第八章

工傷保險與生育保險

銅陵學院法政系第一頁，共四十頁。社會保障學一、工傷保險的內涵與功能

二、工傷保險的目標與手段

三、工傷歸責的發展階段與邏輯

四、工傷保險的范圍與實施原則

五、工傷認定與工傷的勞動能力鑒定

六、工傷保險基金及待遇七、工傷預防與工傷康復

八、生育保險

本章目錄

第二頁，共四十頁。一、工傷保險的內涵與功能（一）工傷保險的內涵1、涵義：工傷保險（以下簡稱“社會工傷保險”）是勞動者在生產和工作中遭受意外傷害，或因長期接觸職業性有毒有害因素引起職業傷害后，由國家和社會給予負傷者、致殘者及死亡者生前供養親屬提供物質幫助的一項社會保障制度。2、補償形式分兩大類第三頁，共四十頁。（二）工傷的特征與工傷保險的功能1、特征工傷作為職業傷害的簡稱，一般指職工在生產勞動中由于生產或工作過程中的不安全、不衛生等因素所發生的或與之相關的意外傷害造成的死亡、勞動者身體的負傷或殘廢。2、功能建立工傷保險制度，同時加強工傷事故預防和職業病的防治，對于維護社會和諧和社會生產的穩定有著重要作用。第四頁，共四十頁。二、工傷保險的目標與手段為工傷人員和職業病患者提供康復與治療目標工傷事故預防與職業病防范，降低工傷事故和職業病的發生率一旦發生工傷事故和職業病，通過“大數法則”，分散雇員與雇主因工傷和職業病帶來的財務風險第五頁，共四十頁。三、工傷歸責的發展階段與邏輯（一）工傷歸責的發展階段

（二）工傷歸責的發展邏輯：對雇主道德風險的認定（三）社會工傷保險對雇主責任制的取代“雇員自身責任”階段“雇主過失賠償”階段“雇主責任”階段第六頁，共四十頁。“雇主責任”保險的演進過程、具體形式及其局限性第七頁，共四十頁。四、工傷保險的范圍與實施原則

工傷保險的實施原則工傷保險與工傷預防、工傷康復相結合的原則個人不繳費原則工傷保險的賠償金額以被傷害者的直接經濟損失為限額的原則區分因工負傷與非因工負傷并實行區別待遇的原則“無過失補償”原則第八頁，共四十頁。工傷保險的范圍覆蓋人群范圍承保事故范圍四、工傷保險的范圍與實施原則

第九頁，共四十頁。若干國家工傷保險覆蓋范圍（一）工傷保險覆蓋的人群范圍四、工傷保險的范圍與實施原則

第十頁，共四十頁。2011年1月1日開始實施的《工傷保險條例》第二條第二款規定：“中華人民共和國境內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織的職工和個體工商戶的雇工，均有依照條例的規定享受工傷保險待遇的權利；各類企業、有雇工的個體工商戶都應當依照條例為本單位的全部職工或者雇工繳納工傷保險費。四、工傷保險的范圍與實施原則

第十一頁，共四十頁。（二）工傷保險承保的事故范圍

1、規定在哪些情況下發生的急性傷害應當屬于工傷2、規定在哪些情況下發生的急性傷害，雖不屬于工傷，但比照工傷處理3、規定在哪些情況下發生的傷害不屬于工傷四、工傷保險的范圍與實施原則

第十二頁，共四十頁。五、工傷認定與工傷的勞動能力鑒定1、時間界限；2、空間界限；3、職業（業務）界限；4、除了職工本人故意造成的急性傷害不應屬于工傷以外，發生在職工本有過失或無過錯的主觀心理狀態下的傷害，只要符合其他工傷條件，都應屬于工傷，絕不能以職工本人對急性傷害的發生有過失，作為將該傷害排斥在工傷范圍之外的理由；5、法定特殊界限，即立法上明確規定的，在工傷范圍的一般界限之外的，應屬于工傷的特殊情況。

（一）因工負傷的認定第十三頁，共四十頁。我國《新工傷保險條例》（2011）規定，職工有下列情形之一認定為工傷：

1、在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；2、工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；3、在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；4、患職業病的；5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；6、在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；7、法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。第十四頁，共四十頁。職工有下列情形之一的，視同工傷：

