5.血管造影：對疑有血管炎病者有幫助，在結節性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍。但它屬創傷性檢查，故臨床應用有一定限制性。

第68頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四類風濕關節炎骨侵蝕第69頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四強直性脊柱炎

第70頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第71頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第72頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第73頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四銀屑病關節炎“筆帽樣”改變

第74頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四骨關節病第75頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四痛風第76頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四

【治療】

各個風濕病一旦診斷明確應早期開始相應治療。治療措施包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術等。風濕性疾病治療目的是改善癥狀和改變病情，阻抑進展。現就抗風濕藥物種類和應用原則加以敘述，其余將在各病中再予分述。藥物治療主要包括非甾體抗炎藥、糖皮質激素、改變病情抗風濕藥。另有些輔助治療可應用于某些病況。第77頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（一）非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）：臨床應用廣泛，用作改善風濕病的各類關節腫痛的對癥藥物。它不能控制原發病的病情進展。NSAID歷經百余年發展后，現已有數十種化學結構不同的制劑。現知，各類NSAID的鎮痛抗炎機制相同，即抑制組織細胞產生環氧酶（COX），減少由COX介導產生的炎癥介質--前列腺素。20世紀90年代COX被發現有兩種同工酶，即COX-1和COX-2。在生理情況下，COX-1和COX-2可以同時表達于人體腎、腦、卵巢等組織。COX-1主要表達于胃粘膜，血小板僅有COX-1。COX-2產生的前列腺素主要見于炎癥部位，導致該組織的炎癥性反應，產生腫、痛、熱。在動物實驗中COX-2具有炎癥后組織修復的作用。據此，因NSAID兼有抑制COX-1和COX-2的作用，抑制COX-2達到抗炎鎮痛的療效，抑制COX-1后出現胃腸道不良反應，服NSAID者臨床胃腸道不良反應達30%～60%，有的甚至出現潰瘍、出血、穿孔。腎的COX-1受抑后出現浮腫、電解質紊亂、血壓升高，嚴重者出現可逆性腎功能不全。為減少NSAID胃腸不良反應，20世紀末相繼合成多種不同程度的選擇性抑制COX-2的NSAID，如美洛昔康、塞來昔布、羅非昔布等。選擇性COX-2抑制劑的療效與傳統NSAID（布洛芬、雙氯酚酸、萘普生等）相似，對腎的不良反應與傳統NSAID相似，但減少了胃腸道反應。因高度選擇性COX-2抑制劑如羅非昔布、塞來昔布、伐地昔布對COX-1產生的血栓素無抑制作用，故對它可能有血栓形成的不良反應提出疑慮，對此相關學者都在謹慎地進行觀察和研究。第78頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四

分類英文

半衰期

h每日總計量

mg每次計量

mg

次/d丙酸衍生物布洛芬ibuprofenn21200-300400-6003-4萘普生naproxen14500-1000250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603丙酰酸衍生物雙氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸類吲哚美辛indometaci3-1175253舒林酸nsulindaca184002002阿西美辛cemetacin390-18030-603吡喃羧酸類依托度酸etodolac8.3400-1000400-10001非酸性類萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2昔康類炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸類美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布類塞來昔布celecoxib11200-400100-2001-2羅非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251第79頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（二）糖皮質激素（簡稱激素）：是許多結締組織病的一線藥物但非根治藥物。它有很強而快速的抗炎作用，通過受體發揮作用，其受體一個是位于中樞神經，以調節本激素的晝夜活性規律，另一是位于體內各種細胞，具有抗炎和調節代謝的作用。當激素與胞漿內受體結合成受體復合物時，它進入細胞核內與染色質相結合，改變該細胞合成的蛋白性能，如抑制核周因子（NF-kB），減少致炎癥細胞因子。激素對免疫系統的作用有抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環中的淋巴細胞和NK細胞數量，對產生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。說明激素以抑制細胞免疫作用為主。激素的制劑眾多，目前用的半衰期短的有可的松、氫化可的松，半衰期中度的有潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等，半衰期長的有地塞米松等。除地塞米松外，其余糖皮質激素通過胎盤時可被滅活。激素雖是一個強勁的抗炎藥，在CTD中應用廣泛，但有較多的不良反應，尤其對長期服用者。不良反應有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、撤藥反跳、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時須掌握適應證和藥物劑量，同時監測其不良反應。第80頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四半衰期短：可的松、氫化可的松。半衰期中度：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。半衰期長：地塞米松、得寶松。

