英文名稱groupAstreptococci第二頁，共三十六頁。別名A群鏈球菌感染；A組鏈球菌感染；化膿性鏈球菌感染；釀膿鏈球菌感染第三頁，共三十六頁。類別感染內科/細菌性感染/鏈球菌病第四頁，共三十六頁。ICD號B95.0第五頁，共三十六頁。概述A鏈球菌群(groupAstreptococci)又稱化膿性鏈球菌(streptococcuspyogenes)，是人類細菌感染中最重要的病原之一。引起的感染主要有急性咽炎、急性扁桃體炎，也可致肺部感染、猩紅熱、皮膚軟組織感染，并可致全身性感染。該菌也是變態反響性疾病風濕熱和急性腎小球腎炎的間接原因。近年來由A組鏈球菌所引起的嚴重感染，侵襲性A鏈球菌群(invasivegroupAstreptococcusinfections)的發病率的增長，也引起了人們對該類細菌感染更大的關注。第六頁，共三十六頁。流行病學1.傳染源患者和帶菌者。正常人鼻咽部、皮膚可帶菌，并有肛門、陰道帶菌而引起爆發流行的報告。2.傳播途徑呼吸道與直接接觸均可傳播。亦有進食被污染食物曾引起咽峽炎爆發的報道。生活貧困、衛生條件差、居住擁擠、密切接觸等均有助于鏈球菌感染的發生。3.人群易感性本菌可侵襲任何年齡的人，但發病者多為兒童。第七頁，共三十六頁。病因A鏈球菌群呈乙型溶血反響，故過去稱其為乙型溶血性鏈球菌(β-hemolyticstreptococcus)。生化分類法此菌為化膿鏈球菌。依其外表抗原的不同又可分為90多種血清型。目前對外表抗原R、T、S蛋白成分的作用還不了解，M蛋白那么是鏈球菌有致病能力的重要因素。它可抵抗機體白細胞對它的吞噬作用，如無M蛋白那么無毒力。機體感染后可獲得對M蛋白的特異性免疫力，且可保持數年。細胞壁有脂磷壁酸質(lipoteichoicacid)也是一種重要毒力因子，能使細菌附著到宿主黏膜及細胞膜上。第八頁，共三十六頁。病因A鏈球菌群的致病力還來自產生的毒素和細胞外蛋白。毒素有：①致熱性外毒素(pyrogenicexotoxin)亦即紅斑毒素，為一種耐熱蛋白，有抗原性，除可使皮膚發生猩紅熱樣皮疹外，尚有化膿、細胞毒、增強內毒素毒性等作用，還具有超抗原作用。至少有A，B，C三種(有人認為有四種)不同的抗原型。原不產生紅斑毒素的菌株與能產生紅斑毒素的噬菌體作用后可變為產毒株。②鏈球菌溶血素(streptolysin)有溶解紅細胞殺傷白細胞、血小板以及損傷心臟的作用。第九頁，共三十六頁。病因有O和S兩種鏈球菌溶血素。O鏈球菌溶血素有抗原性，感染后可產生相應的抗體，可保持數月之久，故可作為鏈球菌新近感染的標志之一。S鏈球菌溶血素無抗原性或抗原性不強，體內尚未查到其抗體。A鏈球菌群產生的細胞外蛋白有①透明質酸酶(hyaluronidase)，可溶解組織間質的透明質酸，使細菌易于在組織中擴散。②鏈激酶(streptokinase)又名溶纖維蛋白酶，能使血液中的纖維蛋白溶酶原(plasminogen)轉變為纖維蛋白溶酶(plasmin)，從而阻止血液凝固或可溶解已凝固的血塊。第十頁，共三十六頁。病因③鏈道酶，又稱脫氧核糖核核糖核酸核糖核酸酶(DNase)，能溶解具有高度黏性的DNA。此酶有A，B，C，D四種不同的血清型。有抗原性可產生抗體。