醫療質量與安全管理KANGQIAOHOSPITLA醫療質量與安全管理KANGQIAOHOSPITLA透析科質控領導小組及工作職責透析科質控領導小組及工作職責組長：二、工作職責1、科主任是科室醫療質量安全第一責任人，負責全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每月質控。2、每月開展質量控制活動，每月召開質控會議一次。3、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、崗位職責。4、在醫務科的指導下，負責本科室醫療質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、醫療文件書寫質量，作好醫療安全管理工作。5、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單等對核心制度執行情況進行檢查，提出整改措施并落實。6紛投訴、安全隱患等問題，并提出整改措施進行整改。科室醫療質量質控小組活動記錄一.醫療質量控制重點（）存在問題大部分病歷缺少每半年一次胸片以及心超檢查次數不夠,病人下機后體重未記錄,臨時急診患者的透析記錄單缺少原因分析.視書寫臨床經驗缺乏,在觀察以及詢問病情時,往往不能從患者大同小異醫師責任心不強,容易忽略某些重要信息,醫護溝通不及時,造成記錄不全整改措施整改措施制定對策.加強法律,法規知識的培訓,從法律角度規范透析病歷的醫療質量與安全管理KANGQIAOHOSPITLA醫療質量與安全管理KANGQIAOHOSPITLA書寫和管理,建立血液凈化中心透析記錄書寫監控小組,進行不定期檢查以及交流經驗,通過培訓,以本科的專家做培訓師,學習和加強質量控制,在短期內提高血液透析病歷質量,病歷書寫和記錄書寫納入考核內容,一年出錯率最多的醫護人員不得評選優秀.法律問題進行分析討論,提高醫護人員的法律意識,在為病人提供優加強專業知識學習,及時分辨病情及時處理,提高臨床的搶救能力檢查(1)平時檢查和定期每月檢查.平時檢查由護士長,質控員負責,對透析病歷進行自查,一般每周檢查一次,發現問題及時糾正.而質控員要每個月詳細對每一份病歷進行逐項檢查,將檢查結果匯總,分析,在科室質量會議上總結,告知出錯率較高的醫護人員,根據結果找出可以預防的措施.(2)質控部每季度進行檢查,對存在問題進行效果評價通過連續性監測,血液透病歷書寫水平得到提高,同時修改完善了病歷規范化要求.科室醫療質量質控小組活動記錄醫療質量控制重點：科室急救備用藥品管理存在問題82.49%。原因分析藥物亂放管理知識缺乏藥品裸放責任心不強護士長未定期檢查藥品混放無專人管理存在不必要的藥品存儲藥品使用拿取放置隨意整改措施整改措施組織全體護士學習藥品管理制度及新的安全用藥檢查標準。制度中，并組織所有護士學習，保證人人知曉。清點、提前更換、使用有序。1先到期先使用的原則，保證藥品使用有序。血透室內所有藥品，僅供患者使用，其他人員不得私自取用。特殊藥品如：放射性、精神藥品及毒麻藥品應特殊保存；貴重藥品應制定基數，指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。指定專人管理病區藥品，每周檢查；特殊藥品、貴重藥品應每日清點并記錄；如發現藥品有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。護士長定期檢查病區藥品有記錄。搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，標簽和效期清楚，建立交接制度，每日檢查，防止積壓，確保應急使用。科室醫療質量質控小組活動記錄醫療質量控制重點：存在問題：護理質量護理質量無法滿足透析患者不斷增長的護理質量需求。科室質控小組有名無實，質控員沒有完全履行職責，發現不了問題，即便發現了問題，督促整改力度不夠整改措施找出血透室護理工作中存在的問題，分析產生問題的原因。健康宣教組。每個質控小組設質控組長12制定評價標準，綜合扣分細則《血液凈化標準操作規程》、《消毒技術規范》和《醫院感1容及運作過程，提高全體成員的質控意識，學會自查、自糾。脈置管的護理、各項應急預案的演練。認真檢查每項內容。