腰椎間盤突出癥骨科教學查房目前一頁\總數三十九頁\編于二十二點

約占腰腿痛門診的15－20％好發年齡、性別：20－50歲體力勞動者；男＞女（4-6:1）好發部位：L4、5L5S1目前二頁\總數三十九頁\編于二十二點三、入院評估病史詢問。腰痛性質、與休息體位關系，影響睡眠與否。下肢痛性質、與體位關系、與咳嗽、排便等與腹壓增高關系、與休息臥床關系、步行、騎車關系發病誘因有無外傷史、時間其他癥狀肢體發涼、下肢水腫、麻木、無力、關節僵硬、行動不穩、大小便習慣變化、發熱盜汗、體重減輕、食欲下降等目前三頁\總數三十九頁\編于二十二點現病史詢問疼痛部位、性質、發作時間，了解誘發、加重、緩解因素，了解疼痛與體位、天氣變化的關系。本病疼痛比較劇烈，沿坐骨神經走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加劇，臥床休息可減輕。了解以往診治經過。過去史詢問既往是否有扭傷史、手術史等。目前四頁\總數三十九頁\編于二十二點二、解剖生理目前五頁\總數三十九頁\編于二十二點目前六頁\總數三十九頁\編于二十二點病因病理（一）病因1、椎間盤退變（主因）：

成人椎間盤無血液供應（纖維環表層有少量血供）營養靠淋巴滲透髓核、纖維環含水量（90％、80％隨年齡逐漸遞減）髓核蛋白多糖↓髓核膠原纖維

↑彈性（張力）↓

H2O↓

纖維環玻璃樣變纖維環與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變退變摩擦目前七頁\總數三十九頁\編于二十二點2.累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎上最后一次外力所致；伸膝彎腰搬動20kg重物，椎間盤受力可達30kgf/cm2尸檢證明：未損傷椎間盤70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時即可發生破裂椎間盤壓力測定（1981年）以站立為基礎，前傾取物增加100％，前屈及扭轉增加400％目前八頁\總數三十九頁\編于二十二點椎間盤退變年齡

擠壓牽拉扭轉應力目前九頁\總數三十九頁\編于二十二點（二）病理類型腰突癥的病理機制復雜，與椎間盤突出的好發水平、方位、破裂形式、以及神經根的相互關系有關。1.好發部位：＞

90％下兩個椎間隙

原因：下兩個間隙勞損重、退變多

L5及S1神經在椎管內分別跨越兩個椎間盤2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎體內（Schmorl）力學因素向前突出（經骨突出）后外/后突出（臨床主要類型）

目前十頁\總數三十九頁\編于二十二點

單側型髓核突出和神經根受壓只限于一側后外/后突出雙側型從后縱韌帶兩側突出，兩側神經根皆受壓中央型正中突出，出現馬尾刺激癥狀目前十一頁\總數三十九頁\編于二十二點3、椎間盤突出的病理分型：

凸起型破裂型游離型目前十二頁\總數三十九頁\編于二十二點體格檢查注意腰部活動有無受限，有無腰椎側突、壓痛及骶棘肌痙攣。有無感覺異常，如痛、觸覺減退。肌力有無下降，反射有無異常。試驗有無陽性體征。步態、脊柱外形、壓痛點、腰椎活動度、下肢肌肉萎縮、肌力改變、感覺減退、反射改變。直腿抬高試驗、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加強試驗、健肢抬高試驗、股神經牽拉試驗、屈頸試驗目前十三頁\總數三十九頁\編于二十二點腰椎間盤突出癥臨床表現突出部位腰34之間腰45之間腰5骶1之間受累神經腰4神經根腰5神經根骶1神經根麻木部位小腿前內側小腿前外或足背內側外踝足外側肌力改變伸膝無力拇趾背伸無力趾及足跖屈無力反射改變膝反射減弱或消失無踝反射減弱目前十四頁\總數三十九頁\編于二十二點診斷臨床癥狀