1）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；2）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；3）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。職工有前款第1)項、第2)項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇；職工有前款第3)項情形的，按照本條例的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。第十五頁，共四十頁。下列情形之一不能認定或視同為工傷：1、故意犯罪的；2、自殺和自殘的；3、醉酒或者吸毒的。第十六頁，共四十頁。（二）職業病的范圍界定及其認定

1、職業性危害因素的分類與界定（3）生產環境的衛生條件不良造成的危害因素（2）與勞動過程有關的有害因素（1）與生產過程有關的毒害2、職業病的范圍與認定

第十七頁，共四十頁。職業病與其它疾病比較具有它自己的特點：（1）有明確的病因。（2）發病與勞動條件密切相關。（3）具有群體性發病的情況。（4）具有臨床特征。（二）職業病的范圍界定及其認定第十八頁，共四十頁。（三）法定職業病目錄（115種）塵肺職業性放射性疾病職業中毒物理因素所致職業病生物因素所致職業病職業性皮膚病職業性眼病職業性耳鼻喉口腔疾病法定職業病目錄.doc第十九頁，共四十頁。（四）工傷的勞動能力鑒定

職工工傷與職業病致殘程度分級表

級別

級別綜合判定依據一級器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫療依賴，或完全或大部分護理依賴。二級器官嚴重缺損或畸形，有嚴重功能障礙或并發癥，存在特殊醫療依賴，或大部分護理依賴。三級器官嚴重缺損或畸形，有嚴重功能障礙或并發癥，存在特殊醫療依賴，或部分護理依賴。四級器官嚴重缺損或畸形，有嚴重功能障礙或并發癥，存在特殊醫療依賴，或部分護理依賴或無護理依賴。五級器官大部缺損或明顯畸形，有較重功能障礙或并發癥，存在一般醫療依賴，無護理依賴。六級器官大部缺損或明顯畸形，有中等功能障礙或并發癥，存在一般醫療依賴，無護理依賴。七級器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙或并發癥，存在一般醫療依賴，無護理依賴。八級器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，存在一般醫療依賴，無護理依賴。九級器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴或者存在一般醫療依賴，無護理依賴。十級器官部分缺損，形態異常，無功能障礙，無醫療依賴或者存在一般醫療依賴，無護理依賴。第二十頁，共四十頁。六、工傷保險基金及待遇（一）工傷保險基金的籌集及其來源籌集原則：（1）以支定收、收支平衡；（2）雇主單方繳費；（3）地級以上城市建立統籌基金主要來源（1）企業繳納的工傷保險費；（2）工傷保險費滯納金；（3）工傷保險基金的存款利息；（4）法律、法規規定的其他資金。第二十一頁，共四十頁。（二）工傷保險基金的費率機制國外工傷保險費的確定方法有三種：單獨確定法集體確定法統一確定法六、工傷保險基金及待遇第二十二頁，共四十頁。德國社會工傷保險的差別費率制度（二）工傷保險基金的費率機制六、工傷保險基金及待遇第二十三頁，共四十頁。我國《工傷保險條例》規定：“差別費率”“浮動費率”（二）工傷保險基金的費率機制六、工傷保險基金及待遇第二十四頁，共四十頁。