第81頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（三）改變病情抗風濕藥（diseasemodifyingantirheumaticdrug，DMARD）：1.是指可以防止和延緩RA關節骨結構破壞的藥物，是一組有不同化學結構的藥物或生物制劑，其特點是起效慢，停藥后作用的消失亦慢，故曾被稱為慢作用抗風濕藥。現納入該組的生物制劑起效迅速，故稱為慢作用藥已不妥。2.這組藥物借其抑制淋巴細胞作用（抗瘧藥例外）而達到緩解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎癥反應，因此非根治藥物。3.除原有的DMARD外，近年來上市的生物制劑如TNF-α和IL-1拮抗劑，生物制劑有特異性“靶”拮抗作用，可以阻斷免疫反應中某個環節而起效。應用生物制劑的顧慮是：（1）價格昂貴，不宜普遍應用； （2）缺乏長期應用后出現不良反應情況的調查、總結。第82頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四

治療風濕病的常用生物制劑：

藥物名稱（商品名）作用機制用法用量起效時間副作用依那西普Etanercept(Enbrel)重組可溶性TNF受體皮下注射：25mg每周兩次或50mg每周一次幾天至12周感染時禁用、輕微的注射局部反應，罕見脫髓鞘反應

英夫利西單抗infliximab（Remicade）人鼠嵌合TNF拮抗劑靜脈注射：初用時分別于第0、2、6周，3mg/kg，以后每8周注射一次

幾天至4個月輸液反應，感染，罕見脫髓鞘反應阿達木單抗Adalimumab（Humira）純人TNF拮抗劑皮下注射：40mg，每兩周一次

幾天至4個月輸注反應，感染（包括結核復發），罕見脫髓鞘反應阿那白滯素Anakinra（Kineret）IL-1受體拮抗劑皮下注射：100-150mg，每天一次12周之內起效，可持續至24周痛，眩暈，惡心，罕見超敏反應

利妥昔單抗Rituximab（MabThera）抗人CD20單抗靜脈注射：500-1000mg，每兩周一次，連用2-3次12-24周初次輸液反應，感染第83頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（四）輔助性治療丙種球蛋白、血漿置換、血漿免疫吸附等，有一定療效。因價格昂貴又不能脫離上述3種主要藥物，故可用于有一定指征的風濕病患者。除上述藥物外，必需重視對風濕病患者及其家屬的有關教育，解除他們的心理障礙，進行康復訓練等。第84頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四中醫對風濕病的認識

按病因分有：風痹，是風寒濕邪合侵，合而為痹，而以風氣偏盛的痹癥，癥見四肢關節炎肌肉酸楚，呈游走性疼痛，部位不定，多見于上肢、肩背；寒痹，是風寒濕邪合侵為痹，而以寒邪偏盛的痹癥，癥見肢體關節肌肉疼痛劇烈，得熱則緩，痛處固定，日輕夜重，甚則關節不能屈伸，痛處冷涼感，四肢末梢欠溫，遇陰冷天加重等；濕痹，是風寒濕合侵為痹，而以濕氣偏盛的痹病，癥見肢體關節肌肉腫脹，酸沉重著疼痛，麻木不仁，且伴周身困重，嗜臥，胸悶，納呆等；熱痹，證候為患處紅腫熱痛，遇熱疼劇；周痹，疼痛遍及全身；眾痹是此起彼伏疼痛不斷。

第85頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四按肌體組織分有：皮痹，肉痹，筋痹，脈痹，骨痹。中醫說的痹證就是現代醫學所述的各種風濕性關節炎，類風濕關節炎，痛風，化膿性關節炎，結核性關節炎，骨質增生，肌纖維組織炎，坐骨神經疼，肩周炎，強直性脊柱炎，脈管炎等。第86頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四病因病機