1.脊柱側彎畸形（與突出物與神經根的關系密切）

2.腰痛合并下肢放射痛小腿、足部感覺障礙（小腿后外側、足背、足跟和足掌麻木）

3.腰部板滯，運動功能障礙目前十五頁\總數三十九頁\編于二十二點目前十六頁\總數三十九頁\編于二十二點目前十七頁\總數三十九頁\編于二十二點目前十八頁\總數三十九頁\編于二十二點檢查直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（＋）痛×目前十九頁\總數三十九頁\編于二十二點直腿抬高加強（＋）目前二十頁\總數三十九頁\編于二十二點屈頸試驗（＋）痛目前二十一頁\總數三十九頁\編于二十二點股神經試驗（＋）痛目前二十二頁\總數三十九頁\編于二十二點腹壓增高可誘發癥狀加重腹壓椎管內壓力刺激神經根棘間韌帶兩側可觸及壓痛點壓痛點可誘發癥狀出現或加重小腿前外側或后側皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失椎管內容物

目前二十三頁\總數三十九頁\編于二十二點正、側位X光片表現：脊柱側彎椎間隙變窄椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學診斷依據確診需CT、MRI、神經電生理學等支持目前二十四頁\總數三十九頁\編于二十二點目前二十五頁\總數三十九頁\編于二十二點目前二十六頁\總數三十九頁\編于二十二點診斷與鑒別診斷

診斷癥狀實驗室檢查體征病史臨床診斷目前二十七頁\總數三十九頁\編于二十二點鑒別診斷與腰痛為主要疾病的鑒別腰部慢性勞損、棘間韌帶損傷、第3腰椎橫突綜合征、椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥、腰椎結核或腫瘤與腰痛伴坐骨神經痛疾病的鑒別神經根及馬尾腫瘤、椎管狹窄癥與坐骨神經為主要疾病的鑒別梨狀肌綜合征、盆腔疾病目前二十八頁\總數三十九頁\編于二十二點常見疾病鑒別診斷表一病名急性病史腰痛NS檢查直腿抬高/加強急性腰扭傷有有，下肢牽掣痛（－）（±）腰突大多有有，下肢放射性疼痛（＋）多數（＋）目前二十九頁\總數三十九頁\編于二十二點表二病名病程壓痛點下肢放射痛誘發因素預后腰突短腰、腰骶、骶髂關節、臀、下肢有扭挫傷較多良腰肌勞損長腰骶、骶髂關節部無勞累環境尚可目前三十頁\總數三十九頁\編于二十二點病名腰痛脊柱側彎主要疼痛部位直腿抬高試驗梨狀肌緊張試驗肌電圖腰突有有腰下肢（＋）（±）根性損害梨狀肌綜合征無無臀下肢疼痛弧（＋）干性損害表三目前三十一頁\總數三十九頁\編于二十二點病名病程發病年齡疼痛與體位的關系壓痛點直腿抬高試驗腰突短青壯密切腰下肢（＋）退行性脊柱炎長老無關腰背部（－）表四目前三十二頁\總數三十九頁\編于二十二點治療腰椎間盤突出癥的治療包括非手術治療及手術治療，治療方法取決于病情輕重及病程。大部分腰椎間盤突出癥病人通過非手術治療可好轉或痊愈。目前三十三頁\總數三十九頁\編于二十二點治療原則非手術手術目前三十四頁\總數三十九頁\編于二十二點非手術治療主要適用于①年輕、初次發作或病程短者②休息后癥狀可自行緩解者③X線檢查無椎管狹窄。絕對臥床休息持續牽引理療和推拿按摩皮質類固醇硬膜外注射髓核化學溶解目前三十五頁\總數三十九頁\編于二十二點手術治療手術指征①腰椎間盤突出癥病史超過半年，經保守治療無效②首次劇烈發作的腰椎間盤突出，以下肢癥狀明顯，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖屈膝側臥位，甚至跪位③出現單根神經根麻痹或馬尾麻痹，表現為肌肉癱瘓或者出現直腸、膀胱癥狀④中年病人，病史較長，影響工作或生活者⑤病史雖不典型，經脊髓造影、硬膜外造影、椎靜脈造影，CT、MRI示椎間盤退變或較大突出⑥對保守治療有效，但癥狀反復發作且疼痛加重⑦椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄目前三十六頁\總數三十九頁\編于二十二點手術禁忌癥①椎間盤突出癥影響工作和生活不明顯者②椎間盤突出癥首次發作或多次發作，未經保守治療③椎間盤突出兼有較廣泛的纖維