④煙酰胺腺嘌腺嘌呤二核苷腺嘌呤二核苷酸核苷酶(NADase)，能分解相應的組織成分，從而破壞機體的某些防衛能力，例如白細胞可被殺滅。⑤血清混濁因子(opacityfactor，OF)，是一種α脂蛋白酶。可使馬血清變混濁。有抑制機體產生特異性及非特異性免疫反響的作用。第十一頁，共三十六頁。發病機制細菌落到呼吸道黏膜或其他組織上，繁殖很快。由于M蛋白有抵抗機體白細胞的吞噬作用，假設當時機體抵抗力低下，難以將細菌很快消滅，細菌在增生過程中，可產生溶血素，使宿主的血細胞分解、死亡。鏈激酶和透明質酸酶可破壞宿主的組織屏障而使感染擴散。鏈道酶(streptodornase)可降解宿主細胞的核酸，使之成為炎性灶中有利于細菌的營養成分。炎癥物質的堆積以及鏈球菌的增生，導致局部組織pH下降，更有利于細菌蛋白酶活性增強，進一步加重組織破壞。第十二頁，共三十六頁。發病機制加上機體的炎癥滲出反響，形成了局部組織的化膿變化。進而可引起菌血癥、敗血癥，出現腦膜炎、腹膜炎等疾病。鏈球菌致熱性外毒素(SPE)除可引起發熱、化膿、皮疹外，近年認為還具有超抗原(superantigen)作用，可非特異性地刺激T細胞增生，釋放TNF，IL-1，IL-6，IFN-γ等細胞因子，大大增強內毒素休克作用，同時減低機體的吞噬細胞及B細胞產生抗體的功能，導致臨床出現中毒性休克樣綜合征(toxicshock-likesyndrome，TSLS)，也可稱作鏈球菌中毒性休克綜合征(streptococcaltoxicshocksyndrome,STSS)。第十三頁，共三十六頁。發病機制有實驗證明致熱性外毒素A(SPEA)的毒性明顯大于SPEB和SPEC。在TSLS的發病中起著更為重要的作用。A鏈球菌群感染的2～4周局部患者可出現風濕病和腎小球腎炎。心臟可出現心肌炎、心包炎和心內膜炎，其后造成心瓣膜損害。其發病機制尚不清楚。多發性關節炎及腎小球腎炎的發生，可能與鏈球菌抗原抗體復合物有關。近來認為鏈球菌M蛋白和外毒素均為超抗原，超抗原可能為引起感染后自身免疫原因之一。第十四頁，共三十六頁。臨床表現A鏈球菌群可引起全身各處的化膿性疾病，最常見的有以下幾種(猩紅熱在另節介紹)。1.急性咽喉炎、急性扁桃體炎患者以兒童為多。多發生于冬春季節。患者可有發熱、咽痛、頭痛等病癥。檢查可見咽部及扁桃體充血、水腫以及膿性滲出物，可形成偽膜。恢復期局部患者可出現風濕病或腎炎。2.丹毒皮膚有微小損傷(如足癬)或發生退化時(老年)有利于丹毒的發生。細菌進入破損處后可經淋巴擴散。患者可有發熱、頭痛、全身不適等全身性病癥。第十五頁，共三十六頁。臨床表現數小時內局部皮膚出現紅斑，邊界清楚，且高出正常皮膚。嚴重者可出現含有膿性液體的大皰和組織壞死，附近淋巴結可腫大且有壓痛。3.皮膚及軟組織感染新生兒臍部感染；嬰幼兒可患膿皰病；手術傷口感染等。蜂窩織炎常可導致菌血癥。最嚴重的為壞死性筋膜炎(necrotizingfasciitis)，為皮下深部筋膜及脂肪進行性壞死性感染過程。感染多起始于創傷(不顯眼的外傷)或手術。局部出現紅、腫、熱、痛，很快向外擴展，24～48h病變處顏色由紅變紫，繼而變藍，形成含有黃色液體的水皰和大皰。第十六頁，共三十六頁。