傷殘待遇醫療待遇死亡待遇工傷保險待遇六、工傷保險基金及待遇第二十五頁，共四十頁。（一）醫療待遇的項目與標準項目支付主體標準限制性條件醫療費：含掛號費、住院費、醫療費、藥費、當地就醫路費工傷保險基金全額（100%）協議醫療機構，項目符合目錄或標準規定住院伙食補助費工傷保險基金公差伙食補助標準的70%出外就醫交通、食宿費工傷保險基金公差伙食補助標準全額康復性治療費工傷保險基金全額（100%）協議醫療機構，項目符合目錄或標準規定停工留薪期工資福利待遇：即工傷津貼原用人單位原工資福利待遇不變一般不超過12個月，不得超過24個月生活護理費停工留薪期間原用人單位依據生活護理依賴等級：全部、大部分、部分，分別按照統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%、30%支付停工留薪期后工傷保險基金第二十六頁，共四十頁。（二）傷殘待遇的項目與標準傷殘等級基金支付一次性傷殘補助金勞動關系按月支付傷殘津貼社會保險費退休待遇一至四級一級本人工資27個月保留勞動關系，退出崗位本人工資90%基金支付用人單位和個人按規定繳納停發傷殘津貼，享受基本養老保險，并補差額二級25個月85%三級23個月80%四級21個月75%五級18個月若難以安排工作，退出崗位70%單位支付六級16個月60%七至十級七級13個月勞動合同期滿可終止單位或個人提出終止勞動合同，用人單位按照當地相關規定支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金八級11個月九級9個月十級7個月第二十七頁，共四十頁。（三）死亡待遇的項目與標準項目基數標準限制條件喪葬補助費統籌地區上年度職工月平均工資6個月供養親屬撫恤金工亡職工生前工資配偶：40%/人月；其他親屬：30%/人月；孤寡老人：50%/人月；孤兒：40%/人月各項之和不得高于工亡職工生前工資一次性工亡補助金上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍48個月至60個月的基礎上增加10%第二十八頁，共四十頁。七、工傷預防與工傷康復（一）工傷預防的環節和主體1、勞動過程中的不安全因素（1）物的因素；（2）人的原因；（3）環境的原因；（4）管理上的原因。2、工傷預防的主體：企業（雇主）。3、工傷預防的環節（1）安全技術；（2）職業病預防與勞動衛生。第二十九頁，共四十頁。（二）工傷預防的激勵機制1、針對雇主的機制設計(1)工傷歸責實行“雇主責任”制；(2)工傷保險費率激勵機制。2、工傷預防的配套機制（1）工傷保險部門與安監部門定期聯系、互通信息制度；（2）工傷事故雙向報告制度；（3）工傷事故管理與傷殘鑒定的制約反饋制度。第三十頁，共四十頁。（三）工傷康復的國際經驗

（四）我國工傷康復的現狀社區康復醫療康復全面康復社會性康復職業性康復第三十一頁，共四十頁。工傷保險繳費為什么有些年份高，有些年份低？李某，某化工廠經理。05年4月的一天，李某在翻閱企業歷年財務報告的時候，奇怪的發現，04年企業繳納工傷保險費率比以往高，李某不明白，費率為什么時高時低？第三十二頁，共四十頁。工傷認定申請有時間限制嗎？如何申請？蔡某，某企業職工。08年5月，蔡某在工作中受傷，經過1個多月的治療后出院，繼續上班。08年10月，蔡某所在的企業向社會保險經辦機構申請工傷認定。蔡某能否被認定為工傷？工傷認定申請有時間限制嗎？第三十三頁，共四十頁。未參加工傷保險就不需要承擔工傷責任嗎？安某，1980年出生。1999年被某建筑公司招聘為升降機操作員。2006年7月9日，安某在檢查升降機時，由于操作過失，左手被升降機壓傷，導致左手中指和食指末節被鑒定為工傷九級。單位支付了安某治療的全部費用，在合同未到期的情況下，以違章為名，解除了與安某的勞動合同。因此，安某向單位申請工傷賠償。但單位以全廠職工均未參加社會工傷保險，不能從工傷保險經辦機構得到補償；并說工傷保險的法律規定只適用已參加工傷保險的單位，對未參加的不適用。所以，單位不同意給安某支付工傷保險待遇。安某不服，遂與單位發生了爭議。請問，未參加工傷保險就不需要承擔工傷責任了嗎?第三十四頁，共四十頁。【案例描述】2006年12月13日，市建筑工程公司高層建筑施工中發生高空墜落事故，一名員工從30米高處墜落在地，腦漿崩裂而死。施工工人張艷芹聞訊后，趕到事故現場，目睹事故慘狀，精神受到了嚴重刺激，出現精神失常，經住院治療未能痊愈。張艷芹親屬向當地勞動保障局社會保險處申請要求認定為工傷。第三十五頁，共四十頁。八、生育保險（一）生育保險的特征與功能1、特征：生育保險對于女職工而言，是企業的一種福利，而不是保險。然而，對于企業（雇主）而言，生育是一種