（一）正氣虛：人的氣血精津等物質不足，人體調節功能、抗邪功能低下是引起痹證的先決條件，是內因。正氣虛多因起居不慎，房勞過度，素體虛弱或長期勞損，勞逸失宜，產后、病后引起的。感邪致病之時多見衛氣虛，因為衛氣有護衛肌表防御外邪侵略，溫煦潤澤皮毛，相當于國防軍的功能。若衛氣虛弱，腠理不密，御邪力弱則邪氣乘虛而入，經脈閉阻，氣血運行不暢，形成痹癥。正是“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”一旦形成了痹證，正氣的強弱對病的演變和預后有著重要作用。第87頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（二）外邪侵襲：外邪指風、寒、濕、熱之邪氣。風邪不能獨傷于人，濕性粘膩，風濕之邪易和它邪相合侵犯人體，常見有風寒濕痹和風濕熱痹。當正氣虛時，邪氣趁機侵入肌膚經絡，邪氣各施展致病本領，分別使經脈凝滯壅塞，閉阻不通，氣血運行不暢，形成痹證。風寒濕邪侵入人體后可化為濕熱，也可直接感受風濕熱邪，實踐證明：以素體蘊熱或青少年陽盛之體感邪化熱見。也有熱痹日久不愈，導致身體虛寒而為寒痹者。若素體陽虛，病情反復，損傷陽氣，可見寒痹、虛痹。第88頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四（三）瘀：指瘀血和痰凝。有外傷后因氣候變化或感受寒冷潮濕而外傷局部出現沉、困、脹、麻木、重著、疼痛等痹證現象，在治療期間必須活血化瘀和祛邪并施才有滿意的效果。瘀血致痹的病機即局部經絡組織受傷，血行不暢或血溢脈外，留滯局部，致使局部血行不暢，筋脈肌肉失養，抗御外邪力差，邪氣乘虛而入，加重脈絡閉阻，形成痹癥。瘀血阻絡可致痹，還有痰濁阻絡也可致痹，邪留日久可致瘀，所以治療時貴在疏通經絡活氣血。邪是致痹的外因，虛、瘀、痰濁是致痹的內因，外因通過內因才能致痹。邪瘀日久可致虛，虛極則邪瘀難清，驅邪無力，而邪瘀又相互勾結為患。所以在臨床治療上必須辯證施治，整體對待，綜合治理，虛則扶正，有邪祛邪，瘀則活血化瘀，祛邪、活血通絡為必守常法。實者攻邪為主，虛者攻補兼施。第89頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四風濕病最常見的癥狀：

一、關節腫脹風濕病關節腫脹是指關節周圍浮腫而脹的一種癥狀。腫脹之處膨隆，高出正常皮膚，皮膚皺紋變淺或消失，或有光澤，按之濡軟或有凹陷。關節腫脹以四肢關節為多，上肢多見于肘、腕、掌指及指間關節，下肢多見于膝、踝、跖趾、趾間關節等處，其他如肩鎖關節、胸鎖關節、胸肋關節及下頜關節亦可發生腫脹。腫脹可見于一個關節或多個關節，亦可對稱性出現。寒濕痹、濕熱痹、尪痹、骨痹、痛風等病多見關節腫脹。西醫風濕性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、牛皮癬性關節炎、骨性關節炎等多見關節腫脹。第90頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四風濕腫脹臨床表現：多見于風濕病初起，關節腫脹部位不固定，時上時下，時左時右，此起彼消，一處腫脹數日逐漸消退時，其他部位腫脹又起，或見惡風、汗出等癥。舌苔白，脈滑。第91頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四寒濕腫脹臨床表現：關節腫脹而冷痛，自覺腫脹之處冷而不溫，觸之涼，喜暖惡寒，遇寒加重，遇熱減輕。舌質淡胖，苔白厚，脈弦滑或緊。第92頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四濕熱腫脹臨床表現：關節疼痛、腫脹而熱，或膚色紅，常兼身熱、汗出、口渴、面赤、皮膚起紅斑。舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數。第93頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四痰瘀腫脹臨床表現：關節腫脹日久，不易消除，