臨床表現在第4～5病日時紫色區開始壞死，7～10天時邊界清楚，壞死的皮膚脫落，顯露出皮下廣泛的壞死組織。患者發高熱、衰弱、反響遲鈍，極易引起菌血癥、敗血癥，實際上TSLS患者多伴有嚴重的軟組織感染。尚有患者可患肌炎，但多與壞死性筋膜炎并存，單發者少見。4.中毒性休克樣綜合征(TSLS)從20世紀80年代后期，本已少見的嚴重A群菌感染又明顯增多。患者多為20～50歲身體健康者。病原菌多為A組菌M1和M3型，還有M12和M28型，均能產生外毒素A和B。第十七頁，共三十六頁。臨床表現入侵門戶多為皮膚和軟組織，特別重要的是蜂窩織炎和壞死性筋膜炎(可占70%)。肺部感染亦為重要來源。患者發冷、高熱，伴有某部位劇烈疼痛，如肢體、胸部、心臟(可似心肌梗死)、關節、腹部(像腹膜炎樣)等處。均有低血壓乃至休克，嗜睡，意識模糊甚至精神錯亂，出現幻覺等；腎功能受損甚至急性腎衰竭；肝功能可異常，ALT及血膽紅素可增高；還可出現急性呼吸窘迫綜合征。不少患者血清蛋白減低、血鈣血鈉減少等。雖經現代化搶救及治療，病死率仍在30%以上。第十八頁，共三十六頁。臨床表現總之TSLS的臨床表現與葡萄球菌引起的TSS無何區別，均有：①發熱；②低血壓；③猩紅熱樣或紅斑樣皮疹，后期脫皮；④伴有3個以上重要器官的損害，如腎衰竭，成人呼吸窘迫綜合征、肝功受損以及腦功能異常等。5.其他感染A鏈球菌群可引起內眼炎、鼻竇炎、陰道炎、子宮內膜炎、肺炎等。機體免疫力缺乏者可開展成菌血癥，進而出現腦膜炎、心內膜炎、腹膜炎、關節炎、骨髓炎、產褥熱、血栓性靜脈炎等。第十九頁，共三十六頁。并發癥

1.化膿性并發癥感染直接侵襲鄰近組織器官或蔓延至管腔，此類并發癥多見于兒童，常見者有化膿性頜下或頸部淋巴結炎、化膿性中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、扁桃體周膿腫、咽后壁膿腫等。鏈球菌通過篩板蔓延致腦膜炎、腦膿腫和顱內靜脈竇栓塞者偶見。由A組鏈球菌所致肺炎、肺膿腫、縱隔炎、心包炎等目前均甚少見。2.遷徙性并發癥由細菌血源性播散可產生化膿性關節炎、心內膜炎、腦膜炎或腦膿腫、骨髓炎和肝膿腫等。第二十頁，共三十六頁。并發癥目前此類并發癥在有效抗菌藥物治療以來已罕見。3.非化膿性并發癥由鏈球菌所致的變態反響性疾病，包括風濕熱和急性腎小球腎炎。除某些“皮膚〞型菌株外，A組鏈球菌均可引起風濕熱，一般在急性扁桃體炎或咽峽炎后3周時起病，但亦有短至2～3天，長至1個月左右發病。風濕熱在扁桃體炎和猩紅熱病人中的發生率約為2.8%。丹毒后引起風濕熱的發生率不詳，膿皰瘡后不發生風濕熱，但可致腎小球腎炎。急性腎小球腎炎多在鏈球菌感染后第3周起病，A組鏈球菌的某些型別感染與腎炎發病有關，如呼吸系感染菌12型以及致膿皰瘡的49型均為引起腎炎的常見菌株，其他尚有1、4、25、55、57、60和61型等。第二十一頁，共三十六頁。并發癥在可引起腎小球腎炎的鏈球菌感染中，并發該病者可達10%～15%。第二十二頁，共三十六頁。實驗室檢查

1.周圍血象白細胞總數及中性粒細胞均增高，有化膿性并發癥者更高，感染嚴重者，如TSS病人細胞分類可呈左移，猩紅熱者出疹后嘈酸性粒細胞可增高至5%～10%。TSS病人血小板計數起病時可正常，繼而下降。