科室醫療質量質控小組活動記錄醫療質量控制重點：血液透析病歷存在問題1、首頁缺失2、大部分病歷缺少每半年一次的胸片及超聲心動圖檢查3、透析記錄單項目填寫不全，簽名缺失。4、病情變化描述不詳，5、患者透后體重未記錄原因分析1而忽視書寫；2、臨床經驗缺乏，在觀察以及詢問病情時，往往不能從患者大同小異的主訴中注意從病情發展趨勢中及時發現病情變化，及時處理。3、個別醫師責任心不強，忽略重要信息；4、醫患溝通不及時，記錄不全5、缺少病歷規范化標準以及考核評分標準6、質控力度不夠整改措施1.利用科室質管培訓及科室學習培訓的時間進行病歷書寫規范、及相關法律法規的培訓。2、階段測驗中對培訓效果進行評價科室質量管理小組擬定管理細則科主任及護士長進行審核，定案質管小組每月進行病歷質量檢查。效果評價1、通過這一階段的學習與培訓，血透室醫師及護士對病歷書寫規范的相關規定、法律法規知曉率達到100%，提高了對日常病歷書寫的重視程度。2、透析記錄單、病程記錄以及相應項目的完成情況較前明顯改進。少添、漏添，字跡潦草現象基本杜絕。3、化驗檢查的完成百分比較前亦有提高。科室醫療質量質控小組活動記錄醫療質量控制重點：提高內漏使用時間存在問題血透患者生存時間延長，糖尿病、高血壓、肥胖病增加，血管通路建立越來越困難，由于穿刺位置、距離、角度選擇不當、健康教育不到位等諸多因數，內漏血腫、感染、血栓等并發癥發生率升高。原因分析沒有加強對常規內漏（漏迂曲拉直、肥胖患者血管淺表化）的培訓透析過程中內漏護理觀察和監測不到位非常規內漏沒有正確的壓迫止血整改措施術操作的落實記等，以指導護士全面觀察內漏情況，科學、有計劃的穿刺內漏，提高穿刺成功率APTT），白等檢驗結果，隨時調整肝素用量3科室醫療質量質控小組活動記錄醫療質量控制重點：動靜脈內漏血腫存在問題新內漏血管評估不準確，護理人員穿刺操作不正確透析后沒有正確按壓穿刺點原因分析育不到位，導致患者提前時間松解綁帶，引起動靜脈血腫發生改進措施主抖動。改進措施1.5-6cm5-6cm2-4壓力減輕后，方可過渡到傳統的兩針穿刺方法2.瘺血腫過關效果評價脈內瘺血腫發生效果評價者生存質量。科室醫療質量質控小組活動記錄1、對手衛生的態度:大部分科室管理者對手衛生不重視,以為工作繁忙,病人需要優先,頻繁的手衛生沒有必要,手衛生用品投入上增加科室支出造成浪費,認為手衛生用品配備、執行就是為了應付上級部門的檢查。2、對手衛生的知識:部分科室管理者及醫護人員對手衛生重要性握手衛生知識及時機,對手衛生依從性影響較大。3、手衛生設施:洗手設施不完善,部分科室洗手液、速干手消毒劑未及時補充。4、手衛生執行中存在問題:多數醫護人員未養成良好的手衛生習慣,接觸體液后和無菌操作前手衛生依從性明顯高于接觸患者前、后和接觸患者周圍環境后,發現有感控人員在場執行較好,洗手方法正確,但干手方法錯誤。衛生手消毒時使用消毒劑不足。手衛生改進措施此次手衛生依從性調查反映出我院多數科室的手衛生依從性較低,分析原因后,采取相應措施,以逐步提高手衛生依從性:1不同形式的教育培訓方式進行培訓,促使廣大工作人員熟練掌握手衛1、對手衛生的態度:大部分科室管理者對手衛生不重視,以為工作繁忙,病人需要優先,頻繁的手衛生沒有必要,手衛生用品投入上增加科室支出造成浪費,認為手衛生用品配備、執行就是為了應付上級部門的檢查。2、對手衛生的知識:部分科室管理者及醫護人員對手衛生重要性握手衛生知識及時機,對手衛生依從性影響較大。3、手衛生設施:洗手設施不完善,部分科室洗手液、速干手消毒劑未及時補充。4、手衛生執行中存在問題:多數醫護人員未養成良好的手衛生習慣,接觸體液后和無菌操作前手衛生依從性明顯高于接觸患者前、后和接觸患者周圍環境后,發現有感控人員在場執行較好,洗手方法正確,但干手方法錯誤。衛生手消毒時使用消毒劑不足。手衛生改進措施此次手衛生依從性調查反映出我院多數科室的手衛生依從性較低,分析原因后,采取相應措施,以逐步提高手衛生依從性:1不同形式的教育培訓方式進行培訓,促使廣大工作人員熟練掌握手衛生知識和方法,并根據實際情況采取最科學合理的手衛生方法。2、加強對手衛生的監督和反饋。院感科仍采用直接觀察法和手衛生加強手衛生管理,在每月醫院感染管理質量自查中,將手衛生作為重點項目進行檢查,并對存在問題進行原因分析和幫助整改,以進一步