2.尿常規高熱病人可出現蛋白尿，并發腎炎時尿蛋白增加，并出現紅細胞和管型，無并發癥者尿液異常在熱退后消失。

3.細菌培養咽拭或傷口等處分泌物或滲出物有A組鏈球菌生長。恢復期血清可檢測抗鏈球菌溶血素O等抗體。第二十三頁，共三十六頁。實驗室檢查由侵襲性A組鏈球菌所致TSS，其血培養陽性率可高達60%。

4.其他TSS病人可出現肺功能減退，血氧飽和飽和度降低，肝功能、腎功能減退，低蛋白血癥等表現。第二十四頁，共三十六頁。其他輔助檢查TSS病人可出現肺功能減退。第二十五頁，共三十六頁。診斷主要依據細菌培養。除做溶血反響外，應以血清分類法確定其群別及型別。檢測患者血清中抗鏈球菌溶血素O抗體，效價在1∶400以上有診斷意義。第二十六頁，共三十六頁。鑒別診斷鏈球菌扁桃體炎尚需與以下疾病鑒別。1.咽白喉起病較緩，發熱較本病為低，咽部充血不著，覆蓋灰白色假膜，并可涉及軟腭、懸雍垂及咽壁等部位，假膜不易拭去，剝離時可留下出血面，咽拭培養及涂片檢查有助于診斷。2.傳染性單核細胞增多癥咽部體征可與鏈球菌感染相仿，但發熱持續時間長，抗菌藥物無反響，周圍血象中異常淋巴細胞顯著增多，嗜異性凝集試驗陽性。3.樊尚(奮森)咽峽炎口臭著，扁桃體及軟腭上有污灰色假膜、繼發性壞死。第二十七頁，共三十六頁。鑒別診斷并有壞死組織脫落后形成的淺潰瘍，周圍組織無明顯充血或水腫。病變多為一側性，全身病癥輕、熱度低、白細胞計數正常。滲出物涂片可找到樊尚螺旋體和梭形桿菌。4.藥疹可呈猩紅熱樣皮疹，有服藥史及一定潛伏期，無咽峽炎及“草莓舌〞改變，中毒病癥輕。5.麻疹起病初有明顯卡他病癥及口腔麻疹黏膜斑，起病后4天出疹，為斑丘疹，分布廣，皮疹之間皮膚正常。6.風疹淺紅色斑疹，耳后、枕淋巴結腫大，咽部病癥輕，無“草莓舌〞。第二十八頁，共三十六頁。鑒別診斷7.金葡菌感染由于該菌有紅疹毒素，亦可呈猩紅熱樣皮疹，鑒別主要依靠細菌培養。第二十九頁，共三十六頁。治療青霉素仍為首選藥物，但應考慮到可能有耐藥菌株，應加大劑量或改用他藥，如紅霉素，克林霉素，第一代、二代頭孢類抗生素等。最好參照當地藥敏結果選用。第三十頁，共三十六頁。預后除侵襲性A組鏈球菌感染外，在早期應用青霉素治療后，預后良好，風濕熱及腎小球腎炎的發病亦減少。侵襲性A組鏈球菌感染目前病死率高，如能盡早診斷及治療中應用抗毒素或細胞因子，其預后可能改觀。第三十一頁，共三十六頁。預防由于A組鏈球菌感染與風濕熱的密切關系，風濕性心臟病或風濕熱病人宜預防應用抗菌藥防止鏈球菌呼吸系感染的發生。青霉素為首選預防用藥，可應用芐星青霉霉霉素，成人每月肌內注射120萬U，小兒60萬～120萬U，療程數年以上，直至病情穩定為止。對青霉素過敏者可予紅霉素250mg，每天2次，長期服用。如病人不能堅持長療程者，可定期作咽拭培養，發現A組鏈球菌時那么按急性鏈球菌咽炎予青霉素或紅霉素治療一療程，劑量同前述。第三十二頁，共三十六頁。預防對猩紅熱病人應予以隔離治療以控制傳染源，隔離期6天，咽拭培養轉陰，無并發癥者即可出院，亦可家庭隔離。幼托機構或學校發生猩紅熱流行時，對急性咽炎和扁桃體炎者，均應按猩紅熱隔離治療，對易感人群中密切接觸者檢疫7～12天，也有主張給予青霉素預防用藥者。對帶菌者亦應予青霉素治療，直至培養轉陰，以控制傳染源，此對幼托機構的